Список сокращений

НФГ — нефракционированный гепарин

НМГ — низкомолекулярные гепарины

ПОАК — пероральные антикоагулянты

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ЦОГ — циклооксигеназа

ПИ — протромбиновый индекс

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

МНО — международное нормализованное отношение

ПФА — анализатор функции тромбоцитов

ТЭГ — тромбоэластография

ROTEM — ротационная тромбоэластометрия

СЗП — свежезамороженная плазма

КПК — концентрат протромбинового комплекса

rVIIa — седьмой активированный фактор

ГЭК — растворы гидроксиэтилкрахмалов

Введение

Система гемостаза — одна из наиболее древних и надежных систем в организме человека. Она поддерживает кровь в жидком состоянии, но и способствует быстрому образованию тромбов в месте повреждения сосудов. Структура ее, с одной стороны, проста — свертывающая и противосвертывающая системы, — с другой — крайне сложна. Однако, несмотря на высокую устойчивость, иногда и в ней могут возникать нарушения врожденного или приобретенного характера. Появление отклонений в системе гемостаза представляет серьезную опасность для всех хирургических больных, но для нейрохирургических пациентов они особенно важны, прежде всего, в связи с тяжелыми последствиями. Об актуальности этой проблемы свидетельствует большое количество публикаций [1—10]. Учитывая сложность и многогранность темы, целесообразно рассматривать ее поэтапно. Нами выделено 3 основных этапа, каждому из которых присущи свои особенности, — пред-, интра- и послеоперационный.

Нарушения системы гемостаза в предоперационном периоде

В плановой клинической ситуации (в экстренной — все еще сложнее), когда пациент госпитализируется в клинику в плановом порядке, как правило, есть возможность попытаться получить некоторые сведения о состоянии системы гемостаза непосредственно у больного. Однако эта задача, получившая название «эффективный предоперационный скрининг состояния системы гемостаза», далеко не так проста. Начнем с лабораторных показателей. Исследование активности всех известных факторов гемостаза достаточно трудоемко и дорого. Если учесть, что частота врожденных скрытых нарушений гемостаза относительно невелика, а затраты на лабораторные испытания составляют внушительную сумму, то не все медицинские учреждения могут решиться на такой анализ, и целесообразность такого подхода не вполне очевидна [3, 8, 11—13]. В связи с этим было предложено изучать только некоторые показатели, позволяющие в сумме более или менее точно оценить состояние системы гемостаза. В этот сокращенный лабораторный комплекс были включены такие параметры, как протромбиновый индекс (ПИ) или международное нормализированное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), концентрация фибриногена и количество тромбоцитов. Несмотря на то, что такая комбинация лабораторных исследований охватывает и внешний, и внутренний пути процесса тромбообразования, получаемая информация, очевидно, неполна. Простой пример: количество тромбоцитов в крови характеризует лишь их число, что, конечно, важно [14], но не их функциональную активность [8, 14, 15]. У больного с какой-либо тромбоцитопатией или принимающего дезагреганты количество тромбоцитов может быть нормальным или даже повышенным, но функциональная активность их резко снижена, а процесс тромбобразования серьезно нарушен. В связи с этим в лабораторной диагностике системы гемостаза возникло альтернативное направление — это использование методов, имитирующих весь процесс тромбообразования и даже фибринолиз в специальных кюветах. Самым известным из этих методов является тромбоэластография (ТЭГ). Сейчас эта методика существенно модифицирована, компьютеризирована и позволяет в течение 40—50 минут получить общее представление об интегративном состоянии системы гемостаза у конкретного больного [8, 16—22]. Близкой ТЭГ является методика ROTEM (ротационная тромбоэластометрия), отличающаяся лишь некоторыми инженерными решениями [3, 8, 20, 23—26]. Но и тут все не так просто: нужен прибор и расходные материалы к нему, специалист, владеющий методом с хорошей повторяемостью результатов, и время на проведение такого исследования. Кроме того, некоторые методы (например, та же ТЭГ) могут неадекватно оценивать функцию тромбоцитов и эффект дезагрегантов, что требует использования специальных программ и тестов [21, 27]. Анализ функциональной активности тромбоцитов — это специальная большая проблема. «Золотым стандартом» ее оценки является метод агрегометрии, однако он доступен лишь в единичных клиниках. Сейчас для этой цели разработаны особые приборы — анализаторы функции тромбоцитов (PFA 100/200, Германия, Verify-Now System и Multiplate, США), — которые ориентированы главным образом на оценку эффекта принимаемых пациентом дезагрегантов [8, 28, 29]. Но главный упрек ко всем этим методикам в том, что они не имеют четкого процесса стандартизации исследования, как это есть в лабораторной оценке активности различных факторов системы гемостаза.

Параллельно лабораторным методам сформировалось иное направление в скрининге состояния системы гемостаза — это специальные опросники, которых сейчас разработано великое множество, и даже проводятся сравнительные исследования по их информативности [3, 12, 15, 30—32]. Суть всех этих опросников проста — в них собраны несложные вопросы (например, время кровотечения после случайного пореза или экстракции зуба, наличие носовых кровотечений, их частота и длительность, продолжительность и обильность месячных, семейный анамнез, анамнез предыдущих хирургических вмешательств, прием лекарств и процедуры, способные вызвать нарушения гемостаза, и т. д.), по результатам ответов на которые доктор может заподозрить скрытые нарушения гемостаза. Конечно, поставить точный диагноз на основании этой информации нельзя, но подозрения могут стимулировать к дальнейшим, более сложным и дорогим испытаниям, вплоть до исследования в специальных гемостазиологических лабораториях.

В Приложении приведен пример разработанной нами предгоспитализационной анкеты — опросника, который заполняет сам пациент или его родственники. Красным цветом подчеркнуты пункты, имеющее непосредственное отношение к системе гемостаза.

Таким образом, в отношении предоперационного скрининга системы гемостаза наиболее рациональным представляется следующий подход: 1) тщательно собранный с помощью специального опросника анамнез; 2) в случае возникновения каких-либо подозрений проводятся лабораторные исследования с использованием ограниченного набора тестов (см. выше), кроме того, если такая возможность есть, исследование с применением одного из прикроватных методов (ТЭГ и др.); 3) если конкретного ответа получить так и не удалось, то кровь пациента либо его самого следует направить на расширенное исследование в специализированную лабораторию по изучению гемостаза. Этот подход позволяет «отловить» скрытые нарушения гемостаза, но, как показывает жизнь, иногда и он не срабатывает [33].

Характер выявляемых нарушений в системе гемостаза у госпитализируемых пациентов может быть самым различным, однако наиболее встречаемыми являются гипокоагуляция или гиперкоагуляция. И то и другое состояние носит характер врожденного или приобретенного. Среди врожденных причин гипокоагуляции доминируют такие заболевания, как гемофилия и болезнь Виллебранда. Распространенность болезни Виллебранда в популяции составляет 1—2% [34]. Из приобретенных нарушений гемостаза наиболее часто встречаются лекарственно индуцированные. В настоящее время имеется солидный перечень лекарств, широко назначаемых терапевтами и врачами других специальностей, как по показаниям, так и без них.

Антикоагулянты. Варфарин — один из наиболее старых, но все еще применяемых антикоагулянтов [31, 35]. Подобных больных действительно много, и у них может появиться какая-либо нейрохирургическая патология, требующая хирургического вмешательства. Его выполнение на фоне приема варфарина крайне опасно, так как даже при обычном приеме, без операций, частота спонтанных интракраниальных гематом достигает 10% [31, 36]. Сценарий для операций у больных, принимающих варфарин (для других пероральных антикоагулянтов он тоже справедлив) достаточно отработан. Это так называемая «мостиковая терапия» [36—38]. Варфарин по своему механизму действия, являясь антагонистом витамина К, нарушает синтез протромбина в печени. Это пероральный препарат, начало действия которого, как и прекращение его эффекта после отмены, требует нескольких дней, что означает, что он плохо управляем. Суть мостиковой терапии проста: уход от плохо управляемого антикоагулянта на хорошо управляемый с отказом от последнего накануне операции и возвращением к нему в безопасный период (2—3-и сутки после операции). Наиболее частой альтернативой варфарину на период его отмены являются низкомолекулярные гепарины (НМГ), продолжительность эффекта которых обычно не превышает 10—12 ч. Мостиковая терапия, по мнению большинства исследователей, представляет собой вполне реальное решение проблемы.

Острая нейрохирургическая ситуация (например, черепно-мозговая травма (ЧМТ)) у больных, постоянно принимающих пероральные антикоагулянты, — серьезная клиническая проблема, достойная специального рассмотрения [39]. Для таких случаев предложено несколько терапевтических подходов: использование больших объемов свежезамороженной плазмы (СЗП), введение витамина К (препарат Конакион фирмы «Роше» в России зарегистрирован почему-то только для применения в ветеринарии; отечественный препарат Викасол для этих целей непригоден), применение концентрата протромбинового комплекса (КПК) (зарегистрирован в России в виде нескольких лекарственных форм) или VII рекомбинантный активированный фактор (зарегистрирован и производится в России) [3, 7, 9, 10, 26, 37, 39]. Все эти подходы различаются между собой по эффективности, побочным эффектам и стоимости (таблица, рисунок) [40]. В таблице приведены все основные дезагреганты и антикоагулянты, используемые клинически, а также сроки их эффекта и антагонисты (при наличии таковых). На рисунке приведен разработанный нами практический алгоритм ведения нейрохирургических пациентов, находящихся на приеме антикоагулянтов или дезагрегантов.

Основные современные антикоагулянты и дезагреганты, используемые клинически, их механизм действия, лабораторные критерии оценки их эффекта и антагонисты (Сводные данные)

Примечание. НФГ — нефракционированный гепарин, НМГ — низкомолекулярные гепарины, ПОАК — пероральные антикоагулянты, НПВС — нестероидные противовоспалительные средства, ЦОГ — циклооксигеназа, ПИ — протромбиновый индекс, МНО — международное нормализованное отношение, АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, ПФА — анализатор функции тромбоцитов, анти Xa — ингибиторы Xa фактора.

Рисунок. Алгоритм ведения нейрохирургических пациентов, находящихся на приеме антикоагулянтов или дезагрегантов.

Дезагреганты. Эти препараты, блокирующие функцию тромбоцитов за счет, как правило, необратимого ингибирования их мембранной циклооксигеназы, в настоящее время используются исключительно широко. В нашей стране это, прежде всего, аспирин и клопидогрель. Показания для их назначения варьируют от мотивированных, как, например, у больных после коронарной ангиопластики и стентирования, до не поддающихся критике («жена принимает и мне дает») [41—43]. Больной с нейрохирургической патологией, постоянно принимающий дезагреганты, — это серьезная проблема, которую следует решать не торопясь и аргументировано. Прежде всего, не все дезагреганты, назначаемые в рекомендуемых производителем дозах, реально работают — есть определенный процент пациентов, у которых при среднестатистических дозах этих препаратов эффекта не наблюдается. Это так называемые лоу-респондеры. До конца непонятно, почему это происходит, но известно, что доказанная частота лоу-респондеров для аспирина относительно невелика — не более 10% в популяции. При приеме клопидогреля частота лоу-респондеров может достигать 50% [41, 42, 44, 45]. Следовательно, перед операцией следует убедиться, что дезагрегант реально работает — сделать соответствующие тесты, например, на PFA-анализаторе. Лоу-респондеров можно брать на операционный стол, даже не отменяя препарат. Тактика для тех, у кого препараты «работают», остается под вопросом. В настоящее время доказано, что «мостиковая терапия НМГ» при дезагрегантах неэффективна [46]. Это важно для очень серьезной группы больных — лиц, недавно перенесших ангиопластику и стентирование коронарных артерий, а в нейрохирургической практике таких пациентов становится все больше. Сейчас основной тип стентов, используемых при этих операциях, — лекарственно импрегнированные, которые требуют обязательного приема двойной дезагрегантной терапии (аспирин + плавикс) как минимум на полгода-год, иначе риск тромбоза стента достигает 60% и сопровождается летальностью в 40% [43, 47]. Возможным решением могут стать коротко действующие дезагреганты, но вопрос остается до сих пор открытым [46]. Если это первый год после эндоваскулярной операции (наиболее опасный по тромбированию стента), лучше по возможности отсрочить время нейрохирургического вмешательства. Впрочем, иногда у таких больных удается провести небольшие операции (типа вентрикуло-перитонеального шунтирования) без отмены дезагрегантной терапии, но это всегда серьезный риск [48]. При спинальных нейрохирургических вмешательствах продолжение приема аспирина периоперационно, по результатам последнего метаанализа, вообще признано безопасным [49].

Список потенциально опасных в отношении индуцированной гипокоагуляции препаратов не ограничивается перечисленными выше. Клинически важным для нейрохирургических больных может стать, например, прием таких антиконвульсантов, как производные вальпроевой кислоты. В настоящее время доказано, что длительное применение этих препаратов способно вызывать специфическую тромбоцитарную дисфункцию и тем самым спровоцировать развитие интракраниальных геморрагических осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и отсрочено [50]. В целом опасности следует ждать с любой стороны. Так, в одном нашем наблюдении выраженная гипокоагуляция была диагностирована у больного, принимавшего до операции биологически активную добавку Капилар, и она самостоятельно регрессировала только через несколько дней после прекращения приема препарата [17].

Недавно проведенная химиотерапия может быть вполне очевидной причиной тромбоцитопении [51]. У пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, ситуация еще сложнее. У части таких больных развивается специфическая (так называемая уремическая) тромбоцитопатия, ведущая к выраженной гипокоагуляции. У другой же части возможно формирование выраженной гиперкоагуляции, способной вызвать такое серьезное осложнение, как тромбоз артерио-венозной фистулы, сформированной для гемодиализа. К этому добавляется проблема необходимости применения антикоагулянтов во время проведения гемодиализа для профилактики тромбоза диализного контура [52—55].

Проблемы, связанные с гиперкоагуляцией, у нейрохирургических больных встречаются не столь часто. Врожденная гиперкоагуляция (различные тромбофилии, которые в настоящее время хорошо диагностируются лабораторно) может стать причиной тромбоза синусов мозга, в особенности при сочетании с каким-либо другим провоцирующим фактором: прием гормональных препаратов, беременность и роды, воспалительные процессы в придаточных пазуха носа и др. [56—58].

Гиперкоагуляция является одним из трех факторов триады Вирхова (дефект стенки вен, замедление кровотока и гиперкоагуляция), ведущей к развитию венозных тромбозов у больных в периоперационном периоде [59—61]. Хотя частота этого осложнения у нейрохирургических пациентов существенно ниже, чем у ортопедических и травматологических, оно возможно, и считается, что частота ТГВ в нейрохирургии, в отсутствие профилактики, составляет около 25—30%, а частота последующей ТЭЛА — около 3—5% [62, 63]. Следует также отметить, что разработанные в настоящее время эффективные методы фармакологической профилактики ТГВ и ТЭЛА в периоперационном периоде с помощью различных НМГ у нейрохирургических больных не могут быть использованы из-за реального риска такого осложнения, как формирование послеоперационной гематомы [3, 64—66]. Проблема, однако, имеет решение, которое более детально рассмотрено в разделе послеоперационого периода. Что касается предоперационного периода, то это необходимость скрининга пациентов, поступающих на плановое нейрохирургическое вмешательство в предтромботическом состоянии, т.е. с уже имеющимися тромбами в венах голени. Здесь крайне полезным представляется исследование крови на уровень D-димера фибрина. Этот показатель обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Если уровень D-димер фибрина у пациента существенно превышает порог (500 нг/мл), то с высокой степенью вероятности можно предполагать наличие у него тромбоза, однако без четкой анатомической локализации процесса (естественно, речь идет о плановых пациентах без каких-либо острых катастроф и травм) [67]. Высокие цифры D-димера фибрина являются основанием для дальнейших исследований (ультразвуковое исследование вен нижних конечностей и т.д.), что, как правило, ведет к подтверждению факта венозного тромбоза.

Проблемы системы гемостаза во время операции

Система гемостаза может нарушаться во время нейрохирургических вмешательств по целому ряду причин, которые детально рассмотрены ниже.

Спонтанная или индуцированная гипотермия. Снижение температуры тела во время операции может происходить спонтанно, достигая 2—3 °C за время операции, в том случае, если анестезиолог ее не контролирует и не проводит мероприятий по согреванию больного. Феномен пассивной гипотермии давно и хорошо известен в анестезиологии, так же как и ее негативные эффекты [68—70], а если учесть относительно большую продолжительность нейрохирургических вмешательств (в среднем 4—5 ч), то риск этого осложнения вполне понятен. Индуцированная умеренная гипотермия (центральная температура не ниже 32 °C) ранее достаточно широко применялась в интракраниальной хирургии церебральных аневризм [71]. Ситуацию несколько изменили результаты трайлов IHAST I и II и некоторых других исследований, которые не выявили каких-либо отличий в исходах у больных, оперируемых в условиях гипотермии и без нее [72—74], хотя заключение последнего метаанализа, проведенного Кохрейновским сообществом и опубликованного в 2016 г., показало, что умеренная гипотермия сохраняет свои терапевтические позиции для определенного контингента больных [75], а значит, проблема остается актуальной.

Способность гипотермии вызывать нарушения в системе гемостаза была впервые выявлена при больших кардиохирургических вмешательствах, проводимых в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения еще в 50-е годы прошлого века. Более детальные исследования показали, что гипотермия вызывает снижение активности практически всех факторов системы гемостаза в крови, пропорциональное степени уменьшения температуры тела пациента. Поддержание нормальной температуры тела во время операции или быстрое эффективное согревание после окончания основного хирургического этапа — методы профилактики индуцированной гипотермией гипокоагуляции.

Операционная кровопотеря. Головной мозг является не самым обильно кровоснабжаемым органом в организме человека (15—20% сердечного выброса), однако некоторые нейрохирургические операции могут осложняться массивной и даже сверхмассивной кровопотерей, объемом до 2—3 должных ОЦК, приводя к развитию тяжелой коагулопатии и даже ДВС [76—78], что быстрее естественно происходит у маленьких детей [79]. Механизм эффекта массивной операционной кровопотери на систему гемостаза в целом понятен: вместе с эритроцитами и тромбоцитами теряется плазма со всеми факторами свертывания; для поддержания ОЦК анестезиолог вынужден использовать различные инфузионные растворы, которые, увеличивая ОЦК, неизбежно вызывают дилюцию факторов гемостаза. Результатом этих процессов является гипокоагуляция [80]. Коррекция такой гипокоагуляции потребления и разведения может быть осуществлена только трансфузией компонентов крови — СЗП и криопреципитата, эритроцитов (они тоже участвуют в гемостазе), а при массивной кровопотере — и тромбоцитов. Интересно, что литературы по проблеме операционной кровопотери в нейрохирургии не так уж и много, а анализ имеющейся позволяет сделать всего 2 доказательных вывода: 1. Анемия (гемоглобин менее 7 г/дл) достоверно ухудшает результаты лечения больных. 2. Применение донорских компонентов крови, в особенности в больших количествах, также негативно влияет на итоги терапии пациентов с н/х патологией [10, 81—83]. Конечно, есть еще возможность использования компонентов аутокрови — ауто-СЗП, заготавливаемых в процессе подготовки к операции по программе «Аутокровь» с помощью аутодонорского плазмафереза или аутоэритроцитов, получаемых в результате обработки излившейся во время операции крови с применением селл-сейверов [84].

В настоящее время есть еще 2 метода, которые могут быть с успехом использованы для коррекции нарушений гемостаза, возникающих в ходе кровопотери, — применение ингибиторов фибринолиза и активированного рекомбинантного VII фактора.

Ингибиторы фибринолиза (препараты типа транексамовой, амбеновой или эпсилонаминокапроновой кислот, а также трасилол) в настоящее время исключительно широко используются практически во всех разделах хирургии для уменьшения объема операционной кровопотери и, соответственно, объема донорских трансфузий. Эффективность их доказана в более чем 300 рандомизированных исследованиях и особых сомнений не вызывает, так же как и риск развития определенных осложнений [85—92].

Препарат VII активированного фактора был введен в практику в середине 90-х годов прошлого века. Сейчас доступны 2 таких лекарственных средства — датский НовоСевен и отечественный Коагил. Эффективность обоих сопоставима. Изначально сферой использования препаратов была ингибиторная форма гемофилии и некоторые тромбоцитопатии, но затем появилось огромное количество публикаций по их применению «off—label», а именно — для коррекции нарушений гемостаза, возникающих в результате массивной операционной кровопотери практически во всех областях хирургии и при травме [93]. Нейрохирургические больные не составили исключение, причем если взять в расчет всю церебральную патологию, включая ЧМТ, внутримозговые кровоизлияния и нейрохирургические вмешательства, осложненные массивной операционной кровопотерей у взрослых и детей, то суммарное количество таких больных превышает таковое даже в сердечно-сосудистой хирургии [94]. Механизм действия препарата связан с формированием так называемого «тромбинового взрыва» именно в месте повреждения сосудистой стенки, с образованием особо прочного сгустка [95]. Первое сообщение в мире на эту тему принадлежит R. Gerlach и соавт., использовавших лекарственное средство при удалении рецидива большой гемангиоперицитомы основания черепа [96]. Относительно высокая стоимость препарата (2 доллара США за 1 мкг, при средней эффективной дозе 30—60 мкг/кг) не позволяет рассматривать его в качестве средства первой линии, но помнить о нем и иметь его для критических ситуаций, видимо, целесообразно [97].

Инфузионные растворы. В ходе вмешательств анестезиолог практически всегда проводит базовую и корригирующую инфузионную терапию [98]. Для этой цели он может использовать растворы кристаллоидов и коллоидов. Кристаллоидные инфузионные растворы практически не влияют на систему гемостаза и являются в этом отношении наиболее безопасными. Однако они быстро покидают сосудистое русло и их волемический эффект абсолютно недостаточен: так, для увеличения объема циркулирующей плазмы на 1 л требуется внутривенная инфузия 14 л кристаллоидов, которые достаточно быстро покинут сосудистое русло. В этой связи при существенной гиповолемии, обусловленной значительной по объему операционной кровопотерей или проводимой до операции дегидратацией, анестезиолог вынужден прибегать к инфузии коллоидных инфузионных растворов [80]. К ним относятся декстраны, растворы модифицированной желатины, растворы гидроксиэтилкрахмалов. Декстраны сейчас практически не используются в клинике даже на родине их создания (в Скандинавии). Остаются растворы желатина и крахмала. Оба вида растворов обладают хорошим волемическим эффектом, и каждому присущи свои отрицательные следствия. Для желатины это относительно непродолжительный волемический эффект и реальный риск развития анафилактических — анафилактоидных — реакций [99]. Крахмалы обладают более продолжительным воздействием, но после «крахмального кризиса» (публичный скандал в прессе по дискредитации крахмалов, разразившегося 9 лет назад в Европе и США), затронувшего и нашу страну и, судя по всему, имеющего чисто коммерческий характер, их использование стало строго ограничено (только коррекция острой гиповолемии, обусловленной операционной кровопотерей) [80]. Запреты касаются и отдельных растворов: клинически разрешено применение только крахмалов последнего поколения — типа 130/04. Возвращаясь к гемостазу, следует подчеркнуть, что наиболее безопасными коллоидными растворами в аспекте влияния на гемостаз у нейрохирургических больных являются растворы модифицированной желатины. Растворы ГЭК последнего поколения также вызывают минимальные сдвиги в системе гемостаза при условии соблюдения ограничения вводимой дозы [17], хотя это признается не всеми (снижение плотности сгустка) [100—102]. Для крахмалов первого поколения выраженный гипокоагуляционный эффект абсолютно доказан и, более того, в литературе можно встретить сообщения об интракраниальных послеоперационных геморрагических осложнениях и даже о развития ДВС-синдрома на фоне их применения [103—105]. Однако это, как правило, старые публикации из США, где тогда разрешенными к клиническому применению были только крахмалы первого поколения (450/02). Таким образом, современные коллоидные инфузионные растворы обладают минимальным влиянием на систему гемостаза больного, при условии соблюдения безопасных доз и использования их только по показаниям.

Травма мозгового вещества. Это одна из наиболее сложных проблем, прежде всего, из-за весьма ограниченной доказательной базы. Хорошо известно, что вещество мозга исключительно богато тромбопластином. При проведении плановых нейрохирургических вмешательств серьезная травма мозгового вещества, как правило, отсутствует. Другое дело — тяжелая ЧМТ. Развитие различных вариантов системных нарушений гемостаза у таких пациентов уже рассматривалось выше [106]. Есть различные мнения по поводу того, что происходит при изолированной тяжелой ЧМТ, в том числе существует теория локального и системного развития ДВС при травме мозга [107, 108].

Поражение особых отделов мозга. Данная тема представляет такой же сложный вопрос. Оказывается, как это было вполне убедительно доказано в эксперименте на лабораторных животных, система гемостаза имеет еще и нейрогенную регуляцию [109—113]. Раздражение или повреждение особых отделов гипоталамуса может вызывать немедленное развитие как гипо-, так и гиперкоагуляции. Для человека описаны лишь единичные подобные наблюдения. По-видимому, эту информацию нужно иметь в виду при вмешательствах именно на этих отделах мозга.

Ятрогении. Неизбежный фрагмент данной части проблемы — «человеческий фактор». Такие ситуации редко, но возникают в клинической практике. Речь идет о случайном (ошибочном) введении антикоагулянтов (гепарина) оперируемому больному. Публикаций на эту тему практически нет по понятным причинам, но, по нашему опыту, подобные случаи, увы, встречаются.

Проблемы системы гемостаза в послеоперационном периоде

Такие проблемы у нейрохирургических больных могут быть случайными и системными. Случайные невозможно предвидеть. Так, у одного пациента, оперированного в нашей клинике по поводу критического стеноза ВСА, у которого в ходе операции на основном этапе кросс-клампинга сонной артерии был использован нефракционированный гепарин в дозе 5000 Ед внутривенно, в 1-е сутки после операции развилась гепарин-индуцированная тромбоцитопения с множественными геморрагическими проявлениями по всему телу. Предсказать такую реакцию на гепарин невозможно. В другом наблюдении у ребенка после удаления краниофарингеомы развился приобретенный дефицит протеина S, который проявился множественными венозными тромбозами (илеофеморальными с двух сторон) подключичной, верхней полой и портальной вен. Последний привел к формированию компенсаторной венозной сети по передней поверхности живота и груди. Причина этого приобретенного дефицита протеина S так и осталась неизвестной [114]. К счастью, таких наблюдений немного, но о них нужно помнить и быть готовым оперативно их диагностировать (полноценное гемостазиологическое обследование в специальных лабораториях) и адекватно лечить.

Главной системной проблемой гемостаза у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде была, есть и, видимо, останется проблема ТГВ и ТЭЛА [59, 64, 115—117]. Активация свертывающей системы в периоперационном периоде, замедление кровотока, связанное с постельным режимом и наличием параличей/парезов и имеющаяся у некоторых больных исходная патология вен нижних конечностей — вот тот неблагоприятный фон, который и формирует риск ТГВ у 25% больных [62, 63]. Не вдаваясь в детали проблемы, следует отметить, что методы фармакологической профилактики ТГВ, применяемые у больных иного хирургического профиля, в нейрохирургии оказались неприменимыми из-за исключительно высокого риска геморрагических осложнений [3,64]. Еще 15 лет назад мы разработали подход к профилактике ТГВ [117]. Это комбинация механических методов (компрессионный трикотаж + периодическая пневмокомпрессия) во время операции и на ближайшие 2-е суток после операции с последующим переходом на фармакологическую профилактику с помощью НМГ. Схема оказалась эффективной и безопасной. В настоящее время она включена в рекомендации Ассоциации флебологов России по профилактике ТГВ и ТЭЛА у хирургических пациентов [118].

Заключение

В этой работе мы рассмотрели только основные и наиболее клинически значимые, на наш взгляд, проблемы, связанные с системой гемостаза у нейрохирургических больных в периоперационном периоде. Этот анализ неполон. Так, вне рассмотрения осталась исключительно важная проблема управления системой гемостаза при современных эндоваскулярных вмешательствах, которая, бесспорно, требует специального детального анализа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение