Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения (Международная ассоциация по изучению боли, IASP, 1994) [18].

Определение наличия, локализации, интенсивности субъективных болевых ощущений и клиническая оценка эффективности обезболивания имеют большое значение, поэтому были разработаны различные методы шкальных оценок боли (визуальные аналоговые шкалы, опросники). В клинической практике и при проведении научных исследований очень важна оценка различных видов боли общепринятыми и легкодоступными методами. Острая боль кратковременна, легко идентифицируется с причиной возникновения и прекращается с устранением причины. Хроническая боль длится более трех месяцев, не зависит от вызвавшей ее причины, трудно поддается лечению.

Оценка острой боли - относительно простая задача. В клинической практике часто достаточно определить интенсивность острой боли и ее локализацию, но для получения достоверных результатов в научных исследованиях важно указать и другие ее параметры.

Оценка интенсивности хронической боли и эффективности ее лечения является существенно более сложной задачей. Для различных типов и подтипов хронической боли разработано множество методов количественной оценки боли и ее влияние на различные функции организма.

Визуальные аналоговые шкалы для оценки болевой чувствительности можно классифицировать следующим образом:

I. Методы оценки интенсивности острой боли:

1. Визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS) [9].

2. Цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS) [19].

3. Категориальная вербальная шкала (Verbal Rating Scale, VRS) [21].

4. Шкалы с рисунками счастливых и несчастливых лиц для детей старше 3 лет (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale) [32].

II. Оценка хронической боли:

1. Краткая оценка боли (Brief Pain Inventory, BPI) [10, 11].

2. Опросник боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ) [24-26, 29].

III. Специализированные шкалы:

1. Лидская шкала оценки нейропатических симптомов и знаков нейропатической боли (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign, LANSS) [8].

2. Шкала оценки качества боли (Pain Quality Assessment Scale, PQAS) [18].

3. Шкалы для оценки боли у пациентов с онкологическими заболеваниями (Memorial Pain Assessment Card - [17]; Memorial Symptom Assessment Scale - MSAS [28]; Rotterdam Symptom Checklist - [14]).

4. Шкала определения боли у пожилых пациентов с деменцией (Mobilization Observation Behavior Intensity Dementia Pain, MOBID) [22].

IV. Оценка боли у детей:

1. Шкала боли COMFORT [7, 12, 13, 30].

2. Метод «Лицо-Ноги-Активность-Плач-Утешаемость» [27].

3. Шкала CRIES [20].

V. Невербальные индикаторы боли:

1. Checklist of Non-Verbal Indicators (CNVI) [16].

2. Pain Assessment Tool Guidelines for: Checklist of Non-Verbal Pain Indicators (CNPI) [15].

3. Doloplus 2 [31].

Для оценки интенсивности острой боли широко используются визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS) [9] и цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS) [19], которые в равной степени чувствительны для определения острой послеоперационной боли. Менее чувствительной является четырехзначная категориальная вербальная шкала (Verbal Rating Scale, VRS) [21]. Все эти три шкалы предназначены для определения субъективного ощущения пациентом боли в момент исследования. Они могут использоваться для определения динамики интенсивности боли в течение 24 ч или недели, однако следует учитывать, что воспоминания о боли могут быть неточными и возможно их искажение вследствие влияния прочих обстоятельств.

Визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS) представляет собой горизонтальную линию, под левым краем которой написано «нет боли», а под правым - «худшая возможная боль». Больной должен поставить вертикальную линию поперек указанной горизонтальной в том месте, которое наиболее соответствует интенсивности боли. Эта шкала является неточной, так как для пациента отмечено только два дескриптора, определяющих его боль.

Цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS) предназначена для определения интенсивности острой боли. Состоит из 11 пунктов: от 0 («нет боли») до 10 («наихудшая боль, которую можно представить»). Шкала удобна для использования на практике, легко воспринимается большинством пациентов. Преимущества шкалы заключаются в следующем: она не требует ясного зрения у пациента, не требует ручки с бумагой и возможности пациента ими воспользоваться. Шкалой можно воспользоваться даже при общении с пациентом по телефону. Используется у взрослых и детей старше 9 лет, которые могут отметить на шкале интенсивность своей боли. Не рекомендуется использовать у пациентов с дислексией, аутизмом, слабоумием и у пациентов пожилого возраста.

Категориальная вербальная шкала (Verbal Rating Scale, VRS) состоит из четырех показателей интенсивности боли: отсутствие боли, умеренная, слабая и интенсивная боль. Недостатком шкалы является ее неточность. Может использоваться только в качестве грубого скринингового инструмента.

Для детей старше 3 лет общепринятыми являются шкалы с рисунками счастливых и несчастливых лиц (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale) [32]. На шкале представлено 6 (0, 2, 4, 6, 8, 10) лиц - от полного счастья до худшей боли. Эта шкала чаще используется при лечении детей, но также может применяться для определения интенсивности боли у людей с диагнозом аутизма. Повышенная направленность детей 3-7 лет на чувственное восприятие приводит к тому, что различные болевые раздражения они переживают сильнее, чем дети более старшего возраста. Если ребенку 7 лет и более, то он склонен высокие цифры боли оценивать как «хорошо», а низкие как «плохо».

Хроническая боль оказывает существенное влияние на физические, эмоциональные и когнитивные функции. Оценка хронической боли является более сложной и важной задачей, чем оценка острой боли, и требует изучения анамнеза боли, физического обследования и проведения специфических диагностических тестов.

Общий медицинский анамнез важен при изучении хронической боли. Часто удается выявить сопутствующие заболевания, которые вносят вклад в общий болевой комплекс. Специфический анамнез боли должен определить локализацию, интенсивность, динамические характеристики боли и возможные патофизиологические и этиологические характеристики.

Разработано несколько методов количественной оценки хронической боли. Одним из них является Краткая Оценка Боли (Brief Pain Inventory, BPI) [10, 11]. BPI предназначена для определения тяжести боли и ее влияния на различные аспекты жизни (общая активность, ходьба, нормальная работа, отношения с другими людьми, настроение, сон и наслаждение жизнью), причем для оценки каждого компонента в ней используются от 0 до 10 баллов цифровой рейтинговой шкалы (NRS). Поскольку интенсивность хронической боли часто изменяется в течение суток, пациента просят оценить ее в настоящий момент, в момент ее наибольшей и наименьшей интенсивности, а также среднее значение в течение 24 ч. Фиксируются локализация боли на схематичном изображении тела, а также характеристики боли. Также отмечается то, как пациент оценивает эффективность лечения боли, которое он получает в настоящий момент.

Опросник боли МакГилла [24-26, 29] может быть использован для контроля боли во времени и определения эффективности какого-либо вмешательства. В опроснике рассматриваются три параметра боли (дескрипторы): 1 - сенсорный, 2 - аффективный, 3 - общий компонент боли. Эти дескрипторы медицинским персоналом были рассортированы по интенсивности (силе) описываемых болей, и на этой основе были отобраны окончательные дескрипторы. Этот опросник был разработан в McGill Университете Канады, Монреаль Melzack R и Torgerson WS в 1971 г.

Недостатком опросника является его громоздкость. Пациенту, впервые заполняющему опросник, требуется около 40 мин.

Шкала боли COMFORT [7, 12, 13, 30] предназначена для оценки боли у младенцев и маленьких детей без сознания и находящихся на искусственной вентиляции легких. В ней оцениваются девять показателей: тревожность, беспокойство и ажитация, дыхательные нарушения, плач, физическая подвижность, мышечный тонус, мимический тонус, артериальное давление и частота сердечно-сосудистых сокращений. Каждый показатель оценивается по шкале от 1 (спокойствие) до 5 (выраженное беспокойство). Суммарное значение может варьировать от 9 до 45. Значения от 17 до 26 свидетельствуют об адекватной седации и обезболивании.

Еще один метод, разработанный для использования у младенцев и детей до 7 лет, называется «Лицо-Ноги-Активность-Плач-Утешаемость» [27]. Этот метод оценивает боль по пяти поведенческим признакам - выражению лица, движению ног, подвижности, плачу и утешаемости. Шкала CRIES [20] разработана для использования у новорожденных, родившихся с 32 нед беременности и до 6 мес. Каждый из пяти показателей этой шкалы (плач, потребность в кислороде при сатурации ниже 95%, повышение артериального давления и частоты сердечно-сосудистых сокращений, выражение лица и сон) оценивается от 0 до 2 баллов [23].

Многим пациентам имеющиеся способы оценки боли не подходят, потому что они не могут адекватно выразить или оценить ощущение боли. Это касается в первую очередь боли у новорожденных (в особенности недоношенных) с врожденными отклонениями, у которых степень боли еще невозможно правильно оценить. Кроме того, их движения часто скованы из-за обилия современной медицинской аппаратуры, поддерживающей жизнь. Еще неизвестно, подходят ли для них имеющиеся поведенческие методы оценки боли или же должны быть разработаны новые инструменты. Это также верно в отношении боли у детей с психическими или физическими отклонениями и у детей из различных этнических групп. Большинство способов разработано для оценки острой боли, и вопрос, являются ли они также состоятельными при регистрации длительной или хронической боли, когда некоторые признаки, в частности движения, менее выражены, еще не ясен. Поэтому, несмотря на большое количество методов, предложенных для оценки боли, имеется необходимость в разработке новых, позволяющих регистрировать влияние возвратной и хронической боли на социальное функционирование, достижения в школе и общее самочувствие ребенка, испытывающего боль.

Эффективность местного обезболивания занимает одну из центральных позиций в современной стоматологии. Для ее оценки в стоматологии также применяются визуальные аналоговые шкалы. На кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ для оценки эффективности обезболивания на протяжении последних десятилетий разрабатывались и использовались различные визуально-аналоговые шкалы.

С.Т. Соховым в 1982 г. была предложена оценка клинической эффективности проводникового обезболивания после хирургического вмешательства по 3-балльной системе: 0 баллов - нет анестезии,

3 балла - абсолютно безболезненное стоматологическое вмешательство [5]. В работе Т.Д. Федосеевой (1992) использована также 3-балльная шкала оценки эффективности анестезии [6], где 1 балл - полное обезболивание, 2 балла - незначительная болезненность или небольшой дискомфорт при вмешательстве, не препятствующий выполнению вмешательства, 3 балла - неудовлетворительное обезболивание, обусловливающее необходимость в дополнительной анестезии.

Для оценки интенсивности болевых ощущений А.С. Бабиков (2002) также использовал визуальную аналоговую шкалу [3], где больному предлагается оценить их интенсивность на основе субъективных ощущений в баллах от 0 до 10 (0 - нет боли, 10 - максимальная боль).

В.И. Меерович (2003) при определении эффективности обезболивания опирался как на клинические, так и физиологические оценки [4]. При клинической оценке используются три градации:

1) вмешательство полностью безболезненное; 2) во время вмешательства отмечалась незначительная болезненность, при которой дополнительного обезболивания не требовалось; 3) выраженная болезненность, при которой завершить вмешательство без дополнительного обезболивания не удалось. Эффективным считалось такое обезболивание, при котором вмешательство было или полностью безболезненным или отмечалась незначительная болезненность. Неэффективным считалось обезболивание, при котором для проведения вмешательства требовалось дополнительное обезболивание. Одновременно определялась динамика таких функциональных показателей, как артериальное давление и частота сердечных сокращений.

Для субъективной оценки эффективности обезболивания Е.Н. Анисимова (1998) использовала 4-балльную визуальную аналоговую шкалу, где интенсивность боли определялась не только по баллам, но и по словам-дескрипторам [2].

Исследования последних лет подтвердили, что пороги боли зависят и от психоэмоционального состояния пациента [1].

На основе используемых шкал на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии С.Т. Соховым и Е.Н Анисимовой было разработано «устройство для определения клинической эффективности обезболивания при стоматологических вмешательствах в амбулаторных условиях», позволяющее оценивать эффективность анестезии в зависимости от психоэмоционального состояния пациента. На это устройство получен патент на полезную модель №47680 от 10.09.2005.

Указанное изобретение разработано с целью повышения объективности определения эффективности обезболивания и упрощения существующих ранее способов. Для достижения указанной цели перед стоматологическим вмешательством определяют психоэмоциональное состояние пациента (уровень личностной тревожности по Спилбергеру). После проведения анестезии и выполненного вмешательства пациента просят отметить эффективность обезболивания, используя при этом слова-дескрипторы и иллюстрации. По тесту Спилбергера определяют психоэмоциональное состояние пациента (уровень личностной тревожности), делают соответствующую отметку на горизонтальной шкале и совмещают подвижную вертикальную линейку с данной отметкой.

После анестезии и выполнения вмешательства больному предлагают отметить на вертикальной шкале эффективность проведенного обезболивания, используя при этом слова-дескрипторы и иллюстрации, делают пометку на вертикальной шкале, совмещая с ней подвижную горизонтальную линейку. После совмещения подвижных линеек между собой записывают результаты эффективности обезболивания в процентах. У пациентов с низким и нормальным уровнем личностной тревожности по Спилбергеру психоэмоциональное состояние практически не влияет на эффективность обезболивания. Эффективность обезболивания у пациента с высоким уровнем личностной тревожности определяется по словам-дескрипторам: «очень больно, вмешательство невозможно» и «больно, но вмешательство выполнено». Как показали исследования, одновременное определение психоэмоционального состояния пациента перед вмешательством и степени болезненности вмешательства позволяет более объективно отразить клиническую эффективность проведенного обезболивания. Использование данной шкалы позволяет получать результаты эффективности обезболивания в процентах, без перевода баллов в проценты. Предложенный способ может быть использован при изучении как новых способов, так и новых средств местного обезболивания.

В мировой практике постоянно разрабатываются способы субъективной и объективной оценки боли и определения эффективности обезболивания. Адекватная оценка боли с использованием тщательно разработанных, протестированных и одобренных методов, подходящих для конкретной популяции пациентов, является необходимым условием для успешного ведения страдающих от боли пациентов. Во многих исследованиях было показано, что неадекватная оценка боли может привести к назначению неадекватного обезболивания. Только регулярная и рутинная оценка боли наряду с оценкой других физиологических параметров может дать достаточную информацию для врача, который ведет пациента с болевым синдромом и, таким образом, позволит осуществить выбор адекватного обезболивания и оптимизировать лечение.

Проведенный анализ показал, что, несмотря на многообразие методов, предложенных для оценки боли и эффективности обезболивания, сохраняется необходимость дальнейшего усовершенствования старых и разработки новых методов, особенно для оценки хронической боли.