Гиперпластические процессы в эндометрии представляют важную медико-социальную проблему. Среди женщин моложе 45 лет с различными нарушениями репродуктивной функции железистая гиперплазия эндометрия (ГЭ) встречается в 6,1%, а аденоматозная ГЭ - в 6,6%; в пременопаузе распространенность сложной ГЭ сохраняется на уровне репродуктивного возраста (6,5%), а простой ГЭ без атипии возрастает до 17% [7, 11]. Особенности клинической манифестации заболевания, снижение репродуктивного потенциала, ограниченные возможности консервативного лечения ГЭ у женщин в пременопаузе в связи с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, а также риск малигнизации ГЭ (0,3-45,1%), пропорциональный наличию атипии, объясняют актуальность данной проблемы [3, 4, 10, 14, 16]. Не менее актуальным является и большое число случаев рецидивирования ГЭ (0,25-64,7%), наличие которого ввиду онконастороженности зачастую становится решающим в выборе гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста. Признают, что немаловажную роль в формировании ГЭ наряду с нарушением гормонального гомеостаза играет состояние рецепторного аппарата эндометрия (эстрогеновые и прогестероновые рецепторы), его пролиферативного потенциала и апоптоза [2, 5, 13, 15]. Клиническая значимость подобных исследований должна быть ориентирована на оптимизацию лечебной тактики ведения пациенток с ГЭ и профилактику рецидивирования. В свою очередь результаты исследования экспрессии биомолекулярных маркеров при ГЭ зачастую носят противоречивый характер. Изучение роли экспрессии ядерных рецепторов стероидных гормонов касалось главным образом предрака и рака эндометрия, при которых лечебная тактика является в большинстве своем радикальной. При более распространенной неатипической ГЭ подходы к гормонотерапии с учетом рецепторного статуса эндометрия могут быть различными, но эффективность органсохраняющего лечения (отсутствие рецидивов) во многом зависит от правильности выбора гормонального лечения. Поиск путей оптимизации консервативного лечения у пациенток в репродуктивном и пременопаузальном возрасте и побудил к проведению данного исследования.

Целью исследования послужило совершенствование тактики ведения больных с ГЭ в репродуктивном и пременопаузальном возрасте на основании изучения экспрессии рецепторов стероидных гормонов и пролиферативной активности эндометрия.

Проведено клинико-морфологическое обследование 43 пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с ГЭ (основная группа). Средний возраст больных составил 38,3±0,8 года (от 21 до 50 лет). В основной группе у 33 пациенток имелась простая ГЭ и у 10 женщин - сложная ГЭ без атипии. В контрольную группу вошли 10 пациенток репродуктивного возраста, у которых была исключена патология эндометрия в процессе обследования по бесплодию. Наряду с традиционными методами исследования (эхография, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки, гистологическое исследование соскобов) выполнялось иммуногистохимическое (ИГХ) исследование гормональных рецепторов. Изучение рецепторного аппарата эндометрия включало оценку экспрессии α-эстрогеновых (ЭР), прогестероновых рецепторов (ПР) и маркера пролиферации Кi-67 в эпителии желез и клетках стромы эндометрия. Использовались моноклональные антитела к α-эстрогеновым рецепторам (клон SP1, разведение 1:200), ПР (клон YR85, разведение 1:350) и Ki-67 (клон MIB-1). Применяли стрептавидин-биотиновую систему детекции КР-500. Для демаскировки антигенов применяли процедуру кипячения депарафинированных срезов на водяной бане в течение 1 ч при использовании цитратного буфера (рН 6,0). Оценку иммуногистохимической метки ЭР, ПР и Ki-67 производили по степени распространения окраски, которую определяли путем подсчета количества окрашенных ядер по отношению к общему числу ядер в клетках эпителия желез и стромальных клетках (в процентах). Используя полуколичественный метод, анализировали следующие параметры: равномерность распределения метки, интенсивность окраски и процент позитивно окрашенных клеток путем подсчета не менее 1000 клеток в 10 полях зрения. Интенсивность ИГХ-реакции оценивали по методу гистологического счета «quickscore»: А×В, где А - доля позитивно меченых клеток в препарате, оцененная по степеням от 1 до 5 баллов (1 балл = 0-20%; 2 балла = 21-40%; 3 балла = 41-60%; 4 балла = 61-80%; 5 баллов = 81-100%), В - интенсивность окраски (1 балл - слабая, 2 балла - умеренная, 3 балла - высокая). Индекс метки (М±m) рассчитывали с дифференцировкой на низкий (1-5 баллов), средний (6-10 баллов), высокий (11-15 баллов).

При статистической обработке полученных данных для оценки достоверности различий между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для количественных признаков и перекрестный тест χ² для сравнения дискретных величин, а также корреляционный анализ Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05. Статистическая обработка произведена с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Проведен анализ анамнестических данных, результатов ультразвукового и гистероскопического, гистологического и иммуногистохимического исследований у пациенток групп обследования. Основными проявлениями заболевания были маточные кровотечения (у 28-65,1%), гиперполименорея (у 6-14,0%), перименструальные кровянистые выделения (у 6-14,0%), межменструальные и контактные кровянистые выделения (у 3-7%). Лишь в 2 (у 4,7%) случаях жалобы отсутствовали.

Рецидивирующий характер ГЭ установлен у 11 (25,6%) больных в возрасте от 24 до 49 лет. Большинство из них получали лечение гестагенами, остальные - комбинированными оральными контрацептивами (КОК) и агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ). Курс лечения варьировал от 3 до 6 мес. Проведена динамическая оценка состояния эндометрия при рецидивировании ГЭ. При первом эпизоде заболевания была выявлена простая гиперплазия эндометрия во всех случаях, при рецидивировании в 36,4% наблюдений - прогрессирование процесса до сложной ГЭ.

При выполнении эхографии оценивали размеры матки, структурные особенности миометрия, эндометрия, яичников, особое внимание обращали на величину и структуру срединного маточного эха (М±m). У 21 (48,8%) больной, ультразвуковое исследование которой было выполнено на фоне кровотечения длительностью от 4 до 32 дней, М-эхо варьировало от 10 до 20 мм (14,8±3,3 мм); у 13 (30,2%) больных при выполнении трансвагинальной эхографии в 1-ю фазу цикла (5-7-й день) переднезадний размер М-эха составил 10-15 мм (12,9±1,9 мм); 9 (21%) больным исследование выполнено на фоне задержки менструации от 10 до 60 дней, при этом толщина М-эха была от 17 до 20 мм (18,4±1,1 мм). Итак, независимо от продолжительности кровотечения и дня менструального цикла толщина эндометрия при ГЭ превышала величину эхографической нормы. В 40,6% случаев ультразвуковые критерии ГЭ сочетались с признаками миомы матки (интерстициальные и субсерозные узлы в пределах от 6 до 18 мм), в 28,1% случаев - с диффузным аденомиозом I степени (неоднородность структуры миометрия с точечными анэхогенными и гиперэхогенными включениями, разница толщины передней и задней стенок матки). Патология яичников выявлена в 34,4% случаев (6,3% - поликистозные яичники, 28,1% - опухолевидные образования яичников). При гистероскопическом исследовании картина ГЭ установлена в 96,6% случаев.

При гистологическом исследовании (согласно классификации ВОЗ, 1994) выделяли простую и сложную неатипическую ГЭ. У 33 (76,7%) пациенток была диагностирована простая ГЭ (ПГЭ) и у 10 (23,3%) - сложная ГЭ (СГЭ). Признаки хронического эндометрита верифицированы у 5 (11,6%) больных.

Иммуногистохимическое исследование позволило установить особенности экспрессии ЭР, ПР и клеточной пролиферации при ГЭ. Иммуногистохимическое исследование проведено на материале, взятом у 31 пациентки с ГЭ в сравнении с таковым у женщин контрольной группы, находящихся в пролиферативной фазе менструального цикла. Согласно морфологическому диагнозу были выделены 2 группы больных: с ПГЭ (1-я группа) и СГЭ (2-я группа). Оценка уровня ЭР и ПР проводилась как в эпителии желез, так и строме эндометрия. При сравнении уровня рецепторов в эпителии желез эндометрия на основании подсчета иммуногистохимического индекса (см. таблицу)

При оценке экспрессии рецепторов в строме эндометрия при ГЭ выявлено, что в 1-й группе экспрессия ЭР составила 7,1±0,93 балла; это достоверно ниже, чем в контрольной группе (р=0,02); экспрессия ПР - 12,9±0,67 балла (р>0,05 по сравнению с показателями в контрольной группе). Во 2-й группе уровень ЭР составил 5,2±0,79 балла, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (р=0,001); уровень ПР - 8,5±1,0 балла (р=0,035 по сравнению с таковым в 1-й группе). Из изложенного следует, что уровень рецепторов в строме эндометрия при ГЭ характеризовался снижением ЭР, подобно состоянию ЭР в эпителии желез эндометрия количество ПР не имело достоверных различий с таковым в эндометрии фазы пролиферации у женщин контрольной группы.

При сравнительном анализе уровня рецепторов в эпителии желез и клетках стромы эндометрия при ГЭ выявлено, что экспрессия ПР статистически значимо превышала экспрессию ЭР в каждой группе. Соотношение уровней ЭР/ПР в контрольной группе составило 1,0 в эпителии желез и 0,9 в клетках стромы. При ГЭ этот показатель снижался до 0,7 в клетках эпителия желез и до 0,6 - в клетках стромы. Итак, содержание рецепторов гормонов при ГЭ характеризовалось преобладанием уровня ПР относительно ЭР (р<0,05) в обеих группах.

Наряду с определением среднего значения (M±m) уровня гормональных рецепторов, проводилась количественная оценка наблюдений в зависимости от величины ИГХ-индекса (высокий, средний, низкий). Число пациенток с высоким ИГХ-индексом ЭР в эпителии желез гиперплазированного эндометрия составило 29%, высокий ИГХ-индекс в строме - 16,1%; со средним индексом ЭР в железах гиперплазированного эндометрия было 48,4% женщин, в строме - 45,2%; низкий индекс ЭР в эпителии желез гиперплазированного эндометрия наблюдался у 22,6% пациенток, в строме - у 38,7%. Число пациенток с высоким ИГХ-индексом ПР в эпителии желез гиперплазированного эндометрия составило 67,7%, с высоким индексом в строме - у 48,4%. Средний индекс ПР в эпителии желез гиперплазированного эндометрия определен у 29% женщин, в строме - у 45,2%. Число пациенток с низким индексом ПР в железах гиперплазированного эндометрия составило 3,3%, в строме - 6,4%. Обращало внимание, что все биоптаты эндометрия были рецепторопозитивными. В контрольной группе в фазе пролиферации эндометрия обнаружено максимальное количество ЭР и ПР в эпителии желез (100%), в строме ИГХ-индекс был высокий и средний в равной степени. В результате установлено, что при ГЭ у большинства больных (67,7%) отмечен высокий ИГХ-индекс ПР и средний ИГХ-индекс ЭР (48,8%).

При оценке маркера пролиферации Ki-67 по величине ИГХ-индекса в железах и строме при ГЭ достоверных различий с показателем в контрольной группе не найдено (см. таблицу). Уровень гормональных рецепторов оценивали в корреляции с маркером пролиферации Ki-67. В случае ПГЭ не выявлена корреляционная связь между рецепторами и Ki-67, в случае СГЭ выявлена отрицательная корреляция Ki-67 с ЭР стромы (r_s= –0,72; р=0,02) и ПР (р>0,05). В контрольной группе корреляционная связь между рецепторами эндометрия и маркером пролиферации Ki-67 отсутствует. Итак, при ПГЭ взаимосвязь пролиферации и уровня ЭР, ПР не найдена, что не исключает появления своего рода автономности пролиферативного процесса в эндометрии.

В ходе оценки в динамике экспрессии стероидных рецепторов в эндометрии (железы) в группе больных с рецидивирующей ГЭ (n=10) достоверных различий в рецепторном аппарате (ЭР, ПР) в случае первого эпизода заболевания и рецидива не выявлено. В свою очередь обнаружена сильная прямая корреляционная связь между уровнем ЭР в строме при первичном эпизоде ГЭ и уровнем ЭР в строме при рецидиве (r_s=0,92; р=0,03). Была выявлена сильная прямая корреляционная связь между маркером пролиферации Ki-67 в эпителии желез при первичном заболевании и Ki-67 в эпителии желез при рецидиве (r_s=0,89; р=0,04). Из этих данных следует, что прогностическим фактором рецидивирования ГЭ может выступать уровень экспрессии ЭР в строме эндометрия и Ki-67 в эпителии желез.

Известно, что к возникновению патологической трансформации эндометрия приводят нарушения гормонального гомеостаза. Стероидные гормоны яичников участвуют в регуляции пролиферации и дифференцировке клеток эндометрия, как прямо действуя на ткань, так и опосредованно, влияя на экспрессию рецепторов, локальные факторы роста, процессы апоптоза, внеклеточный матрикс и межклеточное взаимодействие. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, способствуя его росту и пролиферации, прогестерон оказывает антипролиферативное действие, которое осуществляется посредством уменьшения экспрессии ЭР, времени нахождения эстрадиола в ядре клетки, стимуляции синтеза 17b-гидроксистероиддегидрогеназы, способствующей образованию из эстрадиола менее активного метаболита эстрона. Эти принципы и лежат в основе гормонотерапии при ГЭ: местное (подавление пролиферации) и центральное (торможение выделения гонадотропинов и стероидогенеза в яичниках). В настоящее время для лечения ГЭ используют КОК, прогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадолиберина. Наиболее часто назначаемыми препаратами в репродуктивном возрасте являются КОК и прогестины (в циклическом режиме). Обсуждаются недостаточная их эффективность и высокая частота рецидивов ГЭ, особенно в пременопаузе и при сложной ГЭ. Поиск путей оптимизации консервативной терапии явился причиной изучения рецепторного аппарата эндометрия при ГЭ в репродуктивном возрасте и пременопаузе.

Чувствительность эндометрия к стероидам регулируют специфические цитоплазматические и ядерные рецепторы, нарушение экспрессии которых является одним из механизмов формирования ГЭ. В свою очередь даже при сохраненном гормональном гомеостазе существует риск развития ГЭ, если нарушена рецепция эндометрия, что, как правило, является следствием хронического эндометрита. Результаты многочисленных исследований относительно экспрессии ядерных стероидных рецепторов, уровня цитозольных рецепторов при ГЭ противоречивы [2, 6, 8, 9, 12]. Так, рядом исследований установлены большое количество ЭР в неизмененном эндометрии фазы пролиферации и значительное их снижение при ГЭ, либо увеличение экспрессии ЭР в железах гиперплазированного эндометрия. Признается, что уровень ЭР и ПР рекомендуется рассматривать не в отдельности, а в соотношении, благодаря чему можно оценить сбалансированность гормональных влияний [1, 5]. Если при ПГЭ экспрессия маркера пролиферации Кi-67 не возрастает относительно такового в эндометрии фазы пролиферации в отличие от этого показателя при раке и атипической ГЭ, то при СГЭ результаты исследований противоречивы [5, 11]. Однако прикладное значение биомолекулярных маркеров изучено недостаточно.

Результаты ИГХ-исследования эндометрия позволили выявить следующие закономерности. Неатипическая ГЭ в репродуктивном и пременопаузальном возрасте характеризуется дисбалансом гормональных рецепторов в эндометрии по сравнению с таковыми в нормальном эндометрии пролиферативной фазы:

- при ПГЭ и СГЭ отмечается снижение экспрессии ЭР как в железах, так и в строме эндометрия (р<0,05) на фоне относительно невысокой пролиферативной активности (Ki-67) в тех же структурах эндометрия (р>0,05) в сопоставлении с нормой;

- экспрессия ЭР и ПР характеризуется преобладанием ПР в эпителии желез (р<0,05) с тенденцией к уменьшению соотношения ЭР/ПР.

Высокий индекс ПР определяется у большинства пациенток с ГЭ без атипии (в большей степени в железистом компоненте), в отличие от ЭР. Как уровень экспрессии гормональных рецепторов может влиять на лечебную тактику? На наш взгляд, дифференцированный подход к гормонотерапии выражается в следующем.

Наличие высокого (11-15 баллов) индекса ПР у больных с ГЭ обосновывает рациональность гормонотерапии КОК, прогестагенами и левоноргестрелсодержащими ВМК. При назначении КОК необходимо учитывать, что их лечебный эффект зависит от характеристик входящих в состав прогестинов. К прогестинам с выраженным воздействием на эндометрий относятся 19-норстероиды (левоноргестрел, дезогестрел, гестоден).

Наличие низкого (1-5 баллов) индекса ПР, неравномерное распределение ПР с зонами низкого уровня, вплоть до их отсутствия, в железистом компоненте эндометрия при ГЭ является фактором риска развития резистентности к прогестагенам. Самый низкий уровень ПР наблюдается при сложной ГЭ (р<0,05 по сравнению с нормальным эндометрием в фазе пролиферации и ПГЭ), и соответственно во избежание резистентности к терапии гестагенами (депо) оправдана терапия либо антигонадотропинами, либо а-ГнРГ.

При рецидивирующей ГЭ в репродуктивном возрасте наличие низкого, а также среднего индекса ПР, неоднородного характера распределения с негативными участками экспрессии ПР является показанием к лечению антигонадотропинами или а-ГнРГ; подобная картина в пременопаузе является показанием к аблации эндометрия либо гистерэктомии при наличии миомы матки.

Выявлена сильная связь между возникновением рецидивирующей ГЭ и уровнем экспрессии ЭР в строме и Ki-67 в эпителии желез эндометрия (р<0,05), что позволяет рассматривать эти критерии для прогнозирования ГЭ и обосновывает обязательную профилактику рецидива ГЭ у этих больных с учетом наличия хронического эндометрита.

1. Экспрессия гормональных рецепторов (ЭР, ПР) при неатипической простой и сложной ГЭ характеризуется преобладанием ПР, что и приводит к дисбалансу их уровня в эндометрии.

2. При выборе лечения больных с ГЭ (дифференцированная гормонотерапия, аблация эндометрия, гистерэктомия) следует учитывать результаты ИГХ-исследования гормональных рецепторов в эндометрии.

3. Определение экспрессии биомолекулярных маркеров при ГЭ позволяет прогнозировать возможность рецидивирования и оптимизировать лечебную тактику у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста.