Миома матки в сочетании с эндометриозом и гиперплазией эндометрия. Как лечить?

Согласно мировым исследованиям миома матки встречается у 20% женщин старше 30 лет и более чем у 40% женщин старше 40 лет, генитальный эндометриоз диагностируется у 7-50% женщин детородного возраста. Гистологически эндометриоз обнаруживается в 25-70% удаленных по разным причинам маток. По данным официальной статистики (Росстат, 2010), показатель заболеваемости эндометриозом неуклонно растет, и в России за период с 1999-го по 2009-й год его прирост составил 72,9%.

У 55-85% больных внутренний эндометриоз сочетается с миомой матки. Распространенность гиперпластических процессов в эндометрии увеличивается с возрастом, составляя от 6% среди женщин репродуктивного возраста до 15-20% среди женщин в перименопаузе. Гиперпластические процессы в эндометрии сочетаются с миомой и эндометриозом матки в 25,4-85% случаев, с пролиферативными изменениями в молочной железе в 60-80%, с морфофункциональными изменениями в яичниках в 30-37%.

Мало того что миома матки и эндометриоз делят второе-третье место в структуре гинекологической заболеваемости, нередко являясь причиной бесплодия или приводя к полной потере репродуктивных возможностей, эти заболевания могут иметь общность патогенеза, возможно, являясь стадиями одного процесса.

Доброкачественные заболевания матки - гиперплазия эндометрия (ГЭ), миома матки (ММ), аденомиоз (АМ) - представляют актуальную проблему современной гинекологии, а их сочетание затрудняет выбор органосохраняющего лечения у женщин различных возрастных групп. Так, в последнее время проявлен значительный интерес к дальнейшей разработке вопросов сочетания ГЭ, ММ, АМ, поиску оптимизации лечебной консервативной тактики ведения комбинированной доброкачественной патологии матки.

Учитывая наибольшую выявляемость миомы матки в сочетании с эндометриозом у пациенток в возрасте от 40 до 50 лет, необходимо отметить, что в этот период в связи с возрастной ановуляцией к этим заболеваниям могут присоединяться и гиперпластические процессы в эндометрии, которые в 70% наблюдений представлены простой гиперплазией эндометрия без атипии. Таким образом, около 20-25% женщин с сочетанной гиперпластической патологией матки в этом возрасте характеризуются наличием у них небольших миом, аденомиоза и, по сути, возрастным гиперпластическим процессом в эндометрии. Как лечить их? Сочетанная патология - провести гистерэктомию? Казалось бы, такая операция обоснована, особенно лапароскопическим доступом; представляется, что это самый подходящий контингент для такого лечения. Однако после 2000 г. актуальным стал вопрос о чрезмерной распространенности гистерэктомий при доброкачественных гиперплазиях матки (примерно по 650 000 в год в России, США и Европе). При этом известно, что в России 90% гистерэктомий даже у женщин репродуктивного возраста проводится при абсолютно доброкачественной патологии матки. Средний возраст пациенток, подвергающихся самой распространенной полостной гинекологической операции (гистерэктомии), в России составляет 40 лет и неизбежно приводит к развитию постгистерэктомического синдрома, характеризующегося выраженным (в 2-3 раза) снижением выработки эстрогенов уже на 2-й день после гистерэктомии даже без придатков в условиях тканевой гипоксии после пересечения яичниковой ветви маточной артерии. В результате развиваются преждевременные менопаузальные нарушения, не только снижающие качество жизни достаточно молодых женщин, но и способствующие более быстрому старению или ставящие вопрос о преждевременном использовании заместительной гормональной терапии со всеми ее не до конца решенными вопросами.

Терапевтические возможности в отношении небольших, стабильных в размерах миом матки, аденомиоза, гиперплазии эндометрия без атипии апробированы и хорошо известны. Если в стабилизации размеров небольших миом и аденомиоза положительную роль может играть современная гормональная контрацепция - диеногест, улипристала ацетат, в лечении гиперплазий эндометрия без атипии и эндометриоза - прогестины, то что делать при сочетании этих процессов в одной матке? Да еще если с этими гиперпластическими процессами в матке ассоциируются гормонально-зависимые доброкачественные заболевания молочной железы, которые, как установлено в последнее время, могут быть как эстроген-, так и прогестеронзависимыми. Наиболее патогенетически обоснованным будет использование агонистов ГнРГ (а-ГнРГ), самым доступным из которых является отечественный бусерелин-депо. Активное вещество включено в микросферы, что обеспечивает постоянную концентрацию препарата в крови в течение 28 дней.

Помимо гормональной аблации на фоне десенситизации гипофиза и прерывания оси гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, а-ГНРГ уменьшают пролиферацию клеток в миоме матки, эндометриоидных очагах и эутопическом эндометрии за счет того, что бусерелин-депо непосредственно связывается с цитоплазматической мембраной патологических клеток, взаимодействуя со своими специфическими рецепторами; угнетает продукты генов, ассоциированных с G1-фазой клеточного цикла, такие как циклин E и p33cdk2; угнетает пролиферацию за счет повышения внутриклеточной концентрации аннексина V - эндогенного ингибитора протеинкиназы С. Бусерелин-депо также снижает высвобождение промитогенных цитокинов ИЛ-1β и VEGF, что приводит к ингибированию пролиферации и неоангиогенеза, вызывает апоптоз за счет повышения активации его Fas/FasL- и Bax-обусловленного механизма, ослабляет действие антиапоптотического белка Bcl-2; угнетает локальную продукцию эстрогенов. Кроме того, этот а-ГнРГ приводит к увеличению экспрессии матриксных металлопротеиназ с сопутствующим уменьшением экспрессии их тканевых ингибиторов, что может обеспечивать благоприятную среду для деградации экстрацеллюлярного матрикса; приводит к снижению экспрессии трансформирующего фактора роста и его рецепторов, что сопровождается уменьшением в объеме миоматозных узлов. Кроме этого, на фоне терапии бусерелином-депо происходит существенное уменьшение так называемых экстрацеллюлярных сигнал-регулирующих киназ и киназ фокальной адгезии, которые являются неотъемлемыми звеньями внутриклеточных сигнальных путей, активируемых половыми гормонами и факторами роста [1-9].

В одном из проведенных нами исследований диагноз «диффузная ГЭ» (простая, сложная гиперплазия без атипии) был установлен у 68 пациенток в возрасте от 36 до 48 лет с миомой матки небольших размеров и ультразвуковыми признаками аденомиоза на основании использования следующих методов: гистологического исследования соскобов, полученных при раздельном диагностическом выскабливании слизистой оболочки стенок полости матки и цервикального канала у 31 пациентки, гистероскопии и гистологического исследования соскобов - у 28, гистероскопии, гистологического исследования соскобов слизистой оболочки стенок полости матки и гистерорезектоскопии - у 9. Для лечения сочетанной гинекологической патологии после получения гистологического заключения с первых дней очередного менструального цикла назначали бусерелин-депо 3,75 мг внутримышечно с последующим введением аналогичной дозы через каждые 28 дней в течение 6 мес под контролем УЗИ 1 раз в 3 мес. Для окончательной оценки эффективности проведенной терапии всем пациенткам проведена Pipel-биопсия эндометрия через 1-2 мес после последней инъекции бусерелина-депо. В результате показано, что эффект противорецидивного лечения ГЭ бусерелином-депо у больных с миомой матки небольших размеров с признаками аденомиоза составил 83-93,3% - клеточный состав соответствовал фазе менструального цикла или в аспирате отсутствовали клетки эндометрия (атрофия эндометрия) - при сокращении размеров или стабилизации размеров узлов миомы матки (до 50% объема) и редуцировании ультразвуковых признаков внутреннего эндометриоза.

Следует отметить, что при использовании бусерелина-депо в перименопаузе проводимая терапия может совпасть по времени с периодом наступления естественной менопаузы, и тогда медикаментозная менопауза плавно перейдет в физиологическую, возрастную, обеспечив тем самым безрецидивность проведенного лечения. Известно, что у ряда пациенток репродуктивного возраста через 4-12 мес после окончания терапии агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов могут возникать рецидивы симптоматики, поэтому в этой возрастной группе по окончании применения а-ГнРГ с целью супрессии гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы целесообразно проведение стабилизирующего этапа с использованием современных гормональных контрацептивов до момента планирования беременности или вплоть до менопаузы. Однако нередко возникает ситуация, когда молодой пациентке с сочетанными доброкачественными гиперпластическими процессами в матке беременность необходима. Приведем 2 клинических наблюдения.

1. Больная А, 29 лет. Диагноз: сложная гиперплазия эндометрия без атипии. Миома матки малых размеров. Аденомиоз. Бесплодие II (трубно-перитонеальный фактор).

В анамнезе 4 неудачных попытки ЭКО в течение 3,5 лет. Впервые поставлен диагноз: миома матки, аденомиоз выявлен 1,5 года назад.

Проведено 6 инъекций бусерелина-депо под контролем ультразвуковой двух-, трехмерной допплерометрии. Гипоплазия эндометрия после применения препарата в течение 1 мес.

Контроль лечения через 1 мес после последней инъекции: единичные фрагментированные железы неактивного эндометрия.

Менструальный цикл восстановлен через 2 мес. В настоящее время - прогрессирующая маточная беременность в сроке 12 нед (метод ЭКО - короткий протокол).

2. Больная Г., 32 лет. Диагноз: миома матки малых размеров. Аденомиоз. Бесплодие I с 2010 г. В 2013 г. гиперпластический процесс в эндометрии.

При гистологическом исследовании: железисто-фиброзные полипы эндометрия с явлениями сложной гиперплазии без атипии.

Менструальный цикл восстановлен через 2,5 мес. Самопроизвольно наступившая беременность во втором менструальном цикле после восстановления менструальной функции. В настоящее время - беременность 24 нед.

Таким образом, бусерелин-депо является наиболее доступным, эффективным и патогенетически обоснованным препаратом, который может быть использован при часто встречающихся сочетанных заболеваниях - миоме матки и эндометриозе. Дополнительным преимуществом гормональной аблации под влиянием бусерелина-депо у таких больных является его способность вызывать атрофические процессы в эндометрии, что позволяет использовать его при сочетании эндометриоза и миомы матки с типичной гиперплазией эндометрия и сократить количество травматических хирургических вмешательств.