Введение
В настоящее время прогнозированию исхода родов для матери и плода уделяется большое внимание. Одним из факторов снижения перинатальной заболеваемости и смертности считают увеличение частоты абдоминального родоразрешения. За последние 10 лет в России частота кесарева сечения (КС) возросла до 27%, причем в акушерских стационарах и крупных перинатальных центрах она достигает 37% и более [1]. В ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» частота КС за 10 лет увеличилась примерно на 10%: в 2009 г. — 24,9%, в 2020 — 41%, а в Московской области этот показатель был несколько ниже, составив в эти же годы 20,3 и 26,4% соответственно [2—4]. Несмотря на это, перинатальная смертность составила в 2005 г. 10,17‰, в 2015 и 2020 гг. — 8,29 и 7,25‰ соответственно [5].
Кроме того, отмечается постоянное увеличение заболеваемости новорожденных, прежде всего, родившихся у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, с экстрагенитальными заболеваниями и гестационными осложнениями [6]. Отсутствие выраженной тенденции к снижению перинатальной смертности, а также увеличивающаяся младенческая заболеваемость убеждают в том, что данная операция не может являться универсальным средством рационального родоразрешения [7].
Рассматривая КС как бережный метод родоразрешения для плода, следует помнить, что течение пренатального периода в существенной степени определяется состоянием здоровья женщины, в том числе ее репродуктивных органов, а матка после КС становится анатомически неполноценным органом [8]. В некоторых случаях мышечные волокна восстанавливаются полностью, в других — область рубца почти полностью состоит из соединительной ткани, что приводит к различным осложнениям во время беременности [9].
В связи с характерным для современного акушерства значительным увеличением частоты абдоминального родоразрешения особое значение в структуре инфекционных осложнений у новорожденных приобретает такая тяжелая форма врожденной инфекции (ВИ), как внутриутробная пневмония. У детей, извлеченных при КС, врожденная пневмония встречается в несколько раз чаще, чем при самопроизвольных родах [10]. Поскольку во многих наблюдениях выбор метода абдоминального родоразрешения осуществляется с перинатальных позиций, быстрое ухудшение состояния новорожденного после извлечения является неприятным «сюрпризом» для акушеров и пациентки. Лечение тяжелых форм ВИ требует высокой квалификации врачей, соответствующего оснащения стационара, применения дорогостоящих препаратов и не всегда благоприятно заканчивается для маленького пациента. Профилактике реализации ВИ не всегда уделяется должное внимание. Акушеры нередко ограничивают свое участие в курации пациенток группы высокого риска развития ВИ родоразрешающей операцией, надеясь на качество неонатальной помощи. Спектр применяемых препаратов ограничен из-за риска неблагоприятного влияния на плод. Что касается лабораторной диагностики ВИ, то она нередко дает отрицательный результат, а источником вероятного инфицирования служит рубец на матке после КС и спаечный процесс в малом тазу как последствие перенесенного пельвиоперитонита [11, 12].
Рубец на матке после кесарева сечения как фактор риска развития перинатальных осложнений
Несостоятельный рубец после КС на фоне эндометрита чаще всего развивается вследствие формирования обширных зон грануляций с исходом в фиброзную ткань с длительным гранулематозным воспалением [13]. Большое значение в этиологии формирования несостоятельного рубца на матке имеет «стертая» форма послеродового эндометрита, которая проявляется «короткой» острой фазой, скудной клинической симптоматикой, протекает под маской субинволюции матки, имеет интермитирующее течение, позднюю манифестацию с преобладанием инфильтративных и некротических форм воспаления и отсутствием обычных лабораторных показателей, характерных для острого воспалительного ответа [14].
В результате этого рубец, сформированный в условиях высокого инфекционного риска, несет на себе все последствия воспаления. Работы последних лет отражают очевидное: течение беременности при рубце на матке невозможно отнести к физиологическому. Оно нередко характеризуется угрозой прерывания, аномалиями расположения и прикрепления плаценты, врастанием плаценты в рубец. Все эти факторы создают неблагоприятные условия для функционирования фетоплацентарного комплекса (ФПК) и состояния плода [4, 15, 16].
В настоящее время среди акушеров-гинекологов нет единого мнения о способе родоразрешения пациенток данной группы. Некоторые из врачей рассматривают возможность проведения естественных родов после КС, другие настаивают только на повторном абдоминальном родоразрешении, считая абдоминальное родоразрешение основным способом улучшения состояния плода. Третья группа врачей имеет промежуточное мнение [17].
В работе С.В. Новиковой и соавт. [18] рассмотрены вопросы профилактики ВИ у новорожденных, извлеченных при повторном КС. Обследованию были подвергнуты 120 беременных с рубцом на матке после КС и хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями, родоразрешенных впоследствии абдоминальным путем. Практически у всех беременных течение беременности было осложнено: у 67% — преэклампсия (ПЭ) различной степени тяжести, у 54% — угроза прерывания беременности, у 75% обследованных имелись клинические проявления воспалительного поражения генитального тракта. Подозрение на ВИ возникло при ультразвуковом исследовании и обнаружении специфических признаков: многоводия, утолщения и преждевременного созревания плаценты, изменений в различных органах плода. Разделив беременных на группы в зависимости от метода терапии (без применения антибиотиков, с применением антибиотиков и с применением антибиотиков и вобэнзима), после родоразрешения оценивали состояние новорожденных. Оказалось, что в группе из 48 беременных, у которых антибактериальное лечение не проводилось, частота внутриутробной инфекции составила 45,8% (22 новорожденных), среди них у 12 детей развилась внутриутробная пневмония. В группах антибактериальной терапии результаты были обнадеживающими [18]. Это свидетельствует о необходимости своевременной диагностики и проведения терапии.
Таким образом, состояние рубца на матке после КС играет роль как при родоразрешении, так и во время беременности. Это дает основание рассматривать рубец на матке после КС в качестве одной из этиологических причин ВИ.
Новорожденные, извлеченные абдоминально, чаще болеют респираторными заболеваниями. Помимо дыхательных расстройств, нарушается иммунитет, поскольку при абдоминальном родоразрешении ребенок не соприкасается напрямую с половыми путями женщины и колонизируется в основном госпитальной микрофлорой, представленной условно-патогенными бактериями, чаще штаммами стафилококков, нередко резистентными к антибиотикам. С увеличением частоты выполнения КС в экономически развитых странах Европы и в США отмечен рост в популяции распространенности аутоиммунных и аллергических заболеваний: сахарного диабета 1-го типа, болезни Крона, рассеянного склероза, бронхиальной астмы и атопических дерматитов [19].
Оперативное родоразрешение влияет не только на новорожденного, но и на мать. У женщин, перенесших КС, по данным литературы, риск инфицирования и инфекционной заболеваемости по сравнению с таковыми после вагинальных родов выше в 5 раз [20]. Инфекция в области хирургического вмешательства после КС является проблемой для женщин и медицинских служб. Показатели инфицирования варьируют от 4,9 до 9,8% [21]. Помимо увеличенного риска развития инфекционных осложнений существуют психологические аспекты: развитие послеродовой депрессии, блюза, отказ от грудного вскармливания, чувство неполноценности и, как следствие, нарушение детско-материнской связи [22]. Согласно данным работы А.В. Филоненко [23], нарушение детско-материнских связей служит предпосылкой не только для поведенческих и психопатологических отклонений, но и для соматической патологии у детей.
Новая коронавирусная инфекция COVID-19 и ее влияние на течение беременности и состояние плода
Проблема ВИ особо актуальна в связи с распространенностью и тяжестью воспалительных процессов, с высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц [4, 7]. До 2019 г. лидирующее место отдавали герпесвирусным инфекциям, однако 2019 г. внес свои коррективы. В начале 2019 г. в провинции Хубей были отмечены случаи пневмонии неизвестной этиологии, а в январе 2020 г. у больных выделен коронавирус. 11 февраля 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) присвоила новой инфекции название COVID-19 (COronaVIrusDisease 2019), а международный комитет по таксономии вирусов (Internetional Committee of taxonomy of viruses, ICTV) — название возбудителю этой инфекции — SARS-CoV-2 (several acute respiratory syndrome coronavirus 2) [24—26].
В России от осложнений новой коронавирусной инфекции в 2020 г. скончался 144 691 человек, что составило 6,8% от общего числа умерших [27]. За 2021 г. в РФ всего умерли 391 932 человек. Среди них у 54 444 вирус был основной причиной смерти, у 15 984 он оказал существенное влияние на развитие смертельных осложнений, а у 55 435 вирус был обнаружен посмертно [27].
Материнская смертность от коронавируса в России выросла в 3 раза по сравнению с этим показателем 2020 г.: в 2019 г. умерли 134 женщины, в 2020 г. — 161; 100% женщин были непривитыми [28].
Общая частота выполнения КС у матерей с COVID-19 варьирует от 67,2 до 94%, а частота вагинальных родов — от 6 до 32,8%. КС расценивается «как шаг спасения» жизни матери и/или новорожденного [29]. Однако экстренное КС при высокой инфекционной нагрузке требует интенсивной терапии и тщательного наблюдения в послеродовом периоде [30].
Позже получены данные, свидетельствующие о высоком риске развития тяжелых исходов для беременных по сравнению с таковыми в общей популяции в аналогичном возрасте, при этом тяжелые исходы отмечены в 8—11% наблюдений [31]. По данным ряда авторов, лихорадка, кашель и миалгия у беременных при инфекции, вызванной SARS-CoV-2, встречаются с частотой 30—97%, а среди лабораторных признаков наиболее частыми нарушениями (55—100% наблюдений) являются лимфоцитопения и высокий уровень C-реактивного белка [32].
Заболеваемость беременных новой коронавирусной инфекцией сопровождается ростом числа ранней неонатальной дезадаптации. Неонатальные инфекции SARS-CoV-2 редки и до сих пор зарегистрировано несколько случаев [33]. Хотя новорожденные считаются подверженными риску вертикальной и послеродовой горизонтальной передачи, существует недостаточно данных об их клинических особенностях, исходе, способе передачи и способе родоразрешения. Кроме того, существует неопределенность в отношении передачи вируса SARS-CoV-2 через плаценту и грудное молоко [34].
При исследовании новорожденных, родившихся у матерей с подтвержденной COVID-19, обнаружить РНК вируса SARS-CoV-2 в организме детей методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), как правило, не удается. По данным литературы, даже при тяжелых формах заболевания матери во время беременности тесты на наличие вируса у новорожденного были отрицательными [35]. Описаны случаи заболевания женщин COVID-19 во время беременности и родов, после которых SARS-CoV-2 обнаруживался в плаценте, околоплодных водах и грудном молоке как при наличии, так и в отсутствие у новорожденного признаков инфекционного заболевания [36].
Документированные наблюдения о неонатальном инфицировании COVID-19 до настоящего времени были приписаны тесному контакту с больной матерью или другими лицами, обеспечивающими уход за новорожденным или родильницей [37].
Путь вертикальной передачи вируса от матери плоду/младенцу до конца не изучен. Однако A. Kotlyar и соавт. [38] в своем систематическом обзоре проанализировали 38 наблюдений 936 беременных с положительной НКИ и сообщили о наличии у новорожденных неонатальной инфекции, выявленной сразу после рождения или в течение 48 ч жизни. Был сделан вывод, что вертикальная передача инфекции COVID-19 возможна в 3,2% наблюдений [38].
В систематическом обзоре, включившем наблюдение за 100 тыс. беременных, показана возможность вертикальной передачи у 5,3% и частота рождения SARS-CoV-2 -позитивных новорожденных в 8% наблюдений [39]. Частота выделения SARS-CoV-2 из плаценты зарегистрирована в 12% наблюдений, из пуповины — в 6%, из амниотической жидкости — в 5,6%, из грудного молока — в 5,0%, из вагинального секрета — в 4,6% [40].
Исходы для новорожденных, рожденных SARS-CoV-2-положительными пациентками, систематически обобщались N. Yu и соавт. [41]. Исследование включало 223 беременных и 201 новорожденного. В общей сложности — это 201 родившийся живорожденный младенец с гестационным возрастом при рождении от 30 нед + 6 дней до 41 нед + 5 дней, а массой тела при рождении в диапазоне от 1880 до 4050 г. В двух наблюдениях сообщалось о смерти плода, а 48 (23,8%) новорожденных родились преждевременно. Выявление SARS CoV-2 в течение 36—48 ч после рождения показало положительные результаты теста у 2,4% новорожденных. Все SARS-CoV-2-положительные новорожденные родились абдоминальным путем у матерей с пневмонией (COVID-19), и у детей также была диагностирована пневмония [41].
Одно из наблюдений передачи вируса через околоплодные воды описано в отделении медицины материнства и плода больницы Имама Хомейни в Иране. В нем сообщалось о пациентке 22 лет, находившейся на 32-й неделе гестации, госпитализированной экстренно с жалобами на одышку, миалгию, тошноту, кашель и гипертермию в течение последних 4 дней. Из анамнеза известно, что беременная контактировала с SARS-CoV-2-положительным пациентом. ПЦР-мазки из рото- и носоглотки беременной оказались положительными. При обследовании насыщение (сатурация) крови кислородом (SpO2) составило 85%, а при компьютерной томографии грудной клетки был выявлен симптом «матового стекла» в нижней доле левого легкого и левосторонний ателектаз. Беременная переведена в отделение интенсивной терапии. Назначена терапия азитромицином 500 мг каждые 12 ч, цефтриаксоном 1000 мг каждые 12 ч, ритонавиром 200 мг ежедневно, осельтамивиром 400 мг каждые 12 ч, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного. Однако улучшения состояния не наступало, в связи с чем пациентке произведено экстренное КС. Родилась живая недоношенная девочка, массой 2350,0 г, оценка состояния по шкале Апгар составила 8—9 баллов. Во время КС после разреза на матке перед разрывом плодных оболочек в стерильный шприц с иглой было аспирировано 5 мл амниотической жидкости. Сразу после извлечения ребенка амниотическая жидкость и 5 мл пуповинной крови были направлены на исследование. После родов получены положительные результаты исследования амниотической жидкости. Однако тест новорожденного оказался положительным только спустя 24 ч после рождения. При рождении у новорожденной развилась лихорадка, что потребовало назначения антибактериальных препаратов. Родильница скончалась через 10 дней после операции [42].
Заключение
Осложнения беременности, как известно, зависят от срока гестации, в котором произошло инфицирование. В I триместре беременности возможны аномалии развития плода, неразвивающаяся беременность, самопроизвольный аборт, во II триместре — формирование фетоплацентарной недостаточности при вирусном поражении плаценты. В III триместре с коронавирусной инфекцией связаны преждевременные роды и скрытая врожденная инфекция. В настоящее время нет однозначного понимания места COVID-19 в структуре причин перинатальной заболеваемости. До конца не выяснено, какие факторы риска в большей мере негативно влияют на перинатальные исходы беременности: биологические, обусловленные течением инфекционного заболевания у матери или плода, или ятрогенные, связанные с последствиями лечения при COVID-19 во время беременности, а также при досрочном, чаще абдоминальном, родоразрешении в интересах матери. До сих пор не найдены надежные предикторы развития врожденной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2. Неизвестно также, оказывает ли неблагоприятное отдаленно проявляющееся влияние на здоровье ребенка перинатальный контакт с новым коронавирусом или нет. Дальнейшие исследования по предлагаемым направлениям позволят стратифицировать перинатальный риск у женщин с коронавирусной инфекцией.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.В. Новикова, Е.Б. Ефимкова
Сбор и обработка материала — А.И. Лоренц, И.Р. Исубова
Статистическая обработка — А.И. Лоренц, В.А. Сибряева
Написание текста — А.И. Лоренц, В.А. Сибряева, И.Р. Исубова
Редактирование — С.В. Новикова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
The concept and design of the study — S.V. Novikova, E.B. Efimkova
Data collection and processing — A.I. Lorents, I.R. Isubova
Statistical data processing — A.I. Lorents, V.A. Sibryaeva
Text writing— A.I. Lorents, V.A. Sibryaeva, I.R. Isubova
Editing — S.V. Novikova
Authors declare lack of the conflicts of interests.