Введение
Железодефицитная анемия (ЖДА) является одним из самых распространенных заболеваний как в России, так и в мире и стоит на первом месте по распространенности — до 60% у женщин детородного возраста [1,2].
ЖДА — это полиэтиологичное приобретенное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь этого микроэлемента, характеризующееся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и тканевых депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина и эритроцитов, развиваются гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях [3].
Снижение уровня гемоглобина при ЖДА обусловлено нарушением его синтеза в костном мозге на фоне абсолютного дефицита железа. Латентный железодефицит — это состояние, характеризующееся истощением запасов железа в организме при нормальном уровне гемоглобина. Последнее состояние часто остается нераспознанным, так как в рамках профилактических осмотров условно здоровых женщин исследование уровня запаса железа (ферритина) проводится, а выявление снижения уровня гемоглобина — это уже другое состояние [4].
Основными причинами развития ЖДА у женщин служат обильные менструальные кровотечения, аномальные маточные кровотечения (АМК), связанные с гинекологическими заболеваниями, беременность, роды (особенно повторные) и лактация [5]. Повышение уровня гемоглобина на фоне терапии препаратами железа не всегда говорит о полном восстановлении запасов железа в организме, и ЖДА может возникнуть повторно при раннем окончании лечения [6].
Кроме наличия связи с кровопотерей нет других достоверных данных о влиянии патологического процесса и сопутствующих заболеваний на развитие анемии у гинекологических больных. Ациклические кровянистые выделения из половых путей и маточные кровотечения в репродуктивном возрасте и в периоде менопаузы возможны при разных гинекологических состояниях, но чаще при миоме матки, гиперплазии эндометрия и эндометриозе [5, 7—10]. Поэтому антианемическую терапию препаратами железа (ферротерапию) при патологии женской репродуктивной системы необходимо проводить в сочетании с лечением основного гинекологического заболевания [11—16].
Различают три стадии дефицита железа: предлатентный (снижение запасов железа без уменьшения расходования его на эритропоэз), латентный (полное истощение запасов железа в депо без признаков развития анемии — ЛДЖ) и манифестный (ЖДА) [17].
Экспертами ВОЗ принята классификация железодефицитной анемии для небеременных женщин в зависимости от уровня гемоглобина: от 110 до 90 г/л (анемия легкой степени тяжести), от 89 до 70 г/л (умеренно выраженная анемия) и менее 69 г/л (тяжелая анемия) [цит. по 18].
Постановка диагноза манифестного дефицита железа (ЖДА) основывается на клинических и гематологических признаках, но ведущим является уровень гемоглобина [19].
Цель настоящего исследования — анализ выявляемости ЖДА и ЛДЖ у женщин с АМК на фоне миомы матки, гиперплазии эндометрия и генитального эндометриоза и изучение эффективности терапии пациенток с ЖДА и ЛДЖ комбинированным препаратом Ферретаб комп., содержащим фумарат железа, эквивалентный 50 мг элементарного железа и 500 мкг фолиевой кислоты.
Материал и методы
Дизайн исследования был представлен комплексным ретроспективным и проспективным анализом медицинской документации пациенток с АМК на фоне гинекологических заболеваний, проходивших лечение в отделениях ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» («НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова») Минздрава России в 2022 г. Группу исследования составили 87 женщин с АМК на фоне миомы матки, гиперплазии эндометрия и эндометриоза с установленным диагнозом латентного дефицита железа или ЖДА, группу сравнения — 30 женщин с АМК на фоне миомы матки, гиперплазии эндометрия и эндометриоза без дефицита железа.
Метод исследования: сплошной — по обращаемости в отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» в 2022 г.
Тип исследования: обсервационное, аналитическое, когортное, смешанное (ретроспективно-проспективное). Сравниваемые группы пациенток были сопоставимы по основным критериям.
Критерии включения: возраст от 20 до 48 лет; активные жалобы на АМК; наличие гинекологических заболеваний — миомы матки, гиперплазии эндометрия или эндометриоза; наличие спонтанных менструаций. Критерии исключения: аменорея в течение 3 мес и более к моменту обращения; беременность; менопауза; острые заболевания или обострение хронических заболеваний в период 6 мес до включения в исследование; хирургические вмешательства, перенесенные в течение 6 мес до включения в исследование; применение гормональной терапии, гормональной контрацепции, кровоостанавливающих препаратов, витаминно-минеральных комплексов, биологически активных добавок к пище или лекарственных средств, содержащих железо, в период 6 мес до включения в исследование; повышенная чувствительность к компонентам препарата железа фумарат/фолиевая кислота; другие патогенетические варианты анемии (апластическая и гемолитическая анемия, талассемия, гемосидероз, гемохроматоз, сидероахрестическая анемия, свинцовая анемия, пернициозная анемия).
Ферротерапия препаратом Ферретаб комп. в соответствии со стандартной медицинской практикой учреждения проводилась только пациенткам группы исследования, пациентки группы сравнения данную терапию не получали.
Клинико-анамнестический анализ включал уточнение информации из электронных баз данных учреждения о наличии жалоб, о соматических и гинекологических заболеваниях, о характеристиках менструального цикла, об истории беременностей и родов.
Основной причиной обращения женщин в лечебное учреждение явилось АМК, поэтому на первом этапе все включенные в исследование женщины с этой жалобой были распределены по причинам, вызвавшим кровотечение: миома матки (ММ) — 39/117 (33,33%), гиперплазия эндометрия — (ГЭ) 39/117 (33,33%) или генитальный эндометриоз — (Э) 39/117 (33,33%).
На втором этапе у всех участниц исследования согласно клиническим рекомендациям оценивались показатели клинического анализа крови при посещении учреждения: уровень гемоглобина в крови — Hb (г/л), общее количество эритроцитов — RBC (·1012/л), средний объем эритроцита — MCV (фл), среднее содержание гемоглобина в эритроците — MCH (пг), ферритин сыворотки (мкг/л), содержание сывороточного железа — СЖ (мкмоль/л), общей железосвязывающей способности сыворотки — ОЖСС (мкмоль/л).
В соответствии с критериями (ВОЗ, 2015) ЖДА определялась при уровне гемоглобина <110 г/л и уровне ферритина <15 мкг/л. При уровне гемоглобина ≥110 г/л ЛДЖ устанавливали по изменению показателей эритроцитарных индексов, феррокинетики и уровню ферритина <30 мкг/л [20].
На третьем этапе было выполнено проспективное исследование — изучение эффективности ферротерапии у 60 пациенток с ЖДА и 27 пациенток с ЛДЖ, результатов терапии у 30 пациенток группы сравнения, не имевших признаков железодефицита.
Для лечения ЖДА и ЛДЖ использовали препарат железа фумарат/фолиевая кислота (Ферретаб комп.), содержащий в одной капсуле для перорального приема 163,56 мг железа фумарата (в пересчете на Fe2+ — 1 капсула содержит 50 мг элементарного Fe2+) и 500 мкг фолиевой кислоты.
Режим терапии выбирался в зависимости от диагноза согласно инструкции по медицинскому применению препарата: при диагнозе ЖДА использовался режим дозирования 2 капсулы в сутки, при ЛДЖ — 1 капсула в сутки внутрь, натощак, обильно запиваемая жидкостью. Оценка эффективности терапии проводилась через 4 и 12 нед по динамике уровней гемоглобина в крови — Hb (г/л), общего количества эритроцитов — RBC (•1012/л), среднего объема эритроцита — MCV (фл), среднего содержания гемоглобина в эритроците — MCH (пг), ферритина сыворотки (мкг/л), содержания сывороточного железа СЖ (мкмоль/л), общей железосвязывающей способности сыворотки ОЖСС (мкмоль/л).
Эффективность терапии оценивалась в «контрольных» точках при визитах через 1 и 3 мес ферротерапии по отношению к группе сравнения.
После окончания терапии комбинированным препаратом железа (фумарат в сочетании с фолиевой кислотой) был оценен клинический исход — наличие ЖДА или ЛДЖ у женщин репродуктивного возраста, имеющих АМК в анамнезе на фоне миомы матки, гиперплазии эндометрия или эндометриоза. В качестве группы сравнения были оценены женщины без дефицита железа и получения ферротерапии.
Базы данных были созданы на основе программы Microsoft Excel и использовались для хранения и предварительной обработки информации. Статистическая обработка данных проводилась с использованием абсолютных, относительных и средних величин, критериев разнообразия вариационного ряда, метода стандартизации, параметрических методов оценки достоверности результатов исследования: определения ошибки репрезентативности, оценки статистической значимости разности результатов исследования (критерий t), определения доверительных границ средних и относительных величин. Для сравнения количественных переменных использовался t-критерий Стьюдента с определением критического уровня по таблице критических значений t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
В результате отбора на первом этапе в исследование были включены 117 женщин от 20 до 48 лет, соответствовавших критериям включения/исключения. Средний возраст участниц исследования составил 31,7±0,43 года.
Учетными признаками явились анамнестические и объективные данные: перенесенные заболевания, репродуктивный анамнез и состояние органов репродуктивной системы. Особое внимание уделялось факторам риска возникновения АМК, раннее проводимому лечению и его эффективности.
На втором этапе после оценки основных причин кровотечения дальнейшее деление пациенток на группы проводилось в соответствии с отсутствием или наличием железодефицита и его уровнем (ЖДА, ЛДЖ). При ЖДА отмечалось снижение уровня гемоглобина, гематокрита, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСН и МСНС соответственно), среднего объема эритроцитов (MCV). Количество эритроцитов обычно находилось в пределах нормы. Перечисленные морфологические характеристики не позволяют отличить железодефицитную анемию от так называемой «анемии хронических заболеваний», в основе которой лежит перераспределительный дефицит железа, связанный с наличием в организме очага воспаления, инфекции или опухоли. Отличительными признаками истинной ЖДА являются низкий уровень сывороточного ферритина, отражающий истощение тканевых запасов железа, и повышенные показатели ОЖСС и трансферрина. Показатели сывороточного железа и коэффициент НТЖ (коэффициент насыщения трансферрина железом (%) определяется как отношение уровня сывороточного железа к максимальной железосвязывающей способности трансферрина) в типичных случаях снижены, однако наличие нормальных и даже повышенных показателей не исключает диагноз ЖДА. Развитию ЖДА предшествует период ЛДЖ, лабораторными критериями которого служат низкие показатели сывороточного железа и ферритина на фоне нормального уровня гемоглобина [20].
Основные критерии железодефицита показаны в табл. 1, остальные данные представляли интерес с позиции подтверждения генеза железодефицитных состояний и ввиду большого объема второстепенных статистических данных не имеют особого интереса для практикующих врачей.
Таблица 1. Критерии железодефицита (ВОЗ, 2015)
| Характеристика | Hb, г/л | Ферритин, мкг/л |
| Норма | >110 | >30 |
| ЖДА | <110 | <15 |
| ЛДЖ | >110 | <30 |
Средний уровень гемоглобина (Hb) и ферритина в обследуемой популяции женщин с АМК на фоне миомы матки, гиперплазии эндометрия или эндометриоза составил 110,32±0,94 (91—131) г/л, ферритина — 20,70±0,91 (9—39) мкг/л. ЖДА была установлена у 60 (51,3%) из 117 больных (табл. 2) при среднем уровне гемоглобина 101,4±0,6 (91—110) г/л и ферритина 12,03±0,21 (9—15) мкг/л. В группе 27 (23,1%) женщин без анемии, но с ЛДЖ (см. табл. 2) средний уровень гемоглобина составил 118,67±0,68 (111—125) г/л, ферритина — 24,59±0,54 (19—29) мкг/л. Показатели 30 (25,64%) женщин группы сравнения были следующими: средний уровень гемоглобина — 120,67±0,85 (112—131) г/л и ферритина — 34,53±0,49 (31—39) мкг/л, запас железа в этой группе был признан достаточным.
Таблица 2. Показатели уровней гемоглобина и ферритина у обследованных пациенток
| Показатель | ЛДЖ, n=27 | ЖДА, n=60 | Группа сравнения, n=30 |
| Гемоглобин, Hb, г/л | 118,67±0,68** | 101,4±0,6* | 120,67±0,85 |
| Ферритин, мкг/л | 24,59±0,54 | 12,03±0,21* | 34,53±0,49 |
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4, 5, 6, 7 * — достоверность различий показателей по сравнению с таковыми в группе с ЛДЖ, p<0,001; ** — достоверность различий показателей по сравнению с таковыми в группе сравнения, p<0,05.
Возраст пациенток обследуемых групп представлен в табл. 3: группа женщин с ЖДА — 31,1±0,62 года (20—38 лет), группа женщин с ЛДЖ — 32,04±0,83 года (23—38 лет) и группа сравнения 32,7±0,91 года (24—48 лет). Различия между группами статистически недостоверны.
Таблица 3. Возраст пациенток обследованных групп, абс. (%)
| Возраст, годы | ЛДЖ, n=27 | ЖДА, n=60 | Группа сравнения, n=30 |
| 20—25 | 4 (14,81)** | 8 (13,33) | 1 (3,33) |
| 26—29 | 2 (7,41)** | 15 (25,0)* | 6 (20,0) |
| 30—35 | 15 (55,56) | 22 (36,67)** | 17 (56,67) |
| 36—40 | 6 (22,22) | 15 (25,0) | 6 (20,0) |
Наибольшее число пациенток в группе с ЛДЖ — 15 (55,56%), в группе с ЖДА — 22 (36,67%) и группе сравнения — 17 (56,67%) были в возрасте от 30 до 35 лет. Различия между группами статистически достоверны.
Сведения о наличии экстрагенитальных заболеваний у обследованных женщин приведены в табл. 4.
Таблица 4. Экстрагенитальные заболевания в группе обследованных женщин, абс. (%)
| Заболевание | ЛДЖ, n=27 | ЖДА, n=60 | Группа сравнения, n=30 |
| Детские инфекции | 6 (22,22) | 20 (33,33)* | 7 (23,33) |
| Хронический гастрит | 10 (37,04)** | 16 (26,67)* | 9 (30,0) |
| ГЭРБ | 3 (11,11) | — | — |
| Язвенная болезнь 12-перстной кишки | — | 7 (11,67)** | 1 (3,33) |
| Хронический панкреатит | 3 (11,11) | — | — |
| Варикозная болезнь | 3 (11,11) | 9 (15,00)** | 2 (6,67) |
| Хронический цистит | 1 (3,70)** | 12 (20,0)* | 4 (13,33) |
| Хронический пиелонефрит | 3 (11,11) | — | — |
| Железодефицитная анемия | 6 (22,22) | 21 (35,0)* | 4 (13,33) |
| Вирусный гепатит C | 3 (11,11) | — | — |
| Миопия | 2 (7,41) | 13 (21,67)* | 1 (3,33) |
| Герпес | — | 6 (10,0) | — |
| Хронический бронхит | — | 12 (20,0)** | 2 (6,67) |
У пациенток группы с ЛДЖ наиболее часто в анамнезе были отмечены детские инфекции — 6 (22,22%) и хронический гастрит — 10 (37,04%).
Среди наиболее часто встречающейся экстрагенитальной патологии в группе с ЖДА наблюдались детские инфекции — 20 (33,33%), хронический гастрит — 16 (26,67%), хронический цистит — 12 (20,0%), железодефицитная анемия — 21 (35,0%) и миопия — 13 (21,67%).
У пациенток группы сравнения наиболее часто встречались хронический гастрит — у 9 (30,0%), детские инфекции — у 7 (23,33%), хронический цистит — у 4 (13,33%) и железодефицитная анемия — у 4 (13,33%).
Отягощенная наследственность имелась у 9 (33,33%) женщин из группы с ЛДЖ, у 12 (20,0%) — из группы с ЖДА и у 8 (26,67%) — из группы сравнения. У пациенток группы с ЛДЖ наиболее часто наблюдали сахарный диабет 2-го типа и рак яичников, а у пациенток группы с ЖДА — ишемическую болезнь сердца, острое нарушение мозгового кровообращения и сахарный диабет 2-го типа. В группе сравнения наиболее часто встречали рак желудка, сахарный диабет 2-го типа и ишемическую болезнь сердца. Различия между группами были статистически недостоверны.
Вредные привычки и профессиональные вредности не были выявлены ни в одной из трех групп.
Возраст менархе варьировал от 10 до 15 лет, в среднем составлял в группе с ЛДЖ 13,23±0,18 года и достоверно не отличался от такового в популяции и группе сравнения — 13,1±0,15 года (p>0,05). Средний возраст менархе в группе с ЖДА составил 13,15±0,09 года.
Длительность менструального цикла у обследованных пациенток группы с ЛДЖ колебалась от 24 до 30 дней (27,42±0,27), у пациенток группы с ЖДА — от 25 до 28 дней (27,75±0,11) и у пациенток группы сравнения — от 27 до 40 дней (29,1±0,62). Достоверных различий между группами по этому показателю не выявлено.
У подавляющего большинства обследованных женщин менструальный цикл установился сразу и был регулярным с менархе, как в группе с ЛДЖ (27 — 100%), так и в группе с ЖДА (49 — 81,67%) и группе сравнения (23 — 76,67%).
Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи имелось только у пациенток группы с ЖДА — 2 (3,33%) пациенток. Нарушение менструального цикла по типу метроррагии отмечали у 2 (7,41%) пациенток группы с ЛДЖ и 7 (11,67%) пациенток группы с ЖДА. Частота нарушений менструального цикла в обеих группах статистически достоверно не отличалась.
Средняя продолжительность менструальных выделений в группах колебалась от 3 до 7 дней, составила в среднем в группе с ЛДЖ 5,12±0,26 дня, в группе с ЖДА — 5,02±0,06 дня, в группе сравнения — 5,03±0,08 дня. Различия между группами были статистически недостоверны.
По характеру менструальные выделения в группе с ЛДЖ были скудными у 1 (3,70%), умеренными — у 15 (55,56%) и обильными — у 11 (40,74%). В группе с ЖДА менструальные выделения были скудными у 28 (46,67%), умеренными — у 10 (16,67%) и обильными — у 22 (36,67%). В группе сравнения менструальные выделения были скудными у 11 (36,67%), умеренными — у 11 (36,67%) и обильными — у 8 (26,66%). Различия по этому показателю между группами были статистически недостоверными.
Болезненный характер менструаций имелся в группе с ЛДЖ у 20 — 74,07%, у 50 — 83,33% в группе с ЖДА и у 25 — 83,33% группы сравнения соответственно.
Возраст начала половой жизни колебался от 17 до 27 лет, в среднем составляя 18,85±0,20 года в группе с ЛДЖ, 18,98±0,19 года в группе с ЖДА и 19,27±0,21 года в группе сравнения.
В группе с ЛДЖ первичное бесплодие было у 19 (70,37%) пациенток, в группе с ЖДА — у 52 (86,67%) и в группе сравнения — у 3 (10,0%). Вторичное бесплодие, по данным анамнеза, было у 8 (29,63%) пациенток в группе с ЛДЖ, у 8 (13,33%) пациенток группы с ЖДА и у 2 (6,67%) пациенток группы сравнения.
Характеристика репродуктивной функции у пациенток обследованных групп представлена в табл. 5.
Таблица 5. Характеристика репродуктивной функции у пациенток обследованных групп, абс. (%)
| Показатель | ЛДЖ, n=27 | ЖДА, n=60 | Группа сравнения, n=30 |
| Первобеременные | 6 (22,22)** | 6 (10,0)* | 10 (33,33) |
| Повторнобеременные | 2 (7,41) | 2 (3,33)** | 2 (6,67) |
| Роды в анамнезе | 8 (29,63) | 8 (13,33)* | 12 (40,0) |
| Искусственные аборты | — | — | — |
| Самопроизвольные выкидыши | 1 (3,70) | — | — |
| Внематочная беременность | 2 (7,41) | 2 (3,33) | — |
| ЭКО в анамнезе | 2 (7,41) | — | — |
Первобеременных и рожавших женщин было больше в группе сравнения (p<0,001).
Сравнительные данные анамнеза пациенток обследованных групп свидетельствуют о том, что эти женщины статистически достоверно не отличались по возрасту (группа с ЛДЖ — 32,04±0,83 года; группа с ЖДА — 31,08±0,62 года, группа сравнения — 32,7±0,91 года). Частота нозологических форм экстрагенитальных заболеваний также была одинаковой во всех группах и практически не отличалась от заболеваемости в популяции.
Возраст менархе у пациенток всех групп достоверно не отличался. Так, возраст менархе в группе с ЛДЖ составил 13,23±0,18 года; в группе с ЖДА —13,15±0,09 года, в группе сравнения — 13,1±0,15 года. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи и метроррагии также были выявлены практически в одинаковом проценте случаев, соответственно в 7,41%, в 11,67—3,33%, в 3,33—6,67%. У подавляющего большинства обследованных женщин до наступления беременности менструальный цикл был регулярным.
Анализ показателей репродуктивной функции свидетельствует о достоверно низком числе как первобеременных, так и повторнобеременных в обеих группах женщин с железодефицитом и более высоких показателях в группе сравнения.
Анамнез гинекологических заболеваний представлен в табл. 6.
Таблица 6. Структура гинекологических заболеваний у пациенток обследованных групп, абс. (%)
| Показатель | ЛДЖ, n=27 | ЖДА, n=60 | Группа сравнения, n=30 |
| Миома матки | 9 (33,33) | 20 (33,33) | 10 (33,33) |
| Гиперплазия эндометрия | 9 (33,33) | 20 (33,33) | 10 (33,33) |
| Генитальный эндометриоз | 9 (33,33) | 20 (33,33) | 10 (33,33) |
| ИППП (хламидийная инфекция) | — | 14 (23,33) | — |
| Уреамикоплазменная инфекция | — | 8 (13,33) | — |
| Рудимент влагалищной перегородки | — | 6 (10,0) | — |
| Эктопия шейки матки | 4 (14,81) | — | — |
| Эрозия шейки матки | — | 18 (30,0)** | 4 (13,33) |
| Эктропион шейки матки | — | 13 (21,67)** | 1 (3,33) |
| Гипертрофия шейки матки | — | 7 (11,67) | — |
| Эндометрит | — | 11 (18,33) | — |
| Полип эндометрия | 12 (44,44)** | — | 1 (3,33) |
| Опухолевидные образования яичников (кроме эндометриоидных) | 6 (22,22) | — | — |
| Апоплексия яичника | — | 7 (11,67) | 2 (6,67) |
| Сальпингоофорит | 3 (11,11) | — | 2 (6,67) |
| Двусторонние гидросальпинксы | — | 6 (10,0) | 1 (3,33) |
| Апоплексия яичника | — | — | 2 (6,67) |
| Пельвиоперитонит | 3 (11,11) | — | — |
| Несостоятельность мышц тазового дна | — | 5 (8,33) | — |
| Цисто- и ректоцеле | — | 3 (5,0) | — |
| Гиперпролактинемия | — | — | 1 (3,33) |
| Абсцесс бартолиновой железы | — | — | 1 (3,33) |
Наиболее часто в группе с ЛДЖ пациентки лечились от полипов эндометрия (12 — 44,44%) и опухолевидных неэндометриоидных образований яичников (6 — 22,22%). Наиболее часто в группе с ЖДА пациентки лечились от эктопии шейки матки (13 — 21,67%), инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) (14 — 23,33%). Наиболее часто в группе сравнения пациентки лечились также от эктопии шейки матки (4 — 13,33%). Частота полипов эндометрия в группе с ЛДЖ была достоверно выше, чем в группе сравнения (p<0,05). В группе с ЖДА наиболее часто встречались хламидийные (14 — 23,33%) и микоуреаплазменные инфекции (8 — 13,33%) и как возможный результат — эндометрит (11 — 18,33%). Выявление других гинекологических заболеваний во всех группах не имело достоверных значимых различий.
При оценке анамнеза мы обращали внимание на показатели роста, массы тела и индекса массы тела (ИМТ). Средняя величина роста в группах колебалась от 156 до 171 см, составила в среднем в группе с ЛДЖ — 166,22±1,03 см, в группе с ЖДА — 165,0±0,6 см и в группе сравнения — 163,93±0,76 см. Различия между группами были статистически недостоверны.
Средняя величина массы тела в группах колебалась от 45 до 80 кг, составила в среднем в группе с ЛДЖ — 57,70±1,71 кг, в группе с ЖДА — 56,32±0,94 кг и в группе сравнения — 55,2±0,75 кг. Различия между группами были статистически недостоверны.
Средняя величина ИМТ в группах колебалась от 18 до 27 кг/м2, составив в среднем в группе с ЛДЖ — 21,04±0,47 кг/м2, в группе с ЖДА — 20,67±0,25 кг/м2 и в группе сравнения — 20,27±0,27 кг/м2. Различия между группами были статистически недостоверны.
При сборе анамнеза было обращено внимание на ранее перенесенные оперативные вмешательства, проведенные женщинам с гинекологическими заболеваниями (миома матки, гиперплазия эндометрия, генитальный эндометриоз), в том числе не связанные с основным заболеванием. Показатели частоты перенесенных операций были одинаковыми во всех группах (см. табл. 6). Оперативное лечение в анамнезе по поводу гинекологических заболеваний выполнялось ранее сроков включения пациенток в данное исследование и статистически не представляло интереса.
Таким образом, до настоящего обследования у подавляющего большинства женщин как группы с ЛДЖ, так и группы с ЖДА не были выявлены факторы риска последующего развития железодефицита.
В третьем этапе (в наблюдательной части) исследования приняли участие 87 из 117 женщин с выявленным дефицитом железа, которые получали терапию не только в соответствии с причиной кровотечения, но и препараты железа. Группа сравнения получала терапию только в соответствии с причиной кровотечения. Третий этап исследования завершили все пациентки. Анализ результатов представлен в табл. 7.
Таблица 7. Динамика основных показателей железодефицита на фоне ферротерапии
| Группа | Показатель железодефицита | До лечения | Через 4 нед лечения | % прироста | Через 12 нед лечения | % прироста |
| ЛДЖ, n=27 | Гемоглобин, Hb, г/л | 118,67±0,68 | 123,37±0,84 | 4 | 129,41±0,74 | 9 |
| Ферритин, мкг/л | 24,59±0,54 | 31,15±0,66 | 26,7 | 42,63±1,1 | 73,36 | |
| ЖДА, n=60 | Гемоглобин, Hb, г/л | 101,4±0,6* | 110,57±0,94* | 9 | 124,87±0,44* | 23 |
| Ферритин, мкг/л | 12,03±0,21* | 19,95±0,27* | 66 | 34,73±0,36* | 288 |
Для лечения ЖДА и ЛДЖ использовали препарат железа фумарат/фолиевая кислота (Ферретаб комп.), содержащий в одной капсуле для перорального приема 163,56 мг железа фумарата (в пересчете на Fe2+ 1 капсула содержит 50 мг элементарного Fe2+) и фолиевую кислоту — 500 мкг [21].
Режим терапии выбирался в зависимости от диагноза согласно инструкции по медицинскому применению препарата: при диагнозе ЖДА использовался режим дозирования — 2 капсулы в сутки, при ЛДЖ — 1 капсула в сутки, внутрь, натощак с обильным запиванием жидкостью [22, 23]. Оценка эффективности терапии проводилась через 4 и 12 нед для упрощения восприятия информации по динамике уровней гемоглобина в крови и ферритина сыворотки.
Средний уровень гемоглобина в группе с ЛДЖ через 4 нед терапии поднялся на 4% от исходного значения (p<0,001). Прирост ферритина составил 26,7% (p<0,001) (см. табл. 7). Терапия была продолжена препаратом Ферретаб комп. до 12 нед.
Средний уровень гемоглобина в группе с ЛДЖ на фоне 12-недельного курса терапии поднялся на 9% от исходного значения (p<0,001). Прирост ферритина составил 73,36% (p<0,001) (см. табл. 7). К окончанию терапии у всех пациенток группы с ЛДЖ уровни ферритина были выше 30 мкг/л, поэтому продолжение лечения в этой группе не потребовалось.
Средний уровень гемоглобина в группе с ЖДА через 4 нед терапии поднялся на 9% от исходного значения (p<0,001). Прирост ферритина составил 66% (p<0,001) (см. табл. 7). Терапия была продолжена препаратом Ферретаб комп. до 12 нед.
Средний уровень гемоглобина в группе с ЛДЖ на фоне 12-недельного курса терапии поднялся на 23% от исходного значения (p<0,001). Прирост ферритина составил 288% (p<0,001) (см. табл. 7). Терапия была продолжена у женщин группы с ЖДА, не достигших целевых значений ферритина.
Как видно из табл. 7, большинство пациенток с железодефицитом спустя 1 мес и 3 мес ферротерапии достигли целевых показателей, что косвенно свидетельствует о высокой клинической эффективности применения препарата Ферретаб комп.
Обсуждение
Железодефицитные состояния обычно возникают вследствие снижения ресурсов железа в организме при хронической кровопотере или недостаточном внешнем поступлении железа [11, 12].
Наше исследование подтверждает существующее мнение о недооценке необходимости применения комплексного подхода к терапии АМК у пациенток с миомой матки, гиперплазией эндометрия или генитальным эндометриозом, так как устранение причин кровотечения должно дополняться исследованием железодефицита и проведением ферротерапии, что пока не всегда представлено в действующих рекомендациях [7, 9, 10, 12, 14—16, 18].
Сравнительные данные клинико-анамнестических и репродуктивных данных обследованных групп свидетельствуют о том, что эти женщины статистически сопоставимы по всем оцениваемым показателям и практически не отличались от женщин в популяции.
Таким образом, до настоящего исследования у подавляющего большинства женщин как группы с ЛДЖ, так и группы с ЖДА не были выявлены специфические факторы риска последующего развития железодефицита.
Большая распространенность ЖДА в обследуемой популяции пациенток обусловлена действующими принципами обследования и постановкой «диагноза» с необходимостью ферротерапии, при этом ЛДЖ не принимается во внимание у большинства пациенток до манифестирования состояния в ЖДА [3, 6, 20, 24]. Формы железодефицита (ЛДЖ или ЖДА) достоверно не различались по причинам возникновения (миома матки, гиперплазия эндометрия или генитальный эндометриоз). Экстраполировать наши данные на популяцию в целом нельзя, поскольку мы намеренно исключали из исследования женщин, получавших препараты или биодобавки железа, использовавших гормональную контрацепцию, имевших другие факторы, обусловливающие улучшение статуса железа, что могло сказаться на результате.
Целью лечения железодефицитных состояний является введение препаратов железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина у женщин репродуктивного возраста в интервале 120—140 г/л и восполнения тканевых запасов железа — ферритина сыворотки выше 40—60 мкг/л [6]. В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная доза железа для лечения пациенток с ЖДА составляет до 120 мг в день, для лечения пациенток с ЛДЖ — около 60 мг в день [4]. Однако эти рекомендации на популяционном уровне не выполняются из-за низкой приверженности пациенток. Применение высокодозированных препаратов железа увеличивает частоту побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, поэтому в рутинной клинической практике дотация железа часто игнорируется из-за опасений побочных эффектов и осложнений. Длительность лечения определяется степенью железодефицита и варьирует от 1 мес до 3 мес, что вряд ли может привести к избыточному накоплению железа [21]. Лечение целесообразно сочетать с назначением поливитаминов для полноценного обеспечения пластических процессов. Более предпочтительной выглядит концепция индивидуального комплексного подхода к назначению лекарственных препаратов железа у пациенток с уже имеющимся латентным либо манифестным дефицитом железа на фоне гинекологических заболеваний, поэтому рекомендуется всем пациенткам с железодефицитом назначение препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения. Рекомендуется проводить контроль эффективности лечения при железодефиците путем мониторинга показателей гемограммы и сывороточных показателей обмена железа у всех пациенток, получающих лечение препаратами железа с кратностью 1 раз в 4 недели. По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии [20, 21].
Для обеспечения приверженности к терапии пероральными препаратами железа следует ориентироваться на выбор препарата с хорошей переносимостью и высокой эффективностью. Одним из обоснованных вариантов выбора клинициста является комбинированный антианемический препарат Ферретаб комп., в состав которого входят органическая соль железа (фумарат) и фолиевая кислота в качестве кофактора, обеспечивающего нормальный гемопоэз. В одной капсуле препарата Ферретаб комп., как уже говорилось, содержится 50 мг элементарного железа и 500 мкг фолиевой кислоты.
Железа фумарат — соль железа, микроэлемента, необходимого для синтеза гемоглобина. При применении железа в виде солей происходит быстрое восполнение его в организме, что приводит к постепенной регрессии лабораторных симптомов железодефицита. В сыворотке крови железо связывается с трансферрином и вовлечено в образование гемоглобина, миоглобина, цитохромоксидазы, каталазы и пероксидазы или депонируется в тканях организма в виде ферритина. Фолиевая кислота необходима для нормального созревания мегалобластов и образования нормобластов; стимулирует эритропоэз, участвует в синтезе аминокислот, нуклеиновых кислот, пуринов и пиримидинов, в обмене холина [18, 21, 23].
Ферретаб комп. содержит действующее вещество железа (Fe2+) фумарат в виде мини-таблеток с замедленным высвобождением действующего вещества, что позволяет избежать высоких местных концентраций железа, которые могут раздражать слизистые оболочки. Фолиевая кислота имеет центральное значение для промежуточного метаболизма всех живых клеток.
Широко известна взаимосвязь между метаболизмом железа и фолатов. Дефицит железа способствует возникновению вторичного дефицита фолатов. При дефиците фолатов могут наблюдаться ложно высокие уровни железа в крови, поскольку дефицит фолатов блокирует эритропоэз, препятствует физиологическому использованию доступного железа. Дотация фолиевой кислоты повышает использование железа, снижает его циркуляционные уровни и увеличивает содержание гемоглобина. Поэтому добавление фолиевой кислоты ускоряет устранение железодефицитной анемии, а препарат Ферретаб комп. способствует поддержанию и восстановлению нормального уровня железа в крови [21—23].
Заключение
Таким образом, учитывая высокую распространенность железодефицитных состояний у женщин репродуктивного возраста на фоне гинекологических заболеваний, врачи, независимо от специальности, должны обследовать и выявлять железодефицит, лучше на уровне начальных проявлений и назначать ферротерапию, которая не позволит усугубить степень железодефицита и привести к тяжелым нарушениям здоровья. Основными показателями скрининга железодефицита в работе врача являются уровни гемоглобина и ферритина. Применение препарата Ферретаб комп. является предпочтительным вариантом выбора для пациенток с железодефицитными состояниями благодаря наличию в нем фолиевой кислоты, необходимой женщинам репродуктивного возраста, возможности индивидуального подбора дозы при хорошей переносимости.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.А. Куликов
Сбор и обработка материала — И.А. Куликов, Г.А. Геворкян
Статистическая обработка — И.А. Куликов
Написание текста — И.А. Куликов, Г.А. Геворкян
Редактирование — И.А. Куликов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — I.A. Kulikov
Data collection and processing — I.A. Kulikov, G.A. Gevorkyan
Statistical processing of the data — I.A. Kulikov
Text writing — I.A. Kulikov, G.A. Gevorkyan
Editing — I.A. Kulikov
Authors declare lack of the conflicts of interests.