Возникновение и развитие миомы матки мультифакторно. В этом процессе существует множество патогенетических звеньев, что и объясняет столь частое ее распространение и разнородность самой опухоли как по клиническим проявлениям, так и по морфогистохимическим особенностям, расположению, количеству узлов и характеру их роста. [6, 12].

Имеющиеся на сегодняшний день данные литературы позволяют оценивать процессы возникновения и роста миомы матки с иммунологических позиций, поскольку иммунитет является основной системой организма, контролирующей процессы регенерации, дифференцировки и роста тканей, в том числе и миометрия. Современные исследования подтверждают взаимосвязь между ростом миомы матки у женщин репродуктивного возраста и нарушениями иммунной защиты [6].

Актуальным и перспективным представляется изучение роли иммунных механизмов в патогенезе быстрого темпа роста опухоли.

В организме имеется строгий иммунологический контроль над двумя основными процессами жизнедеятельности клеток: пролиферацией и апоптозом.

Основными регулирующими системами пролиферации и апоптоза являются эндокринная и иммунная системы, связь между которыми доказана. Эстрогены подавляют реакцию Т-лимфоцитов на действие фитогемагглютинина, снижают активность естественных киллеров. Показано угнетающее действие эстрадиола на синтез Т-хелперов и продукцию иммуноглобулинов класса М. Уменьшая активность естественных киллеров, содержание Т-хелперов, эстрогены способствуют снижению эффективности противоопухолевой защиты организма, обусловливая тем самым прогрессивный рост опухоли. Описано нарушение иммунного баланса у больных миомой матки в сторону повышения количества Т-супрессоров, что свидетельствует об угнетении клеточного иммунитета и ослаблении контроля над процессом пролиферации клеток [2].

Дифференцированный подход к выбору метода лечения больных с миомой матки определяется многими факторами: возрастом больных, клиническими проявлениями, размерами и локализацией миоматозных узлов, интенсивностью роста опухоли, влиянием миомы на генеративную функцию и другими причинами [4, 10, 11].

Особенности иммунного статуса при всех равных условиях могут иметь решающее значение для течения заболевания и возникновения того или иного осложнения [1].

В арсенале практического врача появились методики определения функционального состояния клеточного и гуморального звена иммунитета (фенотипирование лимфоцитов, характеристика фагоцитоза, исследование системы цитокинов, иммуноглобулинов разных классов, циркулирующих иммунных комплексов, определение антител к инфекционным антигенам и др.) [3].

Проблема лечения больных с миомой матки продолжает оставаться актуальной в современной гинекологии ввиду высокой частоты этой патологии и отрицательного влияния на репродуктивную систему и качество жизни женщины.

Цель исследования - определить необходимость коррекции иммунного статуса женщин репродуктивного возраста с миомой матки на этапе реабилитации в после­операционном периоде.

Для осуществления поставленной цели нами обследованы и прооперированы 163 пациентки репродуктивного возраста с миомой матки, находившиеся на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГБУЗ МО МОНИИАГ за период с 2009 по 2013 г. Изучено течение послеоперационного периода у всех женщин, и прослежены отдаленные результаты. Возраст пациенток от 22 до 42 лет (средний возраст 32±0,3 года). Преобладали женщины в возрасте от 30 до 35 лет.

Наиболее частыми жалобами у женщин с миомой матки были маточные кровотечения, боли внизу живота, нарушение функции смежных органов и детородной функции, увеличение живота в объеме за счет больших и гигантских размеров опухоли, головокружение, слабость и повышенная утомляемость вследствие хронической анемизации. Гинекологические заболевания в анамнезе имели 73 (44,8%) женщины. Воспалительные заболева­-ния матки и придатков отмечены у 26 (15,9%) пациенток. Мочеполовые инфекции в анамнезе наблюдались у 31 (19%) обследованной.

Всем больным произведено цветовое допплеровское картирование и допплерометрия кровотока в интактном миометрии на уровне аркуатных артерий и сосудов миоматозных узлов. На основании полученных при допплерометрии кривых скоростей кровотока были вычислены значения систоло-диастолического отношения, индекса резистентности. Проведена сравнительная оценка результатов кровотока узлов различной локализации, размера и характера роста с нормативными значениями допплерометрических измерений в артериях миометрия у здоровых женщин по данным литературы [5] и клинической картины миомы матки у обследованных больных. При сопоставлении типа кровотока в миоматозных узлах по данным допплерометрии, характеру роста миоматозных узлов и клинической картине все обследуемые пациентки были разделены на три группы.

В 1-ю группу включены 32 (19,6%) больные с пара­метрами кривых скоростей кровотока, соответствующих нормативным значениям в аркуатных артериях здорового миометрия, что по клиническому течению соответствовало понятию "стабильная" миома матки.

2-ю группу составили 97 (59,5%) пациенток, у которых показатели пиковой скорости кровотока были достоверно выше по периферии узла и достоверно ниже в центре опухоли, а показатели индекса резистентности и систоло-диастолического отношения были достоверно ниже значений, характерных для аркуатных артерий у здоровых женщин, что соответствовало клинической картине быстрого роста узлов.

К 3-й группе отнесены 34 (20,9%) больные, показа­тели пиковой скорости кровотока, индекса резистентности и систоло-диастолического отношения которых были достоверно ниже, чем нормативные значения кровотока в аркуатных артериях, что соответствовало наличию деструктивных изменений в миоме.

В предоперационном периоде всем пациенткам амбулаторно проводилось стандартное клиническое обследование, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование, обследование на наличие ИППП, обязательная санация очагов инфекции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза в сочетании с цветовым допплеровским картированием ветвей маточных артерий и внутриопухолевых сосудов было выполнено на аппарате «ACCUVIX V-20 MEDISON» с использованием датчиков трансабдоминального сканирования с частотой 2-6 МГц и трансвагинального исследования с частотой датчика 4-9 МГц за день до операции, на 5-7 сутки послеоперационного периода, через 2 и 6 мес после операции.

Для уточнения особенностей гуморального иммунитета у 163 больных с миомой матки репродуктивного возраста проведено клинико-иммунологическое исследование. Функциональное состояние гуморального иммунитета оценивали на основании количественного определения сывороточных иммуноглобулинов (Ig) трех основных классов А, М, G. Проводилось определение сывороточной иммунореактивности по уровню содержания естественных аутоантител к белкам S-100, MP-65, ОБМ, ACBP. Исследовалась периферическая кровь, взятая из локтевой вены за день до оперативного лечения. В качестве "внутреннего стандарта" использовали сыворотку клинически здорового взрослого донора, не имевшего признаков соматических, неврологических, эндокринных, инфекционных и воспалительных заболеваний.

Анализ и статистическую обработку цифрового материала проводили с использованием стандартных компьютерных программ.

Анализ полученных данных позволил установить, что содержание IgA во всех трех группах больных достоверно не отличалось от нормативных значений, однако у женщин с клинической картиной быстрого роста и деструктивными изменениями в узлах показатели IgA были достоверно ниже, чем в 1-й группе. Достоверных различий в содержании IgG в сыворотке крови пациенток не выявлено. Во всех группах медианы достоверно соответствовали нижней границе нормы, однако исходное содержание IgG у женщин со "стабильной" миомой матки было достоверно ниже по сравнению с остальными пациентками.

У женщин с клинической картиной быстрого роста узлов и дистрофическими изменениями в миоме отмечалось исходно повышенное содержания IgМ, медиана которого была достоверно выше в 3-й группе, по сравнению со 2-й.

Медиана уровня естественных аутоантител к специфическим белкам S-100, ОБМ в сыворотке крови пациенток 3-й группы была достоверно ниже нижней границы физиологической нормы. Показатели АСВР и МР-65 варьировал и у нижней границы нормы. Таким образом, состояние иммунитета у больных с деструктивными изменениями в миоматозных узлах выражалось в снижении абсолютного содержания естественных аутоантител к специ­фическим белкам.

Показатели аутоантител к белкам S-100, ОБМ, АСВР, MP-65 в крови женщин 1-й группы находились в пределах нормативных значений.

Во 2-й группе выявлена достоверная разница между показателями аутоантител к специфическим белкам. Показатели аутоантител к белкам ОБМ и S-100 в крови женщин с клинической картиной быстрого роста миомы матки находились в пределах нормативных значений и соответствовали гипореактивному состоянию иммунитета, показатели АСВР и MP-65 варьировали у нижней границы нормы, что соответствовало гиперреактивному состоянию иммунитета (табл. 1).

Таким образом, при анализе полученных данных, были отмечены изменения гуморального звена иммунитета у больных с различным клиническим течением заболевания. Сопоставление клинических данных, показателей допплерометрии и показателей иммунитета показало, что у пациенток 1-й группы со "стабильным" клиническим течением миомы матки, состояние иммунитета соответствует нормореактивности. Гиперреактивность иммунитета соответствует быстрому росту миомы (2-я группа). Гипореактивность иммунной системы имеет место у больных с деструктивными изменениями в миоматозных узлах (3-я группа).

Для определения активности воспалительного процесса исследовались инфекционные маркеры сыворотки крови у всех пациенток (табл. 2).

При изучении показателей биохимических маркеров воспаления у пациенток с миомой матки (см. табл. 2) установлено достоверное повышение содержания α-1- антитрипсина в группе женщин c клинической картиной "стабильной" миомы матки и достоверное его понижение у пациенток 3-й группы. Достоверное повышение содержания ревматоидного фактора выявлено в крови женщин 3-й группы по сравнению с пациентками 1-й и 2-й групп. Повышение содержания антистрептолизина-О наблюдалось в группе больных с быстрым ростом миомы матки. Медиана С-реактивного белка была достоверно выше нормы у пациенток 2-й и 3-й групп. Таким образом, в группе больных с гипо- и гиперреактивным состояниями гуморального иммунитета отмечена тенденция к повышению уровня маркеров воспаления.

Всем больным произведено хирургическое лечение - миомэктомия лапаротомным доступом в плановом порядке. Ранний послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений, ведение его осуществлялось по стандартной методике, принятой в хирургической практике.

В комплекс лечебных мероприятий, выполненных пациенткам 2-й и 3-й групп, входила специфическая иммуномодулирующая терапия, обусловленная изменениями в состоянии иммунитета.

Препаратом выбора явился иммуномодулятор «Полиоксидоний», обладающий помимо иммуномодулирующих свойств детоксикационным, антиоксидантным и мембранопротекторным действиями, обусловленными особенностями его химической структуры. По своей химической структуре он является сополимером N-окиси 1,4-этиленпиперазина и (N-карбоксиэтил-) 1,4-этиленпиперазиния бромида с молекулярной массой 80 kD [8, 9].

Выбор препарата был продиктован его способностью взаимодействовать практически со всеми клетками иммунной системы (лимфоциты, нейтрофилы, моноциты), проявлением свойств истинного иммуномодулятора - снижение исходно повышенных, увеличение исходно сниженных показателей, а также отсутствием побочных эффектов, противопоказаний к применению, возможностью использования у лиц, страдающих различными формами аллергопатологии, аутоиммунной и онкопатологией. Именно комплекс этих свойств обусловливает высокий клинический эффект полиоксидония, его преимущества перед другими иммуномодуляторами и делает его препаратом первого выбора при лечении заболеваний, связанных с нарушениями иммунной системы [7-9].

Преимуществом препарата является наличие разных форм выпуска, что позволяет более точно дозировать препарат, улучшить доставку к очагу воспаления, сделать его применение необременительным.

С первых суток послеоперационного периода пациенткам 2-й и 3-й групп полиоксидоний вводили внутримышечно по 6 мг 1 раз в сутки ежедневно в течение первых трех дней, затем по 6 мг 1 раз в сутки, через день курсом 6 дней, а затем применялись ректальные суппозитории по 1 свече (12 мг) 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Эффективность проводимого лечения оценивалась в динамике по результатам клинических, лабораторных, иммунологических и инструментальных исследований. На фоне приема полиоксидония у пациенток 2-й и 3-й групп нормализовались показатели биохимического анализа крови, содержание ревматоидного фактора, антистрептолизина-О и С-реактивного белка. Показатели аутоантител к белкам S-100, ОБМ, АСВР, MP-65 в крови женщин всех групп также находились в пределах нормативных значений.

По результатам УЗИ, проведенного на 5-7 сутки, визуализация послеоперационного шва без патологических изменений была у всех 163 пациенток. В области ложа вылущенного миоматозного узла определялись хорошо структурированные лигатуры в виде гиперэхогенных включений. Через 2 мес при УЗИ визуализация послеоперационного рубца регистрировалась лишь у 8 (4,9%) обследованных в виде единичных гиперэхогенных включений, через полгода после операции ни у одной пациентки рубец на матке не визуализировался. Толщина миометрия в области сформировавшегося рубца соответствовала толщине интактного миометрия во всех случаях как через 2, так и через 6 мес после операции. Наличие «ниш» и деформаций отмечено не было. При оценке кровотока в динамике через 2 и 6 мес по сравнению с кровотоком в миометрии здоровых женщин достоверных отличий не выявлено. Это было расценено нами как завершение репаративных процессов в области вылущивания миоматозных узлов во всех группах, что свидетельствует об адекватности хирургической техники и высокой эффективности полиоксидония.

Одним из основных показателей комбинированного лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста является восстановление репродуктивной функции. После миомэктомии детородная функция восстановлена у 146 (89,6%) пациенток из 163.

При анализе отдаленных результатов рост новых миоматозных узлов был диагностирован у 5 (3%) пациенток.

В повторном оперативном лечении ни одна пациентка не нуждалась, за пациентками продолжается динамическое наблюдение.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о тенденции к повышению воспалительных маркеров в группе женщин с гипо- и гиперреактивным состояниями гуморального иммунитета. Для улучшения репаративных процессов в организме в послеоперационном периоде у пациенток с клинической картиной быстрого роста миоматозных узлов и деструктивными изменениями в опухоли на фоне гипо- и гиперреактивного состояния иммунитета целесообразно проводить иммуномодулирующую терапию препаратом полиоксидоний.