Введение
Всеобщие последствия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) огромны: потери исчисляются миллионами жизней и сотнями миллионов переболевших [1]. Несмотря на высокий уровень смертности среди госпитализированных больных, большинство пациентов выздоравливают после тяжелого течения заболевания, однако данных об отдаленных последствиях COVID-19 недостаточно. Для тяжелой формы COVID-19 характерно полиорганное поражение с преимущественным повреждением легочной ткани; этим обусловлены длительно сохраняющиеся респираторные симптомы. В настоящее время опубликованы многочисленные исследования постковидных последствий с разным размером выборки, тяжестью заболевания и периодом наблюдения в пределах 3—6 мес [2—5]. Авторы годичных исследований последствий COVID-19 в основном уделяют внимание сохраняющимся симптомам через 12 мес после острой фазы [6—8] и лишь единичные публикации посвящены оценке клинико-функциональных параметров по результатам комплексного инструментального обследования. По данным проведенных исследований известно, что у значительной части пациентов, перенесших тяжелую форму заболевания, длительно сохраняются симптомы усталости и одышки при физической нагрузке, остаточные рентгенологические изменения в легких и снижение параметров легочной функции [9, 10].
Цель настоящего исследования — изучение отдаленных клинико-функциональных изменений организма у пациентов, перенесших тяжелое COVID-19-ассоциированное поражение легких, с оценкой физической выносливости и качества жизни.
Материал и методы
В проспективное продольное обсервационное исследование были включены 65 пациентов, перенесших тяжелую и крайне тяжелую форму течения COVID-19 в период с апреля 2020 г. по октябрь 2021 г., через 3 мес заболевания.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: объем поражения легких более 50% в остром периоде COVID-19; наличие гипоксемии в острую фазу заболевания со значением насыщения крови кислородом (SpO2), определенным методом пульсоксиметрии, ≤93% в покое; возраст от 30 до 80 лет; наличие подписанного добровольного информационного согласия на участие в исследовании. Диагноз COVID-19 был подтвержден выявлением РНК вируса SARS-CoV-2 с помощью полимеразной цепной реакции в назофарингеальном мазке и по характерной клинико-рентгенологической картине в соответствии с временными методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 6 от 28.04.20). Наблюдение за пациентами проводили в течение года. Все участники исследования дали согласие на обследование по протоколу, одобренному Локальным этическим комитетом Сеченовского Университета (№20-21 от 18.11.21).
Критериями невключения больных в исследование являлись: предшествующие интерстициальные заболевания легких; тяжелые формы хронической обструктивной болезни легких; декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность; тяжелая почечная и печеночная недостаточность; злокачественные новообразования и ВИЧ-инфекция.
Исходные характеристики пациентов перечислены в табл. 1. Медиана возраста составляла 62 года. Среди пациентов были 40 (61,5%) мужчин и 25 (38,5%) женщин. Два или более сопутствующих заболевания имели 28 (43%) пациентов. Медиана индекса коморбидности по Чарлсону составляла 5 баллов. В острую фазу заболевания все пациенты получали респираторную поддержку в виде кислородотерапии, 32 (49,2%) пациентам проводили неинвазивную вентиляцию легких и 6 (9,2%) — инвазивную вентиляцию легких. Системные глюкокортикостероиды (СГК) в виде раствора дексаметазона 20 мг/сут в течение 3 сут с последующим снижением дозы препарата до 8—12 мг получали 11 (17%) пациентов, генно-инженерную иммунобиологическую терапию (ГИБТ) — 6 (9,2%) больных, у 26 (40%) пациентов использовано сочетание ГИБТ и СГК, у 9 (13,8%) — тройная комбинация иммуносупрессивной терапии (ГИБТ, глюкокортикоиды и цитостатики). Гидроксихлорохин и азитромицин в стандартных дозах согласно вышеупомянутым временным методическими рекомендациями Минздрава России были назначены 13 (20%) пациентам. Всем пациентам проводили антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами в лечебных дозах.
Таблица 1. Характеристика пациентов, n=65
| Показатель | Me [Q1; Q3], N (%; 95% ДИ) |
| Возраст, лет | 62 [54; 66] |
| Мужчин | 40 (61,5; 49—73) |
| Курильщики | 12 (18,5; 9,9—30,0) |
| Экс-курильщики | 14 (21,5; 12,3—33,5) |
| Не курил(а) никогда | 39 (60; 41,0—72,0) |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 29 [26; 33] |
| Сопутствующие заболевания: | |
| гипертоническая болезнь | 40 (61,5; 48,6—73,3) |
| ишемическая болезнь сердца | 12 (18,5; 9,9—30,0) |
| сахарный диабет | 16 (24,6; 14,8—36,9) |
| бронхиальная астма | 12 (18,5; 9,9—30,0) |
| хроническая болезнь почек | 3 (4,6; 1,0—12,9) |
| Показатели в острую фазу COVID-19: | |
| положительный ПЦР-тест на SARS-CoV-2 | 54 (83,1; 71,7—91,2) |
| компьютерная томография легких,% поражения | 75 [70; 85] |
| оксигенотерапия, % | 65 (100) |
| инвазивная вентиляция легких | 6 (9,2; 3,5—19) |
| неинвазивная вентиляция легких | 32 (49,2; 36,6—61,9) |
| длительность пребывания в стационаре, сут | 32 [26; 43] |
| длительность пребывания в ОРИТ, сут | 9 [5; 14] |
| Терапия в острую фазу: | |
| глюкокортикостероиды (ГКС) | 11 (17; 8,8—28,3) |
| генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ) | 6 (9,2; 3,5—19,0) |
| цитостатики + ГИБТ + ГКС | 9 (13,8; 6,5—24,7) |
| гидроксихлорохин + азитромицин | 13 (20; 11,1—31,8) |
| ГИБТ + ГКС | 26 (40; 8,8—28,3) |
Примечание. Для количественных показателей представлены медиана (Me) и интерквартильный размах [Q1; Q3]; количественные данные представлены в абсолютных значениях, N и процентных долях с указанием 95% доверительного интервала (%; 95% ДИ).
Всем пациентам была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) на этапе включения, через 6 и 12 мес после острой фазы. КТ-исследование было проведено на 640-срезовом компьютерном томографе Aquilion One Genesis (Canon, Япония). Исследование выполняли на высоте максимального вдоха, в спиральном режиме с толщиной среза 1 мм. Постпроцессинговую обработку и анализ изображений проводили двумя независимыми рентгенологами. На всех этапах КТ-диагностики у пациентов оценивали следующие параметры: наличие участков изменений по типу «матового стекла» (их интенсивность и распространенность), наличие ретикулярных изменений, участков консолидации, наличие дилатации бронхов, полостей.
Всем пациентам проводили комплексное функциональное исследование системы дыхания (спирометрия, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких) на оборудовании Master Screen Body/Diff (Viasys Healthcare/Erich Jager, Германия). Исследования осуществляли с учетом международных (ERS/ATS) стандартов и рекомендаций Российского респираторного общества [11—15]. Диффузионную способность легких оценивали по монооксиду углерода (CO) методом однократного вдоха с задержкой дыхания с помощью анализатора быстрого реагирования. Полученные при исследовании данные представлены в виде процентов от должного. Расчет осуществляли по формулам Глобальной легочной инициативы (Global Lung Function Initiative, GLI 2012, 2017, 2020) с учетом пола, возраста и роста пациента [16].
Для количественной оценки одышки во время повседневной активности использовали шкалу mMRC (Modified Medical Research Council) [17] и шкалу Borg перед началом и в конце 6-минутного шагового теста (6-МШТ) [18]. 6-МШТ выполняли в соответствии со стандартным протоколом [19].
Оценку показателей качества жизни пациентов проводили с помощью опросника EuroQol — EQ-5D-5L (version 1.0, 2011, в сочетании с визуальной аналоговой шкалой (ВАШ)). Опросник качества жизни (EQ-5D) был включен во временные методические рекомендации Минздрава России по медицинской реабилитации при COVID-19 как наиболее простой [20].
Опросник состоит из двух частей. Первая часть включает 5 параметров, которые позволяют описать: 1) проблемы, связанные с возможностью перемещения в пространстве, 2) проблемы по уходу за собой, 3) проблемы по выполнению привычной повседневной деятельности (работа по дому, учеба, участие в делах семьи), а также позволяют 4) определить наличие боли или дискомфорта, 5) тревоги и/или депрессии. Каждый раздел оценивается по 5 уровням в зависимости от степени выраженности проблемы: 1 — нет нарушений, 2 —небольшие нарушения, 3 — умеренные нарушения, 4 — большие нарушения, 5 — выраженные нарушения. Вторая часть опросника представляет собой ВАШ — «термометр здоровья». Это 20-сантиметровая вертикальная градуированная линейка, на которой «0» означает наиболее плохое, а «100» — наиболее хорошее состояние здоровья [21].
Статистическую обработку данных производили с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 22.0. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. При сравнении трех зависимых совокупностей, распределение которых отличалось от нормального, применяли непараметрический критерий Фридмана с апостериорными сравнениями с помощью критерия Коновера—Имана с поправкой Холма. Сравнение бинарных показателей, характеризующих более двух связанных совокупностей, выполняли с помощью Q-критерия Кохрена. Апостериорный анализ проводился с помощью теста Мак-Немара с поправкой Холма. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Динамика рентгенологических данных
У всех пациентов в острую фазу заболевания были зафиксированы характерные для COVID-19 рентгенологические признаки. Медиана объема поражения легочной ткани в острую фазу составляла 75%. На момент включения в исследование (через 3 мес после острой фазы) была отмечена положительная динамика рентгенологических изменений в виде уменьшения распространенности зон поражения и повышения прозрачности легочной ткани по сравнению с исходным уровнем. Наиболее распространенными отклонениями были мультифокальные помутнения по типу «матового стекла» и ретикулярные изменения, которые наблюдались у 100% пациентов. Через 6 мес после острой фазы компьютерная картина легких оказалась нормальной у 10,8%; а через 12 мес этот показатель увеличился до 36,9%. Наиболее значимыми патологическими сохраняющимися признаками спустя 12 мес наблюдения были «матовое стекло» и ретикулярные изменения, которые встречались у 63,1% пациентов. Остаточные фиброзоподобные изменения в основном были представлены умеренными ретикулярными изменениями (63,1%), фиброзными тяжами (60%) и тракционными бронхоэктазами (33,8%). Все вышеописанные различия были статистически значимыми (табл. 2). Ни у одного из пациентов не было зафиксировано прогрессирование фиброзных изменений.
Таблица 2. Динамика клинико-функциональных параметров у пациентов, перенесших тяжелую форму COVID-19, n=65
| Параметр | Период наблюдения, мес | p | ||
| 3 | 6 | 12 | ||
| ФЖЕЛ, % от должного | 93 [69; 104] | 97 [79; 105]* | 99 [84; 111]** ## | <0,001 |
| ОФВ1, % от должного | 91 [74; 105]## | 98 [80; 109] | 100 [87; 113]** ## | <0,001 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ, % от должного | 88 [83; 96] | 86 [80; 96] | 84 [78; 89] | 0,2 |
| ОЕЛ, % от должного | 79 [64; 90]## | 88 [71; 96] | 89 [80; 97]** # | <0,001 |
| ООЛ, % от должного | 74 [63; 85] | 84 [68; 94]** | 87 [74; 96]** # | <0,001 |
| Dlco, % от должного | 63 [48; 77]## | 71 [61; 78] | 76 [68; 85]** ## | <0,001 |
| Зоны «матового стекла», (%): | <0,001 | |||
| наличие | 65 (100) | 61 (93,8)* | 41 (63,1)** ## | — |
| отсутствие | 0 | 4 (6,2) | 24 (36,9) | — |
| Ретикулярные изменения, (%): | <0,001 | |||
| наличие | 65 (100) | 58 (89,2)* | 41 (63,1)** ## | — |
| отсутствие | 0 | 7 (10,8) | 24 (36,9) | — |
| Консолидаты, (%): | <0,001 | |||
| наличие | 17 (26,2) | 7(10,8)* | 4(6,2)** # | — |
| отсутствие | 48 (73,8) | 58(89,2) | 61 (93,8) | — |
| Линейный фиброз, (%): | <0,001 | |||
| наличие | 63 (96,9) | 55 (84,6)* | 39 (60)** ## | — |
| отсутствиет | 2 (3,1) | 10 (54,1) | 26 (40) | — |
| Тракционные бронхоэктазы, (%): | <0,001 | |||
| наличие | 44 (67,7) | 33 (50,8)* | 22 (33,8)** # | — |
| отсутствие | 21 (32,3) | 32 (49,2) | 43 (66,2) | — |
| Полости | 6 (9,2) | 4 (6,2) | 0 | 0,009 |
| Одышка по шкале mMRC, баллов | 2 [1; 3] | 1 [1; 2]** | 1 [0; 1]** # | <0,001 |
| Одышка по шкале Борга на высоте нагрузки, баллов | 4 [3; 4] | 2 [1; 3]** | 2 [1; 3]** # | <0,001 |
| SpO2 в покое, % | 97 [96; 98] | 98 [97; 99] | 98 [97; 99]* | 0,036 |
| SpO2 на высоте нагрузки, % | 94 [90; 96] | 95 [94; 97]* | 96 [95; 97]** | <0,001 |
| Дистанция 6-МШТ, м | 415 [319; 462] | 460 [373; 504]** | 475[435; 530]** ## | <0,001 |
Примечание. ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ОЕЛ — общая емкость легких; ООЛ — остаточный объем легких; DLco — диффузионная способность легких по монооксиду углерода; 6-МШТ — 6-минутный шаговый тест. Для количественных показателей представлены медиана (Me) и интерквартильный размах [Q1; Q3]; категориальные данные описаны с указанием абсолютных значений и процентных долей (%). * — p<0,05, ** — p<0,001 — по сравнению с периодом 3 мес; # — p<0,05, ## — p<0,001 — по сравнению с периодом 6 мес.
Динамика изменений показателей легочной функции
Динамика изменений функциональных параметров через 6 и 12 мес представлена в табл. 2. Рестриктивные нарушения (снижение общей емкости легких (ОЕЛ) менее 80%) через 3 мес встречались в 46% случаев, спустя 6 мес — в 35,4%, а через 12 мес сохранялись у 20% пациентов. Динамика ОЕЛ представлена на рис. 1, а, все различия были статистически значимыми (p<0,001). Обструктивные нарушения (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%) как на этапе включения, так и на протяжении всего периода исследования были выявлены у 4,6% пациентов. Необходимо отметить, что медиана показателей легочной вентиляции через 6 мес достигла нормальных значений и в дальнейшем происходило ее последовательное повышение с достижением статистически значимых различий через 12 мес. Исключением являлся показатель диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLco), медиана которого на всех этапах оставалась ниже нормы, однако отмечался его устойчивый и статистически значимый рост к 12-му месяцу наблюдения (p<0,001) (см. рис. 1, б). Если через 3 мес после острой фазы заболевания у 50 (77%) пациентов уровень DLco был менее 80% от должного, то к 6-му месяцу снижение DLco встречалось у 45 (69,2%) пациентов, а через 12 мес этот показатель сохранялся сниженным у 33 (51%) участников исследования.
Рис. 1. Динамика показателей легочной функции в течение 12 мес у пациентов, перенесших тяжелую форму COVID-19, n=65.
а — динамика медианы общей емкости легких; б — динамика медианы DLco.
Динамика параметров физической выносливости, одышки
После выписки из инфекционного стационара у всех пациентов в той или иной степени сохранялись жалобы на одышку в повседневной жизни. Через 3 мес 70% пациентов отмечали легкую и среднетяжелую ее степень (1—2 балла по mMRC) и у 18% сохранялась тяжелая одышка (3 балла по mMRC). Уже к 12-му месяцу наблюдения она полностью исчезла у 43% пациентов, однако у 45% пациентов сохранялась в легкой форме и у 12% — в среднетяжелой. Переносимость физических нагрузок градуально повышалась: если исходная медиана дистанции 6-МШТ через 3 мес после выписки из стационара составляла 415 м, то через 12 мес она статистически значимо выросла до 475 м (p<0,001) (см. табл. 2).
При выписке из инфекционного отделения 13 (20%) пациентов нуждались в длительной кислородотерапии в домашних условиях, однако на момент включения в исследование необходимость в кислородотерапии сохранялась только у одного пациента. Снижение SpO2 ≤93% в покое и на высоте нагрузочного теста через 3 мес после выписки из стационара было зарегистрировано у 2 (3%) и у 19 (29,2%) пациентов соответственно. Спустя 6 мес десатурация во время нагрузочного теста отмечалась только у 6 (9,2%) пациентов, а через 12 мес не обнаруживалась ни в одном случае (p<0,001) (см. табл. 2).
Оценка качества жизни и профессиональная адаптация
Оценку качества жизни проводили по опроснику EuroQol-5D. На рис. 2 представлены гистограммы, демонстрирующие динамику изменений 5 параметров. Важно отметить, что нарушения как физической, так и эмоциональной сферы значительно ухудшили качество жизни у выживших после COVID-19. Спустя 3 мес 61 (94%) и 57 (88%) пациентов сообщали о снижении подвижности и способности выполнять повседневные действия соответственно; через 12 мес у 30 (46%) пациентов еще сохранялось небольшое снижение подвижности и у 39 (60%) — небольшие или умеренные затруднения в повседневной деятельности (p<0,001). Доля симптомов тревоги и депрессии была наиболее высокой через 3 мес и была выявлена в 68% случаев, из них в 53,8% случаев степень выраженности этих симптомов была умеренной и тяжелой. В дальнейшем наблюдалась тенденция к их угасанию и через 12 мес у 71% пациентов эти симптомы отсутствовали. У каждого третьего пациента сохранялись «боль/дискомфорт» через 12 мес после перенесенной острой фазы COVID-19. У 20 (30,7%) пациентов отмечалось снижение способности к самообслуживанию через 3 мес после выписки из стационара, но уже к 6-му месяцу 90,7% пациентов не имели никаких трудностей в уходе за собой. Средняя оценка по ВАШ через 3 мес составила 65 баллов, через 6 мес — 75 баллов и через 12 мес — 80 баллов. Основными симптомами, снижающими качество жизни, были сохраняющаяся одышка и повышенная утомляемость (см. рис. 2).
Рис. 2 Динамика доменов качества жизни в течение 12 мес у пациентов, перенесших тяжелую форму COVID-19, n=65.
В исследуемой группе профессионально активных пациентов до госпитализации находились 40 (61,5%) человек, на момент начала исследования 36 (90%) человек возобновили свою профессиональную деятельность, а через 3 мес работоспособность восстановили 100% пациентов.
Обсуждение
Настоящее исследование демонстрирует временную эволюцию изменений в легких по данным МСКТ и показывает, что стойкие изменения в виде зон «матового стекла» и ретикулярных изменений сохраняются через 12 мес после выписки у 63,1% пациентов после тяжелой формы COVID-19, линейный фиброз — у 60%, тракционные бронхоэктазы — у 33,8%. Изменения в легких имели положительную динамику в период между 6-м и 12-м месяцами наблюдения. Несмотря на то что фиброзоподобные изменения были выявлены у более чем 1/2 пациентов, данных, свидетельствующих о прогрессирующем фиброзе, в рамках исследования получено не было. Результаты МСКТ легких характеризовались гетерогенностью рентгенологических изменений через 12 мес наблюдения. По данным отечественного исследования В.П. Золотницкой и соавт. [22], в котором был проведен анализ результатов МСКТ легких 68 пациентов в течение года и дольше после острой фазы, в группе, включающей 38 пациентов с исходным объемом поражения КТ-III—IV через год при МСКТ у 65% визуализировалось уплотнение междолькового интерстиция, у 54% — зоны пневмосклероза разной протяженностью, у 26% — бронхоэктазы, однако доля пациентов с сохраняющимися зонами консолидации была существенно выше (34%) по сравнению с результатами настоящего исследования (6,2%). Вероятнее всего, эта разница обусловлена использованием разных методов анализа: в исследовании В.П. Золотницкой применяли программы искусственного интеллекта, тогда как в настоящем исследовании оценку данных проводили два независимыми эксперта-рентгенолога. Данные настоящего исследования согласуются с результатами китайского исследования L. Huang и соавт. [9], в котором в группе пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 спустя год при МСКТ легких патологические изменения сохранялись у 87% пациентов. Наиболее значимым рентгенологическим признаком было «матовое стекло» у 76% пациентов, консолидаты наблюдались у 3% пациентов через год после заболевания.
Медиана показателей легочной вентиляции через 6 и 12 мес наблюдения достигла нормальных значений. Рестриктивные нарушения (снижение ОЕЛ <80%) через 12 мес сохранялись у 20% пациентов. Медиана DLсо была ниже нормы на всех этапах наблюдения, через 12 мес было зафиксировано снижение этого показателя у каждого 2-го пациента. Близкие значения были получены в исследовании L. Huang и соавт. [9], в котором спустя год рестриктивные вентиляционные нарушения (ОЕЛ <80%) встречались у 29% пациентов, снижение DLсо <80% — у 54% пациентов. В многоцентровом проспективном обсервационном когортном исследовании COVID-FIBROTIC, включающем 488 пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, через 12 мес нарушение диффузионной способности легких было обнаружено в 39,8% случаев [23].
Интересным представляется диссонанс между степенью сохраняющихся рентгенологических изменений и нарушением газообменной функции легких, с одной стороны, и параметрами оценки качества жизни — с другой. Значительная часть пациентов через 12 мес сообщала о сохраняющихся симптомах утомляемости (40%) и одышки (57%), при этом возрастающая оценка качества жизни свидетельствует об отсутствии значимых ограничений повседневной жизни.
По данным многоцентрового Бельгийского исследования, в котором оценивали клинико-функциональные данные через 3 и 12 мес после острой фазы COVID-19 у 226 пациентов, перенесших тяжелую и среднетяжелую форму заболевания, было отмечено, что у 1/3 обследованных сохранялись усталость и одышка спустя 12 мес после госпитализации. Снижение дистанции 6-МШТ и силы четырехглавой мышцы наблюдалось у 20 и 60% через 3 мес по сравнению с 7 и 30% через 12 мес [24].
В Швейцарском исследовании у когорты, включающей 43 пациента, госпитализированных с COVID-19-пневмонией от легкой до критической степени тяжести, снижение физической выносливости через 12 мес после начала заболевания отмечалось в 23,5% случаев, ограничение функциональных возможностей — в 43% случаев [25]. У 29% пациентов сохранялись ограничения в повседневной жизни, что невозможно объяснить только легочным функциональным дефицитом. Низкая переносимость физических нагрузок носила многофакторный генез и обусловлена как сохраняющимся снижением легочных параметров, так и развитием миопатии вследствие вирусного, стероидного воздействия, а также длительной гиподинамии.
В упоминавшемся раннее годичном исследовании L. Huang и соавт. [9] сообщалось о сохраняющихся стойких симптомах у пациентов после госпитализации по поводу COVID-19 в Китае. Интересно, что средняя оценка по EQ5D-5L ВАШ, а также параметры, отражающие боль и тревогу/депрессию через 12 мес, в настоящем исследовании оказались очень близкими по значению к аналогичным показателями пациентов из Китая — 80 и 80,9%; 35 и 34%; 29 и 29% соответственно. Однако по параметрам «повседневная деятельность» и «подвижность» обнаружилась существенная разница: 60% в данном исследовании против 3% в китайском исследовании и 46% против 9% соответственно. По всей вероятности, эти различия могут быть объяснены более высоким средним возрастом и уровнем коморбидности у пациентов в нашем исследовании. Столь длительно сохраняющиеся психопатологические последствия объясняются не только пережитым психическим стрессом в период пребывания в стационаре и в результате длительного восстановления после выписки, но и прямым вирусным воздействием на центральную нервную систему (ЦНС). Высказано мнение, что высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств среди выживших после COVID-19 в своей основе имеет нейровоспалительные механизмы и обусловлен как прямым воздействием цитокинов на фоне «цитокинового шторма» на ЦНС, так и нейротропностью SARS-CoV-2 [26]. Патологоанатомические исследования, исследования на животной модели и in vitro показали, что коронавирусы потенциально нейротропны и могут вызывать повреждения нейронов [27, 28].
Длительные наблюдения за выжившими после ближневосточного респираторного синдрома (БВРС; англ. Middle East respiratory syndrome, MERS) и тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС; англ. Severe acute respiratory syndrome, SARS) показали, что симптомы усталости, миалгии и психических нарушений сохраняются до 4 лет. В Южно-Корейском исследовании S. Lee и соавт. [29] была проведена оценка симптомов депрессии, хронической усталости и посттравматического стрессового расстройства через 12 и 18 мес после вспышки БВРС в 2015 г. у 52 пациентов. Уровень распространенности синдрома хронической усталости, депрессии и посттравматического стрессового расстройства составил 32,7; 17,3 и 26,9% соответственно через 18 мес после вспышки БВРС. Было выявлено, что сохраняющаяся хроническая усталость через 12 мес после БВРС оказывала прямое влияние на затянувшуюся депрессию через 18 мес. Также замечено, что тяжесть хронической усталости и посттравматического стрессового расстройства значительно уменьшилась через 18 мес, но тяжесть депрессии не изменилась на протяжении всего периода исследования.
Принимая во внимание данные многочисленных исследований последствий COVID-19 и учитывая данные предыдущих вспышек ТОРС и БВРС, возникает необходимость в разработке и широком применении реабилитационных программ, направленных на повышение физической выносливости и параметров психоэмоциональной сферы.
Заключение
По результатам проведенного исследования можно утверждать, что пациенты, перенесшие тяжелую форму COVID-19 в острую фазу заболевания, имеют стойкие нарушения диффузионной способности легких и распространенные рентгенологические изменения, сохраняющиеся на протяжении года. Именно эти пациенты нуждаются в долгосрочном наблюдении после перенесенного COVID-19. В большинстве случаев происходит рост функциональных вентиляционных показателей, что является обнадеживающим фактом. Основываясь на всесторонней оценке клинических, функциональных и рентгенологических данных, можно сделать выводы, что значительная часть пациентов (94%) испытывает физические ограничения и тревожно-депрессивные расстройства (68%) через 3 мес после перенесенного COVID-19, которые определяют снижение качества жизни. Со временем происходит постепенный регресс этих изменений, однако через 12 мес у ½ пациентов сохраняются небольшое ограничение физической активности и затруднения в повседневной деятельности. Полученные результаты подчеркивают необходимость проведения дальнейших исследований для стандартизации системы клинической оценки и прогнозирования тяжести течения постковидных осложнений.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, окончательное редактирование текста — С.Н. Авдеев; набор клинического материала, анализ результатов, статистическая обработка данных, написание текста — Г.Б. Абдуллаева; анализ и интерпретация результатов исследования — Е.В. Фоминых, Г.С. Гордина; редактирование — М.В. Кожевникова; утверждение текста — В.В. Роюк
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.