В наше время дентальная имплантация и связанные с ней операции по наращиванию костной ткани, в том числе синуслифтинг, стали рутинными повсеместно используемыми процедурами. Методики и техники этих хирургических стоматологических вмешательств тщательно отработаны, огромный накопленный клинический опыт доказал их эффективность, но в медицине нет абсолютных методов, нет методов без осложнений, и синуслифтинг не является исключением.

Надо признать, что осложнения синуслифтинга обсуждаются мало, особенно на фоне бессчетного множества широко растиражированных позитивных публикаций. В частности, мало аналитических работ по ринологическим осложнениям, хотя известно, что синуслифтинг вызывает реактивные изменения в верхнечелюстной пазухе, исход которых зависит от ее функционального состояния [1]. Также известно, что такое лечение может сопровождаться разрывами слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, внедрением в нее, полость носа и т. д. пластического материала и имплантатов [2—4].

Недостаточное обсуждение этих осложнений объясняется не тем, что они редкие или малозначительные, а во многом потому что пациенты обращаются или направляются за помощью к разным специалистам — челюстно-лицевым хирургам, оториноларингологам, стоматологам-хирургам, в связи с чем провести анализ частоты данных осложнений, их причин и последствий довольно сложно.

Цель исследования — провести анализ частоты, причин и видов ринологических осложнений синуслифтинга.

В исследование были включены 53 истории болезни пациентов, проходивших имплантологическое лечение по поводу отсутствия больших и малых коренных зубов верхней челюсти с использованием методов синуслифтинга, срок наблюдения составил от 1 года до 3 лет. Среди пациентов были 23 мужчины и 30 женщин в возрасте от 27 до 73 лет. У 9 пациентов синуслифтинг выполнялся с двух сторон, таким образом, количество проведенных операций составило 62.

До- и послеоперационная диагностика включала стандартные клинические методы, конусно-лучевую компьютерную томографию средней и верхней трети головы и при необходимости эндоскопию носовой полости.

Имплантологическое лечение с использованием синуслифтинга проводилось по 3 стандартным протоколам в зависимости от исходного объема костной ткани: закрытый синуслифтинг, открытый синуслифтинг с одномоментной имплантацией и открытый синуслифтинг с отсроченной имплантацией. При отсроченной имплантации промежуток между операциями составлял 4 мес. Такой же период отводился на интеграцию имплантатов, т. е. через 4 мес после установки они включались в нагрузку.

Важной характеристикой, различающей пациентов, являлось состояние верхнечелюстной пазухи перед началом имплантологического лечения. По этой характеристике пациенты были распределены на 3 группы: в 1-ю группу вошли ринологически здоровые лица, во 2-ю — пациенты с хроническими пристеночно-гиперпластическими верхнечелюстными синуситами (хронические синуситы), в 3-ю — больные, ранее прошедшие хирургическое лечение верхнечелюстного синусита (табл. 1).

Следует уточнить, что 2-ю группу составляли пациенты с рентгенологически определяемым пристеночным утолщением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, без экссудата, инородных и грибковых тел, источников одонтогенной инфекции.

В 3-ю группу вошли пациенты после хирургического лечения верхнечелюстного синусита, из них у 13 была выполнена трансназальная эндоскопическая, у 8 — трансоральная операция. К началу имплантологического лечения клинических признаков синусита у них не было, но у большинства пациентов на компьютерных томограммах имелись остаточные локальные изменения слизистой оболочки. Срок между хирургической санацией пазухи и синуслифтингом составлял не менее 3 мес.

При проведении синуслифтинга и имплантологического лечения в целом мы зафиксировали ряд осложнений, которые сразу или отсрочено сказывались на ринологическом статусе пациентов.

Осложнения были зафиксированы в 11 наблюдениях (что составило 17,7% от общего количества проведенных операций синуслифтинга). Однако сразу стоит отметить, что осложнения имелись только при проведении открытого синуслифтинга. Проведение закрытого синуслифтинга (ни в ходе операции, ни после нее) не повлекло никаких негативных последствий, поэтому, если пересчитать соотношение количества осложнений к числу проведенных операций открытого синуслифтинга, то оно составило 19,3%.

Зафиксированные осложнения были разделены в зависимости от сроков их возникновения. По этому критерию дифференцировали интраоперационные, ранние послеоперационные (1—14-е сутки) и поздние послеоперационные осложнения.

Также мы различали первичные и вторичные осложнения. К первичным мы отнесли собственно осложнения синуслифтинга (табл. 2), а ко вторичным — последствия первичных осложнений. При этом надо отметить, что часть ранних и все поздние осложнения были вторичными.

К интраоперационным осложнениям синуслифтинга мы относили перфорации (размер отверстия не превышал 5 мм) и разрывы (размер отверстия превышал 5 мм) слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (рис. 1), называемой в англоязычной литературе шнейдеровой мембраной.

Это осложнение зафиксировано при проведении 9 операций (что составило 15,8% от общего количества открытых операций) и было следствием технических ошибок хирурга, хотя определенную роль играли провоцирующие факторы. Так, чаще всего это осложнение возникало у пациентов с атрофичной слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи, которая легко разрывалась при ее отслаивании. Еще одной группой риска были пациенты, ранее перенесшие трансоральную операцию на верхнечелюстной пазухе. Из-за выраженных рубцовых изменений тканей выделение и отслоение слизистой оболочки пазухи сопровождалось техническими трудностями, что в 4 из 8 случаев привело к перфорациям (рис. 2).

Наличие перфораций или разрывов слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи не сопровождалось какой-либо отчетливой симптоматикой, однако в 2 случаях (22,2% от общего числа перфораций/разрывов) они стали причиной вторичных осложнений, а именно нагноения операционных ран с потерей существенного объема пластического материала, и в 1 случае — с периимплантитом и миграцией имплантата в верхнечелюстную пазуху. Эти осложнения потребовали хирургической ревизии зоны пластики и верхнечелюстных пазух. Мигрировавший имплантат был удален эндоскопически через средний носовой ход (рис. 3).

Остальные 7 случаев перфораций сопровождались небольшими геморрагическими выделениями из носа и легкими проявлениями катарального риносинусита, которые были купированы медикаментозным лечением.

В раннем послеоперационном периоде помимо уже упомянутых последствий мы наблюдали еще 2 осложнения: носовое кровотечение и гнойный синусит.

Интенсивное носовое кровотечение, потребовавшее госпитализации, возникло у 1 (1,8%) больной на 3-и сутки после операции. Как выяснилось, пациентка длительное время самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты, о чем она умолчала до лечения. При последующем контроле с помощью компьютерной томографии наблюдалась миграция крупных конгломератов пластического материала в верхнечелюстную пазуху (рис. 4). По-видимому, кровь вначале скапливалась в операционной полости под слизистой оболочкой пазухи, а затем после ее разрыва произошло кровоизлияние в полость пазухи и далее в полость носа. В итоге через 7 дней после кровотечения мы провели эндоскопическую эндоназальную ревизию пазухи с удалением мигрировавших конгломератов пластического материала (рис. 5). Источник кровотечения не определялся.

Упомянутый выше гнойный верхнечелюстной синусит проявился у 1 (1,8%) пациента на 6-е сутки после операции. Его причиной был неэффективно пролеченный зуб. Это был второй большой коренной зуб, располагающийся непосредственно в зоне операции, который ранее был пролечен эндодонтически, но, как оказалось, недостаточно результативно. Еще в предоперационном периоде мы обратили внимание на некоторое утолщение прилежащей к зубу слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и фрагмент выведенного за пределы корня зуба пломбировочного материала, но зуб был эндодонтически пролечен, и это было расценено как остаточные явления после санации (рис. 6).

Уже после этого осложнения зуб был удален, и обнаружили, что один из корневых каналов не был запломбирован, а остальные запломбированы негерметично. Однако после удаления зуба воспалительный процесс продолжал развиваться (рис. 7), и мы вынуждены были выполнить эндоскопическую санацию верхнечелюстной пазухи, только после этого воспаление удалось купировать. Костно-пластический материал при этом не удалялся, он самостоятельно частично мигрировал с гноем и частично резорбировался (рис. 8). Данное осложнение можно признать результатом неполноценной предоперационной диагностики и неверифицированной одонтогенной инфекции.

Синуслифтинг и имплантологическое лечение могут проводиться у лиц не только со здоровыми верхнечелюстными пазухами, но и у пациентов с хроническими пристеночно-гиперпластическими верхнечелюстными синуситами и после их хирургического лечения. Это согласуется с мнением ряда других исследователей [5—8] и расширяет показания к применению синуслифтинга, указанные в отечественных учебниках и руководствах.

Мы считаем, что все ринологические осложнения синуслифтинга являются результатом тактических или технических ошибок хирурга. К первым можно отнести неполноценное обследование, в частности сбор анамнеза о принимаемых медикаментах, и неустраненные очаги одонтогенной инфекции; ко вторым — перфорации и разрывы слизистой оболочки в ходе проведения синуслифтинга.

Среди методик синуслифтинга самой безопасной является закрытая.

Проведение открытого синуслифтинга может сопровождаться интраоперационными перфорациями и разрывами слизистой оболочки пазухи, а также кровотечениями и гнойным синуситом в раннем послеоперационном периоде. Частота перфораций, по данным литературы, составляет от 11 до 56,16% [2—4, 8, 9], по нашим данным — 15,8%.

Перечисленные выше первичные осложнения, в свою очередь, могут повлечь за собой вторичные осложнения, такие как нагноение операционных ран, гнойный синусит, миграция и резорбция пластического материала, периимплантит и миграция дентального имплантата (рис. 9). В частности, в нашем исследовании перфорации и разрывы слизистой оболочки в 22,2% случаев стали причиной послеоперационных осложнений, по данным литературы, эта цифра составляет 36,3% [10].

Разумеется, приведенные данные не являются исчерпывающими. Очевидно, что требуется дальнейшее накопление клинического материала, расширение сроков наблюдения и т. д. Существенным дополнением могло бы стать исследование контрольных компьютерных томограмм в отдаленные послеоперационные сроки, так как, например, по данным рентгенологического исследования [11] по истечении 8—10 мес только 49,2% имплантатов остаются полностью окружены костной тканью, а остальные «открываются» в полость пазухи, что может служить причиной более поздних осложнений.

Мы считаем, что проблема осложнений имплантации и синуслифтинга далека от решения и требует как можно более широкого и углубленного изучения и обсуждения.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста: С.С.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: К.Б.

Редактирование: С.С., К.Б.