Преэклампсия (ПЭ) является одним из наиболее тяжелых и трудно прогнозируемых осложнений гестационного процесса. Пациентки, перенесшие данное осложнение, входят в группу риска развития хронической артериальной гипертензии, хронической болезни почек, неврологических нарушений. Более половины беременностей, осложненных ПЭ, заканчиваются преждевременно рождением маловесных детей с перинатальными ишемически-гипоксическими повреждениями [1—3]. Вектор современных научных изысканий направлен на изучение вопросов патогенеза данного состояния, возможности его прогнозирования и профилактики [4, 5]. Согласно данным литературы, при развитии ПЭ патологическая имплантация и плацентация, обусловленная дисбалансом про- и антиангиогенных факторов, приводит к недостаточной трансформации эндо- и миометральных отделов спиральных артерий (СА) и плацентарной ишемии, что создает предпосылки для локального, а затем и тотального поражения эндотелия. Помимо этого, недостаточная цитотрофобластическая инвазия в стенки СА приводит к снижению кровенаполнения межворсинчатого пространства (МВП) и соответственно к изменению характеристик венозного компонента пуповинного и плодового кровотоков, обеспечивающих кровоснабжение эмбриона и плода оксигенированной кровью. Однако большинство публикаций, посвященных гемодинамическим предикторам развития ПЭ, описывают особенности состояния артериального кровотока в системе мать—плацента—плод [3—5]. Существующие исследования венозной гемодинамики плода раскрывают аспекты прогнозирования хромосомных аномалий плода с преимущественным описанием качественного (наличие или отсутствие реверсного кровотока в венозном протоке плода), а не количественного характера кровообращения [6—8].

Цель настоящей работы — определение количественных характеристик интенсивности кровообращения в венозном протоке плода в динамике беременности, осложненной ПЭ, и при физиологическом ее течении.

В динамике беременности (в сроки 11—14, 18—21 и 30—34 нед) обследованы 132 пациентки. В основную группу вошли 72 пациентки с беременностью, осложненной умеренно выраженной ПЭ, родившие детей с признаками ишемически-гипоксического поражения центральной нервной системы. Степень тяжести ПЭ устанавливалась в соответствии с клиническими рекомендациями «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» от 16 мая 2016 г. [9]. Контрольную группу составили 60 женщин с физиологическим течением беременности и родов, родившие живых доношенных детей.

Обследование беременных включало общепринятое акушерское и клинико-лабораторные исследования; исследование биохимической функции хориона с определением содержания сывороточных маркеров беременности, синтезируемых клетками плаценты, — ассоциированного с беременностью протеина-А (pregnancy associated plasma protein-A — РАРР-А), β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГч), плацентарного α-микроглобулина-1 (PAMG-1), визуальные эхографическое и допплерометрическое исследования гемодинамики венозного протока плода. Сроки обследования пациенток определялись на основании приказа Минздрава России № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий) от 01.11.12. В послеродовом периоде проведено морфологическое исследование последов.

Изучение венозного кровотока плода проводилось на базе ОБУЗ «Областного перинатального центра» Курска (гл. врач — В.И. Крестинина) аппаратом Voluson E8 (США), специалистами, имеющими сертификат Фонда медицины плода. Визуализацию венозного протока проводили при косом поперечном сканировании верхней части живота плода, контрольный объем располагали над сосудом на уровне его отхождения от вены пуповины. Измерялась скорость кровотока в систолу (S), диастолу (Е) желудочков сердца, а также в фазу поздней диастолы (А). Проводилось вычисление фазовых скоростей кровотока и уголнезависимых индексов — индекса резистентности вен (ИРВ — отношение разности максимальной скорости потока в желудочковую систолу и максимальной скорости кровотока в систолу предсердий к максимальной скорости кровотока в желудочковую систолу (S-A)/S) и пульсационного индекса вен (ПИВ — отношение разницы максимальной скорости кровотока в желудочковую систолу и максимальной скорости кровотока при сокращении предсердий к средней скорости кровотока в течение сердечного цикла (S-A)/Vср) [10].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Microsoft Excel, Statistica. Достоверность различий для зависимых и независимых выборок между двумя средними оценивалась по t-критерию Стьюдента. Различия между средними величинами в сравниваемых группах считались достоверными при р<0,05.

Возраст пациенток во всех анализируемых группах колебался от 18 до 43 лет. В возрасте от 23 до 35 лет были 84 (63,6%) пациентки. В контрольной группе первобеременные составили 20 (33,3%) пациенток, повторнобеременные первородящие — 14 (22,6%), а повторнородящие — 26 (44,1%). Число первородящих среди беременных с ПЭ было в 1,3 раза больше (75%, 54 пациентки), чем в контрольной группе (р<0,05).

Анализ соматического анамнеза показал, что у беременных с ПЭ достоверно чаще (р≤0,05) отмечалась экстрагенитальная патология, представленная заболеваниями сердечно-сосудистой системы, воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, нарушениями обменных процессов. В основной группе повышенное артериальное давление в отсутствие диагноза артериальной гипертензии было диагностировано у 28 (33%) пациенток, гипертоническая болезнь — у 11 (15%). Указания на наличие хронического пиелонефрита в анамнезе имели 6 (10%) пациенток контрольной группы, 24 (33,3%) — основной группы. Воспалительные заболевания органов малого таза отмечали все пациентки, однако в контрольной группе их частота была ниже в 3 раза и преобладали вагинозы, кольпиты и цервициты, тогда как у беременных с ПЭ чаще регистрировались хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частыми обострениями: соответственно у 8 (13,3%) и 31 (43%) пациентки. Практически каждая третья пациентка 25 (34,7%) беременных) из основной группы имела сочетание эндокринных и метаболических изменений: синдром поликистозных яичников — 15 (20,8%), гипофункцию щитовидной железы — 4 (5,6%), гиперпролактинемию — 2 (2,8%), метаболический синдром — 5 (6,9%) и алиментарное ожирение — 20 (27,8%).

При анализе течения предыдущих беременностей и родов отмечено, что клинические проявления ПЭ умеренной степени имели 5 (19%) пациенток повторнородящих контрольной группы и 6 (30,8%) пациенток повторнородящих основной группы.

Характерными особенностями течения настоящей беременности у пациенток основной группы были симптомы угрожающего раннего выкидыша (7,8%), отслойки хориона (6,5%), а также проявления рецидива угрозы прерывания беременности (15,7%). Сочетание многоводия с наличием эхо-позитивных включений в амниотической жидкости, которые мы интерпретировали как ультразвуковые симптомы амнионита, выявлены у 29 (27,9%) пациенток основной группы и у 16 (19,0%) беременных контрольной группы. Первые клинические симптомы ПЭ умеренной степени в основной группе зарегистрированы в сроке беременности 28—31 нед в виде отеков нижних конечностей с последующим присоединением артериальной гипертензии через 2—3 нед. Асимметричная форма задержки роста плода I—II степени и субкомпенсированная плацентарная недостаточность были диагностированы у 18 (24,9%) пациенток.

Досрочное оперативное родоразрешение в основной группе по показаниям у плода или матери проведено у 24 (33,3%) пациенток. Средняя масса плода соответствовала 2816±157 г. В контрольной группе средняя масса плода при рождении составила 3357±310 г, оценка по шкале Апгар — 8,9±0,4 балла (р<0,05). В раннем неонатальном периоде диагностированы гипоксически-ишемические повреждения у 55 (64%) новорожденных основной группы.

Оценка содержания в сыворотке крови пациенток белков, ассоциированных с беременностью, показала, что у пациенток с ПЭ уровень РАРР-А (0,89±0,19 МОМ^​*​) и β-ХГч был ниже (0,87±0,31 МОМ), а уровень ПАМГ-1 выше (23,1±4,2 нг/мл), чем в контрольной группе (РАРР-А — 1,49±0,15 МОМ; β-ХГч — 1,69±0,21 МОМ; ПАМГ-1 — 12,6±3,4 нг/мл) (для всех параметров р≤0,05).

Морфологическое исследование плацент, проведенное в основой группе, выявило, что средняя масса плаценты составила 389±31 г, что было достоверно меньше, чем в контрольной группе (677±120 г). Патология прикрепления пуповины была выявлена у 8 (11,1%) обследованных. По данным микроскопического исследования ворсины, соответствующие сроку гестации, были выявлены в 20±1,8% наблюдений, диссоциированное развитие ворсинчатого хориона — в 26±3,4% наблюдений, патологическая незрелость ворсинчатого хориона — в 54±8,7%. Исследование межворсинчатого пространства выявило уменьшение его объема, связанное с формированием большого количества афункциональных зон и гиперплазией концевых ворсин. Высокая выраженность инволютивно-дистрофических процессов была в 18,2±5,9% препаратов, средняя выраженность — в 65,7±12,3%. Признаки серозного, внеплацентарного амнионита были выявлены у 18 (25%) пациенток.

Исследование гемодинамики в венозном протоке плода при физиологическом течении беременности на протяжении всего сердечного цикла выявило непрерывный трехфазный скоростной кровоток. Средняя скорость кровотока (Vср) увеличивалась на протяжении всего гестационного процесса и составляла 37,6±2,37 см/с в сроке 11—14 нед, 48,9±3,85 см/с в 18—21 нед и 76,8±5,9 см/с в сроке 28—34 нед. ИРВ варьировал от 0,753±0,21 (11—14 нед) до 0,482±0,15 (18—21 нед) и 0,392±0,14 (28—34 нед). ПИВ в динамике неосложненной беременности уменьшался от 1,134±0,22 до 0,856±0,17 и 0,636±0,14 соответственно указанным срокам.

При беременности, осложненной ПЭ, зарегистрировано уменьшение средней скорости кровотока в венозном протоке плода в зависимости от увеличения срока гестации и присоединения клинической картины П.Э. Исходные показатели средней скорости кровотока на этапе первого скрининга (11—14 нед) достоверно не отличались от данных, полученных в контрольной группе, и составили 35,8±4,6 см/с. В период, соответствующий завершению второй волны инвазии трофобласта (18—24 нед), и в начале III триместра средняя скорость кровотока составляла 42,4±4,3 и 59,6±3,8 см/с соответственно, что было достоверно меньше, чем в контрольной группе. Индекс резистентности вен в сроке 11—14 нед составил 0,86±0,01, что было недостоверно выше показателей, полученных у пациенток контрольной группы (р>0,05). В сроках 18—24 нед и 28—34 нед ИРВ составлял 0,92±0,21 и 0,97±0,05 соответственно, что достоверно превышало эти показатели при физиологическом течении беременности (р<0,05). Вычисление ПИВ выявило аналогичную тенденцию: ПИВ при беременности, осложненной ПЭ, составил 1,85±0,05; 1,83±0,03 и 1,84±0,04 соответственно срокам исследования (р<0,05).

Гемодинамические процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе являются одними из ведущих факторов, обеспечивающих течение беременности, рост и развитие плода [11]. Гестационная гемодинамическая перестройка происходит за счет интенсификации кровообращения в маточно-плацентарном сосудистом русле, которая обусловлена структурными и функциональными изменениями в артериальных и венозных сосудах матки, формированием МВП [12, 13]. Одним из моментов, определяющих физиологическое течение беременности, является процесс замещения в СА мышечного слоя и эластического каркаса, что приводит не только к расширению их просвета, но и к нечувствительности к адренергической стимуляции, способности к вазоконстрикции, обеспечивая адекватное кровоснабжение МВП и соответственно беспрепятственное поступление оксигенированной артериальной крови матери к плацентарному барьеру, эмбриону и плоду [12]. Отражением данных процессов в венозном протоке плода служит непрерывный трехфазный спектр кровотока во всех фазах сердечного цикла с прогрессивным увеличением скорости кровотока и одновременным снижением показателей резистентности [14].

При развитии ПЭ патологическая плацентация, обусловленная неадекватным ремоделированием СА в первой половине беременности, приводит к сниженной плацентарной перфузии, ишемически-гипоксическим изменениям в хорионе, которые, с одной стороны, приводят к нарушениям роста и развития плода, а, с другой — влекут за собой выброс в материнский кровоток огромного количества субстанций, повреждающих эндотелиальный слой практически во всех органах и системах женщины [15—18]. Нарушение притока крови в МВП по СА и затруднение венозного оттока крови из МВП при беременности, осложненной преэклампсией, ведет к изменению спектра и количественных характеристик венозного кровообращения плода. Данные изменения заключаются в увеличении венозного сопротивления и соответственно снижении скорости кровотока в венозном протоке плода и повышении уголзависимых показателей. Причем нельзя не отметить, что изменения количественных характеристик кровообращения в венозном протоке плода возникают задолго до появления клинических признаков ПЭ (20—24 нед). Повышение сосудистого сопротивления в венозном протоке плода может свидетельствовать о сниженном кровенаполнении сосудистого русла плода, обусловливающем прогрессирующую гиповолемию плода, клинически реализуемую при развитии ПЭ в такие проявления плацентарной недостаточности, как внутриутробная гипоксия, задержка роста плода и ишемически-гипоксические поражения новорожденного.

Исследование кровотока в венозном протоке плода может использоваться не только для комплексной диагностики пороков развития плода, но и для прогнозирования нарушений состояния плода.

Состояние кровотока в венозном протоке плода является интегративным показателем, отражающим становление кровообращения как в маточно-плацентарном, так и в плацентарно-плодовом компонентах гестационной гемодинамики при физиологическом и осложненном течении беременности.

Сведения об авторах

Иванова О.Ю. — д.м.н.; e-mail: ivanovao1@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2350-1740;

Пономарева Н.А. — д.м.н.; e-mail: ponom_ig_n@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2350-1740;

Алексашкина К.А. — заочный аспирант; e-mail: Karina.alexashkina@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1535-2837;

Кулакова М.В. — студентка 6-го курса; e-mail: marine95@list.ru; https://orcid.org/0000-0002-7917-895

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Иванова О.Ю., Пономарева Н.А., Алексашкина К.А., Кулакова М.В. Особенности кровотока в венозном протоке плода при беременности, осложненной преэклампсией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4):-57. https://doi.org/10.17116/rosakush201919041