Одонтогенные синуситы – воспалительные изменения слизистой оболочки околоносовых пазух, распространяющиеся со стороны зубов и возникающие при повреждении шнейдеровой мембраны [1]. В ряд возможных причин возникновения синусита зубочелюстную природу включили более 100 лет назад. Несмотря на длительное время изучения вопроса и количество проведенных исследований, проблема продолжает оставаться актуальной. К сожалению, одонтогенная природа хронического синусита в руководствах по оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и рентгенологии стоит последней в ряду возможных причин возникновения данного заболевания, поэтому часто упускается из виду [2].

С точки зрения анатомии развитие одонтогенного верхнечелюстного синусита, с одной стороны, складывается из двух составляющих: анатомии альвеолярного кармана верхнечелюстной пазухи и патологических процессов, происходящих в нем, а с другой стороны, зависит от состояния аэрации верхнечелюстной пазухи как причины развития синусита любой локализации. Источником верхнечелюстного синусита со стороны зубов могут быть воспалительные процессы в периапикальных тканях, различные виды одонтогенных кист и осложнение врачебных манипуляций.

Альвеола, с одной стороны, является местом крепления зубов, а с другой – местом выстилки шнейдеровой мембраны. Отмечается зависимость между степенью пневматизации пазухи и толщиной альвеолярного отростка. При распространении пневматизации на альвеолярный отросток верхней челюсти дно пазухи опускается ниже уровня носовой полости, при этом формируется альвеолярный карман. В случаях образования глубоких альвеолярных карманов в них могут находиться корни премоляров, моляров и даже клыка, они могут проникать в полость синуса [3]. В 1893 г. E. Zuckerkandl отметил, что корни первого моляра (6-й зуб) чаще остальных зубов проникают в полость пазухи, и надкостница контактирует со слизистой оболочкой [4].

Исследователи отмечают связь между различными краниотипами, шириной альвеолярного отростка и предрасположенностью к развитию одонтогенного верхнечелюстного синусита. Так, например, долихокефалия сочетается с узкой альвеолой [5].

У верхнечелюстных пазух среднего объема, встречающихся чаще всего, дно находится на одном уровне с дном носовой полости, при этом на дне могут располагаться альвеолы моляров, иногда выступающие в их просвет [3]. Объем и геометрия пазухи, изменяясь со временем, имеют тенденцию к увеличению. Это связано с возрастными перестройками, жевательной нагрузкой, стоматологическими манипуляциями и т. д.

В обеспечении аэрации верхнечелюстной пазухи большую роль играет состояние естественного соустья, которое располагается в области решетчатой воронки и прикрыто крючковидным отростком. Нарушение воздухообмена верхнечелюстной пазухи хоть и непосредственно не влияет на формирование одонтогенного синусита, однако приводит к затяжному течению воспалительного процесса в ней. Кроме прямого пути блокировки соустья и решетчатой воронки вследствие отека слизистой оболочки важное патогенетическое значение имеет вариативность анатомических структур полости носа.

Выявление зубочелюстной природы синусита играет решающую роль в выборе тактики дальнейшего лечения.

Нами был проведен анализ результатов рентгеновской компьютерной томографии 128 больных с одонтогенными верхнечелюстными синуситами. Исследования проводились на рентгеновских компьютерных томографах фирмы GE, моделей NX/I и VCT в аксиальной и коронарной (в некоторых случаях) плоскостях. Просмотр диагностических изображений производился с помощью программы анализа изображений RadiAnt DICOM Viewer. Зона исследования включала в себя полость носа, околоносовые пазухи и свод черепа. Всем больным предварительно выполнялось рутинное рентгенологическое исследование околоносовых синусов.

В исследовании принимали участие 68 (53,1%) женщин и 60 (46,9%) мужчин в возрасте от 12 до 88 лет (средний возраст 46,8 года, медиана 48 лет). Изменения в левой верхнечелюстной пазухе локализовались в 54 (42,2%) случаях, справа – у 72 (56,2%) пациентов, с обеих сторон – у 2 (1,6%) больных. Как правило, для одонтогенных верхнечелюстных синуситов характерна односторонность поражения [6]. В нашем исследовании всего у 2 больных наблюдался двусторонний процесс: у 1 пациента – вследствие двустороннего пломбирования зубов и у 1 – на фоне установленных чрезмерно длинных штифтов (рис. 1).

Все больные были разделены на 3 группы. 1-я группа состояла из 61 (47,6%) пациента с грибковым поражением верхнечелюстных пазух (рис. 2); во 2-й группе было 40 (31,3%) больных с различными видами одонтогенных кист (рис. 3−5); 3-я группа включала 27 (21,1%) человек с воспалительной патологией периодонта (рис. 6).

С помощью компьютерной томографии у всех больных измеряли продольный и поперечный размеры черепа, а затем высчитывали черепной указатель по формуле:

расстояние g-op/расстояние eu-eu · 100%,

где: g – точка глабелла (glabella), op – точка опистокранион (opisthokranion), eu – точки эурион (euryon) (R. Martin, 1928). На основании черепного указателя делали вывод о принадлежности больного к определенному краниотипу (табл. 1). Необходимо отметить, что виртуальная краниометрия не уступает в точности обычной, а в некоторых случаях даже превосходит ее [7].

Мезокефалия у женщин антропологически обозначена в пределах значения черепного указателя от 75 до 83%, у мужчин – от 76 до 81%. Люди с бóльшим и меньшим значением, чем черепной указатель у мезокефалов, считаются брахикефалами и долихокефалами соответственно [8].

У всех больных определяли степень развития альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи. Альвеолярная бухта синуса, находящаяся на уровне дна носовой полости, была принята за среднестатистическую отметку, соответствующую наиболее частому варианту расположения ее в популяции [9]. Дно избыточно развитой альвеолярной бухты находилось ниже дна носовой полости, неразвитой – выше. Также у всех больных был выявлен причинный зуб, определялась проходимость соустья верхнечелюстной пазухи и регистрировались анатомические варианты структур полости носа.

В ходе исследования было выявлено, что самой распространенной формой черепа среди наших пациентов являлся мезокефалический тип (50,8%), брахикефалический тип встречался в 31,3% случаев, долихокефалический тип – в 18%. Эти данные согласуются с результатами А.В. Павлова (2014), который предположил, что форма черепа непостоянна и с возрастом меняется в сторону расширения (вероятно, это связано с развитием височных долей) [10].

В нашем исследовании среди долихокефалов преобладали пациенты 3-й группы – 12 (65,7%) больных, из 1-й группы было 5 (12,1%) человек, из 2-й – 6 (22,2%). Среди мезокефалов преобладали больные 1-й группы – 35 (57,4%) человек, из 2-й группы было 18 (27,7%) пациентов, из 3-й – 12 (18,5%). Среди брахикефалов преобладали больные 1-й группы – 21 (52,5%) человек, из 2-й группы было 16 (40,0%) пациентов, число больных 3-й группы было минимальным – 3 (7,5%) человека (см. табл. 1). Схожий результат был получен в исследовании М.В. Поповой и соавт. (2013), в котором в числе исследуемых больных с перфоративными формами синуситов преобладали долихокефалы [5].

Степень развития альвеолярного кармана верхнечелюстной пазухи коррелирует с толщиной альвеолярного отростка. Чем более выражен альвеолярный карман, тем тоньше альвеола. А.В. Лепилин и соавт. (2012) назвали толщину дна верхнечелюстной пазухи в 0,3 мм критической, так как при внутрикорневом вмешательстве при меньшей толщине костной пластины перфорация в полость синуса неизбежна [11].

На основании данных компьютерной томографии у всех больных оценивали степень развития альвеолярного кармана верхнечелюстной пазухи. Избыточно развитый альвеолярный карман встречался в 74,2% случаев, выраженный – в 21,1%, слабовыраженный – в 4,7%. Во всех вариантах выраженного развития альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи доля 1-й группы пациентов была наибольшей. С учетом особенностей патогенеза одонтогенных верхнечелюстных синуситов это прогнозируемый результат, поскольку чем меньше костная перегородка между причинным зубом и пазухой, тем быстрее процесс может распространяться в полость синуса (табл. 2).

На компьютерных томограммах оценивалась проходимость соустья верхнечелюстных пазух (табл. 3). Отсутствие аэрации синуса является условием для развития неспецифического воспаления. При наличии воспаления в периодонтальных тканях патологические изменения в синусе усиливаются. Непроходимость соустья отмечалась в 29,7% случаев, причем 50,0% из них приходилось на 3-ю группу больных, а 26,3 и 23,7% – на 1-ю и 2-ю группы соответственно. Статистические данные представлены в табл. 3.

С помощью компьютерной томографии были выявлены различные анатомические варианты строения структур полости носа (табл. 4). Как правило, такие варианты строения не вызывали полной обструкции носовых ходов, а меняли направление и интенсивность хода воздушной струи, приводя к гипо- или гипераэрации синуса. В нашем исследовании такие анатомические предпосылки для развития верхнечелюстного синусита выявлялись у 48 (37,5%) больных. Наиболее распространенными вариантами анатомии полости носа были: решетчатая ячейка – 33,3%, пневматизация средней носовой раковины – 31,3% (рис. 7), парадоксальное искривление средней носовой раковины – 4,2% (рис. 8).

У всех больных был выявлен причинный зуб (табл. 5). У 44,5% пациентов таковым являлся первый моляр. Именно корни 6-го зуба чаще всего тесно контактировали с нижней стенкой верхнечелюстной пазухи и проникали непосредственно в полость синуса. В этом месте пазуху отделяет от содержимого зуба и окружающих тканей лишь тонкая шнейдерова мембрана. Второй премоляр и второй моляр были причиной одонтогенного процесса в 32,0 и 10,16% соответственно. У 5 пациентов причинный зуб выявлен не был, так как в патологический процесс (в 4 случаях – одонтогенные кисты и в 1 случае – остеомиелит) были одновременно вовлечены корни нескольких зубов.

1. Возникновение одонтогенного верхнечелюстного синусита зависит от степени развития пазухи, что, в свою очередь, имеет прямую зависимость от краниотипа. Наиболее распространенный краниотип в исследуемой выборке мезокефалический, однако в 3-й группе пациентов чаще встречался долихокефалический тип.

2. Толщина альвеолы находится в обратной зависимости от степени пневматизации пазухи. Чем сильнее развита пазуха, тем тоньше альвеола и сильнее обнажаются корни зубов. Чаще всего это были корни первого моляра и последнего премоляра (44,5 и 32% соответственно).

3. Большое значение имеет аэрация пазухи как фактор, влияющий на развитие синуситов. Непосредственная обтурация естественного соустья верхнечелюстной пазухи чаще наблюдалась в 3-й группе больных.

4. Наличие анатомических вариантов строения полости носа, приводящих к гипоаэрации верхнечелюстной пазухи, создает благоприятные условия для развития бактериальной и грибковой флоры. Такие варианты строения структур полости носа в 1-й группе были выявлены у 32,7% больных, во 2-й группе – у 27,5%, в 3-й группе – у 62,9% человек.

5. Наличие связи между аэрацией синуса и кистозным одонтогенным синуситом выявить не удалось.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Г., И.П.

Сбор и обработка материала: И.Г., И.П.

Статистическая обработка данных: И.Г., И.П.

Написание текста: И.Г.

Редактирование: И.П.