В литературе встречаются единичные исследования, посвященные изучению малой кровоточивости в полости рта у стоматологических пациентов, находящихся на пролонгированной антикоагулянтной терапии. В нашей стране такие иссле-дования у лиц, принимающих новые оральные антикоагулянты (НОАК), полностью отсутствуют. Недостаточные знания стоматологами специфики лечения таких пациентов, профилактики и лечения малых кровотечений, возникающих в полости рта, сдерживают оказание амбулаторной хирургической стоматологической помощи. Нами изучены малые кровотечения у пациентов в зависимости от применяемого антикоагулянта-дабигатрана или ривароксабана — до и после операции удаления зуба c целью формирования алгоритма пред-операционной подготовки.
Проблема оказания стоматологической помощи пациентам пожилого возраста, отягощенных сердечно-сосудистыми заболеваниями, полиморбидностью, полипрагмазией является крайне актуальной, особенно в свете знаний о влиянии хронической инфекции зубочелюстной системы на течение сердечно-сосудистой патологии [1, 2]. Камнем преткновения при работе стоматолога с такими пациентами, часто находящимися на пролонгированной антикоагулянтной терапии, является гипокоагуляция [3]. Значительная часть кардиологов и терапевтов рекомендуют проводить им стоматологическое лечение (как терапевтическое, так и хирургическое) только в стационаре [4, 5]. В настоящее время многие из них получают такую помощь амбулаторно. Уже доказано, что амбулаторные стоматологические операции по удалению зубов у данного контингента не требуют изменения режима антикоагуляции, перерывов в применении антикоагулянтов группы витамина К [6, 7]. Следует отметить, что строгие алгоритмы оказания стоматологической помощи данному контингенту при лечении НОАК отсутствуют [8—10].
Цель исследования — изучение малых кровотечений у лиц, находящихся на пролонгированной антикоагулянтной терапии НОАК и обратившихся в частную стоматологическую клинику на прием к врачу стоматологу-хирургу для проведения операции удаления зуба, с целью выработки рекомендаций по оказанию хирургической стоматологической помощи таким пациентам.
Материал и методы
Работа выполнена в период с 2013 по 2017 г. Обследованы 102 пациента (45 мужчин и 57 женщин) пожилого возраста (медиана возраста 70 лет), которые получали многокомпонентную терапию, подобранную интернистами, и находились на пролонгированной антикоагулянтной терапии НОАК с целью профилактики “неклапанной” фибрилляции предсердий, а также для лечения и профилактики венозных тромбоэмболий, обратившихся по поводу удаления зуба в частную стоматологическую клинику. Основными причинами удаления зубов у пациентов явились хронический периодонтит и обострение хронического периодонтита. Из числа обследованных 77 пациентов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений получали длительную терапию дабигатраном и 25 пациентов — ривароксабаном. Достоверность различий между показателями сравниваемых групп определяли с помощью критерия Хи-квадрат, критерия Фишера, отношения рисков. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали 0,05.
Результаты и обсуждения
В процессе обследования у 26 (25,5%) пациентов, получающих дабигатран, выявлены десневые кровотечения (уровень значимости 0,05; OR=0,51 (0,29—0,9); F=0,024488; отношение рисков 5,48); в группе пациентов, получающих ривароксабан, аналогичные кровотечения выявлены у 3 (12%). Как и в предыдущем случае, имеется достоверная разница (уровень значимости 0,05; OR=0,14 (0,14—0,5); F=0,001982; отношение рисков 10,29). Частота десневых кровотечений на фоне приема НОАК представлена в табл. 1.
Десневые кровотечения развились у 13 (12,75%) пациентов, принимающих дабигатран (150 мг 2 раза в сутки) и у 6 (5,9%) и 7 (6,86%) пациентов, получающих дабигатран (110 мг 2 раза в сутки) и сочетание дабигатрана (110 мг 2 раза в сутки + аспирин) соответственно. Среди лиц, получающих ривароксабан, десневые кровотечения диагностированы у 1 (0,98%) пациента при дозе 20 мг 1 раз в сутки и у 2 (1,96%) пациентов, получающих препарат в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки + аспирин. Результаты свидетельствуют, что и ривароксабан, и дабигатран способны вызывать десневые кровотечения, особенно дабигатран в дозе по 150 мг 2 раза в сутки, а также сочетание этих препаратов с аспирином. Это следует учитывать при подготовке к проведению операции по удалению зубов у таких пациентов. Десневые кровотечения диагностированы нами в 28,4% случаев.
За период лечения проведено 243 экстракции зубов, при этом у 29 пациентов с десневыми кровотечениями удалено 34 зуба. Среди всех удалений экстракция 39 зубов сопровождалась кровотечением более 20 мин. Последние удаления были простыми в 19 случаях и сложными в 20 случаях. При анализе антикоагулянтной терапии у этих пациентов оказалось, что в 89,7% случаев они возникали при приеме дабигатрана. Применение ривароксабана, приведшее к продолжительным кровотечениям после удаления зуба, установлено в 4 (10,3%) случаях (табл. 2).
Крайне важной задачей явилось установление связи между десневыми и длительными постэкстракционными кровотечениями — являются ли они предикторами постэкстракционных кровотечений? Так, удаление 34 зубов у лиц, cтрадающих десневыми кровотечениями, осложнилось постэкстракционными кровотечениями в 26 (76,4%) случаях. Имеется достоверная разница (уровень значимости 0,05; OR=6,5 (2,05—20,63); F=0,000627; отношение рисков =11,79). Экстракция зуба у лиц без кровоточивости десен привела к продолжительным кровопотерям в 13 (6,13%) случаях. Имеется достоверная разница (уровень значимости 0,05; OR=0,07 (0,04—0,12); F=0,000000; отношение рисков =118,97). При анализе антикоагулянтной терапии у всех пациентов оказалось, что в 35 (89,7%) случаях пациенты находились на продленной терапии дабигатраном, в остальных 4 (11,3%) случаях принимали ривароксабан. Продленная постэкстракционная кровоточивость при простых удалениях констатирована только у пациентов, находящихся на терапии дабигатраном, максимальная при приеме его в дозе 150 мг 2 раза в сутки и при сочетании дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза в сутки + аспирин — в 7 (36,8%) случаях. Достоверных различий нет (уровень значимости 0,05; OR=2,71 (0,98—7,55); F=0,057559; отношение рисков = 3,78). При сложных удалениях зуба постэкстракционные кровотечения возникли при употреблении дабигатрана в 16 (80%) случаях практически независимо от дозы препарата или его сочетания с аспирином. Прием ривароксабана в дозе 20 мг 1 раз в сутки и в сочетании с аспирином, приведший к продленной постэкстракционной кровоточивости, установлен в 4 (20%) случаях. Достоверных различий нет (уровень значимости 0,05; OR=0,44 (0,11—1,81); F=0,317880; отношение рисков =1,3).
Заключение
У лиц, находящихся на антикоагулянтной терапии НОАК, в 28,4% случаев возникали десневые кровотечения и в 16,04% случаев постэкстракционные кровотечения продолжительностью более 20 мин. Любая из применяемых схем лечения НОАК приводит к кровоточивости в полости рта. Наибольшую кровоточивость вызывает дабигатран и его сочетание, что следует учитывать при подготовке к проведению операции по удалению зубов у таких пациентов. Десневые кровотечения в значительной степени являются предикторами последующих постэкстракционных кровотечений. При проведении простых удалений зубов опасными в плане возникновения длительных постэкстракционных кровотечений являются удаления у лиц, находящихся на продленной терапии дабигатраном в дозе 150 мг 2 раза в сутки и в сочетании с аспирином. Сложные удаления зубов могут осложняться кровоточивостью при любой схеме проводимой продленной антикоагулянтной терапией НОАК. Риск возникновения продолжительных кровотечений у таких лиц после удаления зубов, по нашим данным, в значительной степени зависит от предшествующего наличия десневой кровоточивости.
Все авторы в равной степени участвовали в подготовке материала.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Лепилин А.В. — SPIN-код РИНЦ: 4293-9439; AuthorID: 367313
Парфенюк Г.В. — e-mail: egorkaparfenyk@mail.ru
Как цитировать:
Лепилин А.В., Парфенюк Г.В. Малые кровотечения у пациентов пожилого возраста, находящихся на пролонгированной антикоагулянтной терапии новыми оральными антикоагулянтами до и в процессе операции удаления зуба. Российская стоматология. 2019;12 (2):7-10. https://doi.org/10.17116/rosstomat201912021