За последние 20 лет исследователи отмечают увеличение выраженных дефектов альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей у населения, связанных с утратой зубов. Данные состояния являются актуальной проблемой для хирургической и ортопедической стоматологии и требуют для своего решения усовершенствования существующих и разработки новых методик лечения и реабилитации пациентов.

Необходимо изучить различные подходы к диагностике, стандартизировать схему обследования пациента для костно-реконструктивной операции при дефиците костной ткани. Это позволит выбрать наиболее оптимальный хирургический метод, определить количество и тип биоматериала. Такая позиция должна использоваться в каждом индивидуальном случае аугментации при дефиците костной ткани, что определит разные варианты операции и профилактическую направленность комплексного лечения пациентов для снижения доли осложнений. При планировании реконструктивно-восстановительных операций необходимо точно оценить размеры дефекта кости, плотность и степень деформации альвеолярных гребней, что позволит правильно выбрать костно-пластический материал (КПМ) при аугментации челюстей [2, 3].

Остеопластические материалы используются для заполнения костных дефектов, оптимизации костного контура и восстановления костного объема. Биоматериалы способны стимулировать процесс дифференциации клеток — остеоиндукцию. Они также могут служить матрицей для построения костных структур.

При подготовке операции имплантации в ряде случаев возникает необходимость выполнения дополнительных костно-реконструктивных операций с целью восстановления достаточного объема и формы альвеолярных отделов челюстей. Как правило, подобные ситуации связаны с атрофией альвеолярных гребней, травматичным удалением, реже — с неблагоприятными анатомическими условиями. На предоперационном этапе чрезвычайно важно правильно определить размеры альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, вид адентии, выявить степень атрофии костной ткани челюстей, оценить ее архитектонику и плотность для решения основных задач планирования дентальной имплантации и прогнозирования лечения [5].

Основными видами таких операций являются пластика с фиксацией трансплантационного материала «внакладку» и пластика с фиксацией материала внутрь кости. Также использование КПМ может быть необходимо при одномоментной операции имплантации или для заполнения околоимплантационного дефекта [1, 4, 5].

Цель исследования — повысить эффективность дентальной имплантации в условиях дефицита костной ткани челюстей с дифференцированным выбором КПМ в зависимости от типа костной ткани.

На базе кафедры обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и стоматологической клиники частного профиля Dentex в период с 2012 по 2015 г. проведено обследование и лечение 80 пациентов (36 мужчин и 44 женщины) с частичным отсутствием зубов и атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Возраст пациентов колебался от 40 до 70 лет. Средний возраст пациентов составил 51,04±6,59 года. Распределение пациентов в зависимости от возраста и пола представлено в табл. 1.

В качестве трансплантатов использовали ксеногенные КПМ gen-os, аpatos. Для закрытия биоматериала и лучшей его адаптации к кости применялась резорбируемая мембрана еvolution.

КПМ gen-os представляет собой гранулы, обладающие остеокондуктивными свойствами. Материал обеспечивает прогнозированный процесс остеорегенерации в зоне его имплантации. Благодаря «гидрофильности» гранул, материал может быть использован для переноса лекарств и медикаментов. [8].

Gen-оs увеличивается в объеме до 50% после добавления стерильного физиологического раствора: гидратированный коллаген в составе гранул материала увеличивает его общие адгезивные свойства.

Аpatos — нанокристаллический гидроксиапатит гетерогенного происхождения, близок по свойствам к кости человека. Микропористость аpatos улучшает условия для неоостеогенеза за счет увеличения скорости процесса регенерации.

Полностью резорбируемая мембрана еvolution характеризуется высокой степенью прочности, что позволяет оптимально адаптировать ее к костной и мягким тканям, подшивать ее к подлежащим тканям, создавая плотный контакт между ней и костью или надкостницей и обеспечивая, таким образом, стабильность аугментата и его продолжительную защиту от прорастания соединительной ткани или инфицирования [6, 7, 9].

При планировании костно-реконструктивных операций во всех случаях необходимо проведение дентальной объемной томографии, что позволит достоверно определить архитектонику и плотность костной ткани челюстей в месте предполагаемой имплантации. Высокотехнологичные методы лучевой диагностики позволяют получить достоверную информацию о рельефе нижних стенок верхнечелюстных пазух, стенок полости носа, их состоянии и взаиморасположении. Наиболее сложной задачей при планировании имплантации на нижней челюсти является оценка расположения нижнечелюстного канала (рис. 1).

Традиционно рентгенологический контроль состояния области реконструктивно-восстановительной операции осуществляется дважды — перед этапом установки имплантатов и сразу после выполнения реконструктивной операции и непосредственно перед дентальной имплантацией (как правило, через 5—6 мес).

При оценке непосредственно после операции необходимо определить правильность расположения КПМ, степень прилегания к костной ткани пациента в области операции, его рентгенологические свойства в зависимости от вида КПМ, что достоверно и в полной мере позволяют сделать только мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и дентальная объемная томография [2, 5].

В своем исследовании мы проводили МСКТ на этапе планирования операций, непосредственно после хирургического вмешательства (проводилась ортопантомограмма), через 6 мес после проведенного лечения. На этапе установки дентальных имплантатов осуществлялся забор материала с целью дальнейшего морфологического исследования.

Для определения рентгенологической плотности КПМ мы использовали МСКТ с оценкой результата денситометрических показателей по шкале Хаунсфилда (табл. 2).

Проведены реконструктивные операции в области верхней и нижней челюстей с целью получения достаточного объема костной ткани для последующей установки дентальных имплантатов: костная пластика — 25 (31,25%) пациентов, расщепление альвеолярного гребня — 17 (21,25%), открытый синус-лифтинг — 28 (35,0%), закрытый синус-лифтинг — 10 (12,5%).

Приводим наблюдение.

Пациентка К., 55 лет, обратилась с жалобами на затрудненное пережевывание пищи и отсутствие зубов. После обследования установлен диагноз: частичное отсутствие зубов К08.1 (2-й класс, 1-й подкласс по Кеннеди); хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести К05.3. Рекомендовано: операция синус-лифтинга справа, установка дентальных имплантатов в области отсутствующих зубов с последующим рациональным протезированием.

До операции проведена МСКТ (рис. 2). Выполнена операция синус-лифтинга (рис. 3) с применением КПМ аpatos. Спустя 6 мес проведена повторная МСКТ (рис. 4) и забор костного материала для последующего морфологического исследования.

Непосредственно перед имплантацией, через 5—8 мес после аугментации, необходимо оценить объем и качество (рентгенологическую плотность) полученного костного регенерата.

При контрольных рентгенологических исследованиях после операций по костной аугментации нами было отмечено, что полученный костный регенерат имел различную рентгенологическую плотность по шкале Хаунсфилда и отличался по плотности от базовой кости самого пациента, а по морфологической картине мы получили практически полностью ремоделированную кость, что дало нам основание установить зависимость качества костного регенерата не только от характеристик используемого КПМ, но и от типа костной ткани самого пациента. На основе полученных данных, нами рекомендовано осуществлять выбор КПМ в зависимости от типа костной ткани пациента. При 1-м типе предпочтение следует отдавать КПМ, в состав которых входит коллаген. При 2—3-м типе костной ткани существенных различий при применении материалов на основе гидроксиапатита или коллагена нами не отмечено. При 4-м типе костной ткани полученный костный регенерат по своему качеству был лучше при применении материала на основе гидроксиапатита.

Возможность подбора наиболее адекватного вида остеопластического материала значительно повышает эффективность имплантации и долговечность функционирования имплантируемых конструкций, особенно в сложных клинических ситуациях.

Таким образом, учитывая не только особенности каждого КПМ (структуру, химический состав), сроки рассасывания, его рентгенологические характеристики, но и плотность костной ткани самого пациента, можно корректно проводить оценку эффективности выполняемых реконструктивных операций.

При решении вопроса устранения дефицита костной ткани перед проведением дентальной имплантации и протезированием важно понимание морфологического строения костной ткани, процессов, протекающих при ее регенерации, самостоятельной и индуцированной с помощью различных хирургических техник. Не менее важным является изучение изменений основных параметров кости челюстей при использовании различных костно-пластических материалов.

Конфликт интересов отсутствует .