Одной из актуальных проблем урогинекологии является недержание мочи у женщин. Исходя из классификации Международного общества по проблеме недержания мочи, смешанная форма недержания мочи определяется как непроизвольная потеря мочи после императивного позыва, а также после физической нагрузки, кашля или смеха, т.е. при повышении внутрибрюшного давления [1]. Распространенность данной формы недержания мочи, согласно современным источникам, достигает 34,4% [8]. Установлено, что около 50% женщин с гиперактивным мочевым пузырем имеют клинические проявления смешанной формы недержания мочи [5]. Несмотря на четкость классификации, вопросы патогенеза, диагностики, а также выбора тактики лечения смешанной формы недержания мочи остаются открытыми [4]. Существует широкий спектр клинических проявлений заболевания: преобладание императивной симптоматики над стрессовым компонентом и, наоборот, при этом императивный компонент может проявляться только учащенным дневным и/или ночным мочеиспусканием либо наличием императивных позывов к мочеиспусканию, потерей мочи после императивного позыва. До конца неясно, одинаков ли патогенез императивного и стрессового компонентов недержания, или это два разных заболевания. Известно, что смешанная форма недержания мочи может являться результатом функциональных нарушений детрузора, уретры, мышечного аппарата малого таза, нарушений иннервации либо результатом денервации этих структур [3]. Доказана связь между функциональными нарушениями шейки мочевого пузыря и активностью детрузора. В своих работах D. Holmes и соавт. (1986) показали, что нарушения электрической проводимости в области шейки мочевого пузыря всегда сопровождаются наличием императивной симптоматики у пациенток. У некоторых женщин со смешанной формой недержания мочи отмечаются возникновение симптома «туннелизации» шейки мочевого пузыря и падение давления в мочеиспускательном канале непосредственно перед возникновением непроизвольного сокращения детрузора [9]. R. Bump и соавт. [12] в своих исследованиях установили, что симптомы стрессового недержания мочи могут привести к появлению императивных жалоб пациентки. Больная стремится опорожнять мочевой пузырь как можно чаще, чтобы избежать непроизвольной потери мочи, таким образом меняя нормальный ритм мочеиспусканий. Однако при этом, как правило, сохранена нормальная емкость мочевого пузыря и отсутствуют эпизоды недержания мочи после императивного позыва.

Уродинамическое исследование в настоящее время является единственным объективным методом качественной оценки расстройств мочеиспускания. При уродинамическом исследовании у пациенток со смешанной формой недержания мочи выявляются признаки стрессовой инконтиненции в сочетании с гиперактивностью детрузора. Однако известно, что клинический диагноз не всегда подтверждается при уродинамическом тестировании [7]. В исследованиях зарубежных авторов [13, 14] распространенность клинических признаков заболевания составляет 51% среди 950 обследуемых пациенток с недержанием мочи, в то время как при уродинамическом исследовании диагноз выставлен лишь в 12% наблюдений. Результат лечения при смешанной форме недержания, как правило, хуже чем в случае стрессового недержания мочи или при лечении гиперактивного мочевого пузыря. Согласно рекомендациям Международного научного комитета по вопросам диагностики и лечения недержания мочи, начальная тактика у пациенток со смешанной формой недержания мочи должна быть консервативной [10]. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов по гиперактивному мочевому пузырю и императивному недержанию мочи предлагаются м-холиноблокаторы в качестве терапии первой линии [11]. Они являются антагонистами мускариновых рецепторов, расположенных на миоцитах гладких мышц детрузора, которые участвуют в регуляции тонуса детрузора с помощью парасимпатических нервных волокон. Исследования показывают, что основное действие антихолинергических препаратов проявляется во время фазы накопления мочи, когда отсутствует активность парасимпатических волокон, что подавляет ургентность и улучшает накопительную способность мочевого пузыря [6]. Используются селективные м-холиноблокаторы. В то же время, по данным некоторых авторов [2], редукция императивной симптоматики после оперативной коррекции недержания мочи составляет от 50 до 75%, что в свою очередь допускает оперативное лечение при данной форме недержания мочи. До сих пор существует ограниченное число исследований, отслеживающих отдаленные результаты консервативной терапии и оперативного лечения у пациенток со смешанной формой недержания.

Цель работы - изучение распространенности смешанной формы недержания мочи, исследование связи между клиническими и уродинамическими проявлениями заболевания, а также анализ результатов лечения пациенток со смешанной формой недержания мочи.

В период 2009-2010 гг. на клинической базе кафедры урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета в условиях урологического отделения были обследованы и получили лечение 200 пациенток с диагнозом недержания мочи в возрасте от 24 до 68 лет (средний возраст 53,4 года). Обследование включало заполнение дневника мочеиспусканий, анкеты расстройств мочеиспускания (DAN-PSS), влагалищное исследование, общепринятые урологические методы. Из исследования исключались пациентки с установленным неврологическим заболеванием, а также с признаками инфекции нижних мочевых путей. Дневник мочеиспусканий заполнялся по стандартной методике в течение 48 ч с регистрацией времени и объема каждого мочеиспускания, а также наличия императивных позывов и эпизодов недержания мочи. Анкета расстройств мочеиспускания включала 12 вопросов о характере жалоб пациентки и 12 вопросов о влиянии расстройств мочеиспускания на качество жизни больной. Ответы оценивались по балльной шкале, включающей от 0 до 3 баллов (табл. 1).

В зависимости от результатов обследования пациенткам было назначено лечение, эффективность которого оценивалась на основании субъективной оценки своего состояния пациенткой, данных дневников мочеиспусканий, а также повторного анкетирования больных.

Клинический диагноз смешанной формы недержания мочи симптоматически был установлен 72 (36%) пациенткам. Мы провели сравнительный анализ возрастного состава пациенток со смешанной, императивной и стрессовой формами недержания мочи. Распределение пациенток по возрасту отражено на рисунке.

Пациентки со смешанной формой недержания мочи были старше, чем при стрессовой и императивной формах (см. рисунок а, б, в). У пациенток более молодого возраста чаще встречается императивное недержание мочи, вероятно, связанное с воспалительными процессами в урогенитальной области. У женщин перименопаузального периода преобладает стрессовое недержание мочи, что можно объяснить присоединившимся в этом периоде жизни эстрогенодефицитом. В табл. 2

Всем 72 пациенткам со смешанной формой недержания мочи было выполнено уродинамическое исследование. Результаты урофлоуметрии подтвердили наличие стрессового компонента во всех обследуемых случаях - стремительный тип мочеиспускания (снижение t - времени мочеиспускания и увеличение Qmax - максимальной объемной скорости потока мочи). При визуальной оценке урофлоуграмм зигзагообразные кривые были у всех пациенток. Императивный компонент (гиперактивность детрузора) был подтвержден у 51 (70,8%) пациентки, хотя клинически отмечался всеми обследуемыми. Таким образом, при проведении цистометрии у этих пациенток колебания детрузорного давления во время наполнения мочевого пузыря (произвольные или спровоцированные) были больше 5 см вод.ст. Цистометрический объем у обследованных пациенток был больше или меньше нормы, в ряде случаев соответствовал норме, поэтому сделать значимых выводов не удалось. Как следствие, всем пациенткам со смешанным недержанием мочи было назначено консервативное лечение продолжительностью от 1 до 3 мес. Пациентки получали медикаментозное лечение препаратом антихолинергического ряда - троспия хлоридом по 15 мг 3 раза в сутки. Из многообразия антихолинергических препаратов троспия хлорид нами выбран не случайно, так как его применяют уже более 20 лет, его эффективность доказана многими исследованиями. Будучи гидрофильным производным атропина, он является четвертичным амином, не проникает через гематоэнцефалический барьер, медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта, лишь в незначительной степени подвергается печеночному метаболизму, что определяет низкую вероятность его фармакокинетического взаимодействия с другими лекарственными препаратами и минимум побочных эффектов, что немаловажно у пожилых пациенток с сопутствующей патологией. У пациенток перименопаузального возраста с признаками эстрогенной недостаточности проводилась сопутствующая гормональная терапия. Если у больной клинически стрессовая симптоматика превалировала над императивной, в дополнение к медикаментозной терапии пациентка получала рекомендации по выполнению упражнений для тренировки мышц тазового дна. Поведенческой терапии мы также отводим заметное место в лечении больных с недержанием мочи. Период наблюдения составил от 1 мес до 1 года. Положительный эффект от консервативной терапии отметили 48 (66,7%) пациенток. При этом у 13 пациенток полностью исчезли эпизоды недержания мочи, а 18 были удовлетворены результатами лечения. Наряду с этим из 24 оставшихся пациенток, получавших консервативную терапию, 13 отметили незначительное улучшение, а у 11 состояние осталось без изменений. Пациентки, не удовлетворенные результатами лечения, были повторно обследованы, госпитализированы и прооперированы по поводу недержания мочи при напряжении. У 21 (29,2%) пациентки, у которой императивный компонент не был подтвержден при уродинамическом тестировании, также были выполнены различные оперативные вмешательства по поводу недержания мочи при напряжении. При наличии анатомических изменений (опущение стенок влагалища) проводилась передняя кольпорафия с пластикой сфинктера мочевого пузыря и цистоуретропексия, при необходимости - задняя кольпорафия с перинеолеваторопластикой. В отсутствие анатомических изменений проводилась петлевая пластика (TVT или IVS). Таким образом, оперативному лечению подверглись 35 (48,6%) пациенток. Период наблюдения за пациентками составил от 1 мес до 1 года после операции. При этом у 11 (31,4%) женщин отмечено появление жалоб на императивные нарушения мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде, 6 (17,1%) отметили значительное ухудшение состояния. Данные анкетирования и дневников мочеиспускания пациенток со смешанной формой недержания мочи до лечения и после него представлены в табл. 3, 4.

Распространенность смешанной формы заболевания составила 36% среди пациенток с жалобами на недержание мочи. При уродинамическом обследовании диагноз был подтвержден в 70,8% наблюдений. При выборе тактики лечения пациенток с недержанием мочи, как правило, ориентируются на уродинамические показатели. Если при цистометрии не выявляются непроизвольные сокращения детрузора, считается возможным, игнорируя клинические проявления императивных нарушений мочеиспускания, предложить пациентке оперативное лечение стрессового компонента недержания мочи. В нашем исследовании частота рецидива императивной симптоматики у таких пациенток составила 31,4%. Надо отметить, что медикаментозная коррекция подобных нарушений мочеиспускания, назначенная в послеоперационном периоде, дает менее значительный эффект, чем до операции. Это связано с наличием функциональных нарушений мочеиспускания и с настороженным отношением к лечению пациентки, которая считает, что императивная симптоматика явилась следствием оперативного вмешательства, либо оперативная коррекция выполнена некачественно. В то же время при сравнении результатов консервативной терапии и оперативного лечения у наших пациенток эффективность лечения была идентичной. Однако, учитывая столь низкую корреляцию между клиническими признаками заболевания и данными уродинамического исследования, необходимо более внимательно относиться к субъективной оценке больной своего состояния, особенно, если речь идет о женщинах перименопаузального возраста, составляющих основную массу больных с недержанием мочи. Согласно полученным нами данным, распространенность смешанной формы недержания увеличивается с возрастом и возрастной состав пациенток с данной формой недержания старше, чем возрастной состав больных со стрессовой и императивной формами недержания мочи.

Достаточно трудно определить, какой компонент клинически доминирует в генезе недержания мочи. В случае стрессового недержания мочи уролог имеет значительный арсенал диагностических тестов, объективно подтверждающих диагноз: влагалищное исследование (кашлевая проба), тест с прокладкой (PAD-тест), ультразвуковая диагностика. Подтвердить наличие императивного компонента возможно лишь при уродинамическом исследовании. Однако известно, что чувствительность данного метода составляет 75-80%. Нужно также учитывать, что наполнение мочевого пузыря происходит в нетипичных для пациентки условиях, зачастую больная не может расслабиться и «позволить» себе потерять мочу. Даже если у пациентки при цистометрии выявляются непроизвольные сокращения детрузора, зачастую они не сопровождаются недержанием мочи. У больной имеются жалобы на недержание мочи при повышении внутрибрюшного давления в сочетании с поллакиурией и императивными позывами. В случае наличия у пациентки смешанной формы недержания мочи крайне важно определить ведущий компонент (императивный или стрессовый) в генезе недержания. От этого зависит определение дальнейшей лечебной тактики. И хотя наличие симптомов гиперактивного мочевого пузыря не является противопоказанием к оперативному лечению недержания мочи при напряжении, медикаментозная коррекция императивных нарушений мочеиспускания до операции, по нашему мнению, существенно повышает эффективность оперативного лечения стрессового компонента. Взгляд урогинекологов на тактику ведения пациенток с данной патологией различен. Так, некоторые авторы рекомендуют оперировать в случаях, когда анатомические изменения являются триггерным моментом в развитии императивного синдрома. L. Cordozo, S. Stanton (1998), T. Ostergard, A. Bent (1996) считают, что гиперактивность мочевого пузыря служит противопоказанием к оперативному лечению. Большинство специалистов все же придерживаются консервативно-выжидательной тактики. По данным наших исследований, наилучший результат получен при проведении консервативной терапии, направленной на устранение императивного компонента до операции (в течение 2-3 мес) и в послеоперационном периоде. Конечно же, ведущее место занимают препараты антихолинергического ряда. Учитывая возрастную категорию пациенток со смешанным недержанием мочи, мы отдаем предпочтение троспия хлориду.

Таким образом, уродинамическое тестирование в настоящее время является единственным объективным методом диагностики у пациенток с недержанием мочи. По нашему мнению, при оценке симптомов заболевания в случае смешанной формы недержания мочи нужно более внимательно относиться к клиническим проявлениям болезни, чтобы избежать рецидива императивных нарушений мочеиспускания после оперативного лечения. Исходя из результатов, полученных при обследовании, нами приветствуется консервативно-выжидательная тактика.

1. Смешанная форма недержания мочи наблюдается у пациенток более старшего возраста, чем стрессовая и императивная.

2. У пациенток со смешанной формой недержания мочи крайне важно выявлять ведущий компонент (императивный или стрессовый) для определения дальнейшей лечебной тактики.

3. Уродинамическое тестирование в настоящее время является единственным объективным методом диагностики у пациенток с недержанием мочи.

4. Медикаментозная коррекция императивных нарушений мочеиспускания у пациенток со смешанным недержанием мочи, назначенная в предоперационном периоде и продолжаемая после операции, дает лучшие результаты.