В настоящее время эпидемия курения охватила 22% взрослого населения планеты. Табакокурение распространено и среди женщин. По данным ВОЗ, из 1 млрд курильщиков в мире около 200 млн являются представителями женского пола [1—4].

Не менее остро стоит вопрос и пассивного курения, т. е. воздействия табачного дыма, выпускаемого курильщиком в воздушную среду, так как безопасного уровня воздействия табачного дыма не существует. По данным современных исследователей, более 1/3 лиц женского пола в возрасте 15 лет и старше регулярно подвергаются влиянию дыма сигарет [5—8].

Известно, что количество курящих женщин в Российской Федерации за два последних десятилетия увеличилось более чем в 2 раза и в настоящее время около 52% не оставляют вредную привычку и во время беременности, причем 20—25% курят на протяжении всей гестации. Этот факт заставляет задуматься о проблемах успешного зачатия, вынашивания беременности и рождения здорового потомства [3, 4, 9—11].

Исследования, проводимые в 14 странах с высоким уровнем потребления табака, показали, что около 50% женщин репродуктивного возраста выступают в роли пассивных курильщиц у себя дома [12].

В современных отечественных и зарубежных источниках достаточно данных о негативном влиянии табакокурения на течение беременности и родов [1, 2, 10, 11, 13—18].

Несмотря на значительную распространенность пассивного курения среди беременных женщин, количество исследований, посвященных данному вопросу, немногочисленно.

Доказано, что вдыхание беременной табачного дыма приводит к гипоксии плода ввиду свободного проникновения оксида углерода через гематоплацентарный барьер, связывания его с гемоглобином и образования карбоксигемоглобина. У женщин, подверженных пассивному курению, на 22% возрастает риск рождения детей с низкой массой тела [1, 6—8, 18]. Под воздействием дыма сигарет увеличивается частота развития хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН) [1, 18, 19].

Цель настоящего исследования — выявить особенности течения беременности и родов при активном и пассивном курении.

Исследование проведено на базе Оренбургской областной клинической больницы № 2.

Обследованы 185 беременных в возрасте от 18 до 36 лет, со сроком гестации от 37 нед и более. До включения в исследование все пациентки дали добровольное письменное информированное согласие.

Пациентки были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 67 женщин, которые курили на протяжении всей беременности. Во 2-ю группу включены 58 некурящих, но подверженных воздействию табачного дыма при беременности. Контрольную (3-я) группу составили 60 беременных без указаний на активное и пассивное курение.

Распределение пациенток по группам проводилось по итогам двухэтапного исследования. В первую очередь проводилось анкетирование беременных. Вопросы в анкете построены таким образом, что при ответе на них представляется возможным получение информации об отношении к курению самих женщин и членов их семей, оценивается вероятность влияния табачного дыма из окружающей среды, а также выясняются социальные характеристики и семейное положение обследуемых.

Далее проводился иммунохроматографический тест для быстрого качественного выявления в моче основного метаболита никотина — котинина. Минимально определяемая концентрация котинина составляла 200 нг/мл, что свидетельствовало о положительном результате анализа.

Кроме того, при обследовании пациенток применялись общеклинические и основные лабораторно-инструментальные методы в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (приказ Минздрава России от 01.11.12 № 572н) [20].

Критерии исключения из исследования:

1) выраженные акушерские осложнения настоящей беременности;

2) беременность, наступившая при использовании вспомогательных репродуктивных технологий;

3) многоплодная беременность;

4) неправильное положение и предлежание плода;

5) тяжелые экстрагенитальные заболевания беременной;

6) наличие клинических проявлений либо данных анамнеза о злоупотреблении алкоголем и психоактивными веществами;

7) врожденная и наследственная патология плода.

Статистическая обработка материала выполнена с помощью стандартного пакета программ статистической обработки Microsoft Exсel и Statistica 6.0. В числе методов статистического анализа использованы U-критерий Манна—Уитни и критерий χ² Пирсона. Исследование взаимосвязи между интенсивностью табачного нагрузки и развитием того или иного акушерского осложнения осуществлено при помощи коэффициента корреляции Спирмена ®. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05.

Средний возраст беременных 1-й группы составил 24,78±3,77 года, 2-й — 27,13±4,87 года, 3-й группы — 26,74±3,27 года. Обращал на себя внимание тот факт, что пациентки 2-й и 3-й групп несколько старше, чем беременные 1-й группы (p<0,05).

cреди представительниц 1-й группы у 14 (20,9%) продолжительность курения составила менее 3 лет, у 31 (46,3%) — 3—5 лет, у 22 (32,8%) — 5—10 лет. Интенсивность курения составила до 10 сигарет в день в 43 (64,2%) наблюдениях и 10—20 сигарет — в 35,8% (у 24).

Беременные 2-й группы подвергались влиянию сигаретного дыма в различных местах (рис. 1).

Высокая распространенность пассивного курения среди беременных в собственных домах объясняется наличием курящего супруга у 31 (53,4%) из 58. Лишь 6 партнеров постепенно прекратили курение в период беременности супруги. Табачную нагрузку в домах, а также в домах и на улице мы посчитали наиболее интенсивной.

Осложнения, выявленные при беременности, представлены в табл. 1.

Наиболее частым осложнением стала анемия беременной. Обращал на себя внимание тот факт, что статистически значимых различий по частоте развития анемий легкой степени в обследуемых группах не выявлено. Однако анемия средней степени тяжести достоверно чаще отмечалась у активных (p<0,001) и пассивных (р<0,05) курильщиц и не выявлялась у некурящих. Кроме того, выявлена положительная корреляция между интенсивностью табачной нагрузки и распространенностью анемии средней степени (R=4,85; р=0,001).

ОРВИ перенесла каждая вторая беременная 1-й группы и каждая третья — 2-й (R=3,71; р=0,0003). Лишь 11 беременных 3-й группы перенесли ОРВИ, причем 9 из них перенесли ее однократно во II и III триместрах беременности, чего нельзя сказать о пациентках основных групп, из которых 1/3 переболели за период беременности несколько раз, в том числе и в I триместре.

У беременных 1-й и 2-й групп в отличие от некурящих в 2 раза чаще течение беременности сопровождалось вагинитом и в 2,5 раза чаще наблюдались угрожающие аборты. Высокая интенсивность табачной нагрузки ассоциировалась с увеличением частоты вагинитов (R=3,15; р=0,002) и угрожающих абортов (R=3,03; р=0,003).

Рвота беременных легкой и средней степени достоверно чаще (p<0,05) осложняла течение гестации у пассивных курильщиц по сравнению с курящими и некурящими.

В 1-й и 2-й группах отмечена также высокая частота ХФПН, что не противоречит другим исследованиям, посвященным изучению состояния фетоплацентарного комплекса при беременности на фоне активного и пассивного курения. Чем выше интенсивность табачной нагрузки, тем больше вероятность развития ХФПН (R=4,47; p=0,0001).

Нарушение образования и резорбции амниотической жидкости в сторону маловодия в 8 раз чаще отмечено в основных группах (R=2,17; p=0,03) по сравнению с контрольной.

У всех 185 пациенток роды произошли своевременно. Особых различий по числу родов (рис. 2)

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИВ) наблюдалось у 23 (34,3%) из 67 активных и у 21 (36,2%) из 58 пассивных курильщиц, у 10 (16,7%) из 60 беременных в контрольной группе (p<0,05). Сопоставление удельного веса ПИВ и интенсивности табачной нагрузки показало их статистически значимую положительную корреляцию (R=3,93; p=0,0001).

У большинства ПИВ произошло при «зрелой» шейке матки и родовая деятельность началась спонтанно. Родовозбуждение утеротониками потребовалось 5 беременным 1-й группы, 4 — 2-й и 1 — из 3-й группы. ПИВ при «незрелой» шейке матки выявлено в 1-й группе у 4 пациенток, во 2-й — у 8, в 3-й — у 2, что послужило показанием к назначению антигестагенов. Повторная доза препарата потребовалась 2 беременным 1-й и 5 — 2-й группы.

Наличие мекония в околоплодных водах отмечено у 23 (34,3%) активных (р<0,001), 17 (29,3%) пассивных (р<0,01) курильщиц и лишь у 5 (8,3%) некурящих. Риск мекониального окрашивания околоплодных вод увеличивался при высокой интенсивности табачной нагрузки (R=3,16; р=0,002).

Среди нарушений родовой деятельности (рис. 3)

Разрывы мягких тканей родовых путей чаще выявлялись у родильниц основных групп исследования (табл. 2).

Рассечение вульварного кольца потребовалось в 113 (9,4%) из 67 наблюдений роженицам 1-й группы, в 10 (17,2%) из 58 — 2-й, в 4 (6,7%) из 60 — 3-й группы. Показанием к эпизиотомии явились угроза разрыва промежности (у 6 пациенток 1-й, у 5 — 2-й и у 3 — 3-й группы) или дистресс плода во втором периоде родов (у 7 пациенток 1-й, у 5 — 2-й и у 1 — 3-й группы).

Оперативным путем родоразрешены 10 (14,9%) из 67 активных курильщиц, 12 (20,7%) из 58 пациенток, подвергнутых влиянию сигаретного дыма при беременности (р_2—3<0,05), и 3 (5%) из 60 некурящих. Показанием к кесареву сечению послужили дискоординация родовой деятельности без эффекта от медикаментозной коррекции (по 1 наблюдению в 1-й и 3-й группах, 4 наблюдения во 2-й группе), дистресс плода (по 4 наблюдения в основных группах и 2 — в контрольной группе), декомпенсация ХФПН (по 2 наблюдения в основных группах).

Удельный вес вакуум-экстракции плода оказался небольшим и составил 4,5% (у 3) в 1-й группе и 3,4% (у 2) — во 2-й. Однако, несмотря на незначительную распространенность, при сопоставлении частоты применения вакуум-экстракции плода с интенсивностью курения обнаружена положительная корреляция (R=1,81; р=0,04). К данной родоразрешающей операции прибегали по поводу дистресса плода с целью укорочения второго периода родов.

1. Анализ течения беременности и родов показал сопоставимо высокую частоту осложнений у пациенток как при пассивном, так и при активном курении по сравнению с таковыми у пациенток контрольной группы.

2. Высокая табачная нагрузка в результате активного и пассивного курения при беременности ассоциируется со значительным увеличением риска развития акушерских осложнений.

Сведения об авторах

Чурсина О.А. — аспирант; e-mail: olia.kuzina.1990@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4976-0871;

Константинова О.Д. — д.м.н., проф.; e-mail: const55@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0369-0281;

Сенникова Ж.В. — к.м.н.; e-mail: senzan23@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4985-6577;

Демина Л.М. — к.м.н.; e-mail: 77872@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-3483-0526;

Логинова Е.А. — аспирант; e-mail: elena.balandina05@bk.ru; https://orcid.org/0000-0003-4945-5324

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Чурсина О.А., Константинова О.Д., Сенникова Ж.В., Демина Л.М., Логинова Е.А. Влияние активного и пассивного курения на течение беременности и родов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4):-52. https://doi.org/10.17116/rosakush201919041