Целесообразность миомэктомии во время кесарева сечения остается предметом дискуссии [1—4]. С возрастом вероятность обнаружения миомы матки увеличивается. Современная беременная — это женщина в более старшем возрасте, чем 15—20 лет назад, поэтому соответственно риск заболевания миомой матки возрастает, что зачастую является показанием к абдоминальному родоразрешению [5—8]. В мировой литературе существуют данные как за, так и против миомэктомии во время кесарева сечения [9—11], однако опубликованные исследования не подкреплены доказательной базой и нуждаются в крупномасштабных долгосрочных рандомизированных контролируемых исследованиях, соответствующих всем аспектам качественной клинической практики (GCP) с соблюдением этических норм.
Представлено клиническое наблюдение: при доношенном сроке беременности во время абдоминального родоразрешения была удалена атипичная миома гигантских размеров.
В октябре 2017 г. в акушерское обсервационное отделение ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) поступила пациентка О., 31 года, с диагнозом: беременность 38—39 нед, перешеечно-интралигаментарная миома матки гигантских размеров, поперечное положение плода, гестационный сахарный диабет. В анамнезе — срочные самопроизвольные роды в 2015 г., тогда же была обнаружена миома матки небольших размеров. Перед планированием данной беременности к врачу не обращалась. В конце II триместра была выявлена миома матки больших размеров, с 25 нед наблюдалась в поликлинике ГБУЗ МО МОНИИАГ. В стационаре по месту жительства проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности и лечение гестационного сахарного диабета. При осмотре: рост 158 см, масса тела 67 кг, прибавка массы тела к сроку доношенной беременности составляла 13 кг, гемодинамические показатели находились в пределах нормы. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, соответствующей сроку доношенной беременности, и гигантского миоматозного узла размером 20×22×24 см с низкой локализацией, который смещал беременную матку с плодом резко влево и в эпигастральную область. Миоматозный узел был «вколочен» в полость малого таза, плотной консистенции с четкими контурами. Положение плода поперечное, сердцебиение ясное, ритмичное, шевеление плода беременная ощущала хорошо. Несмотря на то что опухоль имела гигантские размеры и вместе с беременной маткой смещала правый мочеточник, мочевой пузырь и прямую кишку, нарушений функции смежных органов не было. При клинико-лабораторном обследовании патологии не выявлено, гемоглобин 119 г/л. При поступлении в клинику выполнено ультразвуковое исследование: фетометрические показатели соответствовали синдрому задержки роста плода I степени, в нижней трети матки определялся интерстициальный миоматозный узел диаметром 19 см, его нижний полюс достигал шеечно-перешеечной области и деформировал полость матки, имелись очаги деструкции опухоли диаметром до 1 см. Консилиумом, состоящим из акушеров и хирургов-гинекологов, было принято решение о проведении планового абдоминального родоразрешения и одновременного выполнения миомэктомии при наличии технических возможностей. С учетом высокого риска кровотечения был подготовлен аппарат Cell Saver, заготовлены одногруппная эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма. После подписания пациенткой добровольного информированного согласия на операцию, которое содержало подробную информацию обо всех возможных осложнениях хирургического вмешательства и медицинских манипуляций, через 2 дня после госпитализации в плановом порядке было выполнено нижнесрединное чревосечение. После вхождения в брюшную полость обнаружено: тело матки увеличено соответственно сроку гестации. Из правого ребра матки с переходом на дно исходил конгломерат миоматозных узлов мягкой консистенции размером 20×22×24 см с участками деструкции, нижний его полюс, достигая перешейка, располагался забрюшинно и смещал правый мочеточник резко книзу без нарушения пассажа мочи. Произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру, без затруднений извлечена живая доношенная девочка с оценкой состояния по шкале Апгар 7 и 8 баллов и нормальными весоростовыми показателями — 2940 г, 47 см, с краевым прикреплением тощей пуповины к маловесной плаценте (масса плаценты 375 г) размером 20×16×2,5 см (по данным гистологического исследования: плацента с низкой массой, краевым прикреплением тощей пуповины, ворсинчатое дерево зрелое, с персистенцией в некоторых фрагментах большого количества дифференцированных промежуточных ворсин, полнокровное, хорошо васкуляризированное, с ангиоматозом, облитерационной ангиопатией, увеличенным количеством синцитиальных узлов, обширными афункциональными зонами). Плацентарная площадка располагалась по передней стенке матки вне зоны проекции конгломерата миоматозных узлов, что способствовало благополучному вынашиванию беременности. После типичного зашивания разреза на передней стенке матки после кесарева сечения по Дерфлеру матка вместе с конгломератом миоматозных узлов бережно выведена в рану (рис. 1). 
Таким образом, как известно, беременность у пациенток с миомой матки на протяжении всего периода вынашивания сопряжена со значительным риском развития осложнений как для матери, так и для плода, что еще раз подчеркивает важность удаления миоматозных узлов на этапе прегравидарной подготовки. Если беременность на фоне миомы матки все же наступила, эктомия больших и гигантских миоматозных узлов во время кесарева сечения может быть выполнена хирургом-гинекологом высокой квалификации при строгом соблюдении отработанной хирургической технологии, что позволяет сохранить матку и предотвратить риск развития интра-, послеоперационных и анестезиологических осложнений.
Сведения об авторах
Бабунашвили Е.Л. — к.м.н.; e-mail: babounashvili@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3580-7221
Буянова С.Н. — д.м.н., проф.; e-mail: buyanova-sn@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1358-6640
Новикова С.В. — д.м.н., проф.; e-mail: sv_novikova@list.ru; https://orcid.org/0000-0003-4648-9414
Гукасян С.А. — к.м.н.; e-mail: guka.85@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4352-7676
Юдина Н.В. — к.м.н.; e-mail: tatoscha@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-7305-6959
Ермолаева Е.Е. — к.м.н.; e-mail: ermolaeva2564@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8982-4759
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Бабунашвили Е.Л., Буянова С.Н., Новикова С.В., Гукасян С.А., Юдина Н.В., Ермолаева Е.Е. Кесарево сечение и миомэктомия гигантского перешеечно-интралигаментарного узла. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):-71. https://doi.org/10.17116/rosakush201919051