Введение

Проблема ведения беременных с экстрагенитальными заболеваниями в настоящее время не только не теряет своей актуальности, но и является ведущей в связи с высоким риском развития осложнений при наличии сопутствующих соматических заболеваний, что непосредственно отражается на показателях перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Заболевания органов дыхания — наиболее часто встречающиеся экстрагенитальные заболевания при беременности. В период гестации в организме женщины происходит ряд физиологических изменений, которые могут как позитивно, так и негативно влиять на характер течения сопутствующих бронхолегочных заболеваний. Очень важной и сложной является проблема медикаментозного лечения, при проведении которого необходимо оценивать не только его эффективность, но и безопасность для будущего ребенка. С новой остротой встала проблема пневмоний у беременных, обусловленных гриппом и новой коронавирусной инфекцией.

Вопрос об инфекционных заболеваниях, возникающих у беременных, занимает умы не только специалистов в области акушерства и гинекологии, но и физиологов, эмбриологов, инфекционистов. Несомненный вред инфекций во время беременности и для организма женщины, и для развивающегося плода сделал этот вопрос высоко значимым и особенно притягательным для глубокого изучения. Помимо эмбриотоксического воздействия подробное изучение особенностей инфекционных заболеваний у беременных женщин выявило такие поражения эмбриона и плода, которые проявляются не сразу после рождения и даже не в детском возрасте, а могут быть замечены у взрослого человека, как, например, нарушения слуха или зрения, отклонения в психическом развитии.

В большинстве наблюдений инфекционно-воспалительный процесс поражает плаценту с последующим нарушением трансплацентарного обмена веществ. Плацентарная мембрана проницаема для антител и микроорганизмов, включая бактерии, простейшие, вирусы, в связи с чем патогенные микроорганизмы попадают в ворсины хориона плаценты, вызывая очаг воспаления.

К числу инфекционных агентов, которые могут передаваться трансплацентарным путем и вызывать тяжелые врожденные инфекции плода и новорожденного, относятся вирусы иммунодефицита человека, гепатитов B и C, герпеса, краснухи, парвовирус B19, а также возбудители сифилиса, токсоплазмоза и листериоза [1, 2]. Конечным звеном приложения всех неблагоприятных процессов, протекающих в организме матери на фоне инфекционных осложнений, является развитие фетоплацентарной недостаточности (ФПН), в основе которой лежит нарушение маточно-плацентарного кровообращения (МПК). Любые нарушения гемодинамики в организме матери, независимо от вызывающих их причин, неизбежно отражаются на состоянии МПК [3—6, 11].

Среди инфекционных заболеваний особого внимания заслуживает сезонная заболеваемость населения гриппом и острой респираторной инфекцией (ОРИ). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) утверждает, что ежегодно в мире гриппом болеют десятки миллионов человек. В России за последние годы заболеваемость гриппом сохраняется на высоком уровне, при этом удельный вес беременных среди всех заболевших достигает 40% [7]. По рекомендациям ВОЗ, беременные представляют группу высокого риска неблагоприятного течения респираторных инфекций, среди которых грипп занимает лидирующие позиции и часто заканчивается трагично для самой беременной и ее будущего ребенка.

Описаны крайне тяжелые формы гриппа у беременных с высоким уровнем летальности, наблюдаемые в период пандемии начала XX столетия [2]. Пандемия гриппа 1957 г. унесла из жизни более 50% женщин, имевших разные сроки беременности, что составило почти 10% всех смертельных исходов от этой инфекции в эпидемический сезон [8, 9].

По результатам ежегодных отчетов Канады по госпитализации беременных с респираторными заболеваниями, за 1994—2000 гг. около 300 случаев госпитализаций в год были связаны с лабораторно подтвержденным гриппом, 140 из которых приходились на женщин с сопутствующей акушерской патологией. Наиболее важными факторами риска, приводящими к госпитализации беременных, больных гриппом, являются обострение существовавшей ранее бронхиальной астмы (БА), ожирение, сахарный диабет (СД) и поздние сроки беременности. Все эти факторы увеличивают частоту госпитализации в 3—10 раз по сравнению с таковыми у небеременных контрольных групп наблюдения. Перинатальная смертность регистрируется достоверно чаще среди младенцев, родившихся у больных гриппом женщин (39:1000 рождений), в сравнении с таким же показателем у детей от неинфицированных гриппом матерей (7:1000 рождений).

У женщин с преждевременными родами (ПР) заражение гриппом чаще происходило в III триместре беременности, имело более тяжелое течение инфекции с клинической картиной вторичной пневмонии и необходимостью госпитализации в отделение интенсивной терапии. Течение гриппа в III триместре беременности более часто служило показанием к родоразрешению путем кесарева сечения [10].

В условиях этиологической весомости вирусной инфекции при беременности особое значение имеет состояние иммунного гомеостаза и неспецифической резистентности организма. В период беременности происходит физиологическая перестройка иммунитета — снижение функций клеточного звена и постепенное усиление активности гуморального звена иммунитета. Физиологическая перестройка иммунитета в период беременности может способствовать более интенсивной репликации (воспроизведению) вирусов при первичной или реактивации хронической вирусной инфекции. В настоящее время бактериальные и вирусные заболевания рассматриваются как фоновые состояния для развития аутоиммунных процессов. С воздействием инфекционного процесса на организм наряду с другими факторами связывают нарушение продукции естественных регуляторных аутоантител, участвующих в процессах эмбрио- и морфогенеза. Существует мнение, что осложнения беременности на фоне ФПН могут быть обусловлены снижением иммунной защиты, активацией инфекции и аутоиммунными изменениями.

Понятие «беременность как состояние с подавленным иммунитетом» на протяжении многих десятилетий было одной из основных гипотез, используемых для объяснения повышенного риска инфицирования и смертности во время беременности [11—13]. Взгляд на плод как на орган-трансплантат привело к предложению, что для успешного течения беременности необходимо состояние системного подавления иммунитета. С этой точки зрения, беременность протекает в состоянии слабой иммунной защиты [14—16]. Однако в результате многолетних исследований данная гипотеза подверглась критике. Для понимания потенциальных биологических причин риска заражения во время беременности важно оценить иммунологические аспекты, обусловленные процессом гестации [17, 18]. Возникает вопрос: почему модель трансплантации не подходит для объяснения иммунологической картины беременности? При трансплантации происходит введение полностью инородного органа, который сдужит основным «поставщиком» чужеродных антигенов, вызывающих иммунный ответ [19—21]. Во время беременности процесс протекает иначе. Беременность — медленный и постепенный процесс, при котором отцовские/фетальные антигены высвобождаются постепенно и уровень их возрастает по мере того, как бластоциста превращается в эмбрион, а затем в плод [22, 23]. Высвобождение малых доз чужеродных антигенов во время этого процесса может на самом деле вызывать не отторжение, а толерантность, что дает возможность предположить, что беременность, в отличие от трансплантата, не требует системного подавления иммунитета. Второй аспект — это роль плаценты. Беременные женщины представляют собой иммунологически уникальную популяцию, так как на их иммунную систему влияют сигналы, исходящие от плаценты [24—26]. Наличие плода и плаценты изменяет материнский иммунитет и физиологию для поддержания и защиты беременности. Группой авторов показано, что плацента может функционировать как иммуномодулирующий орган, который регулирует иммунные ответы клеток, содержащихся как в месте имплантации, так и системно. Парадоксально, но являясь мишенью для вирусных инфекций, плацента обладает уникальной способностью предотвращать распространение вируса и его передачу к плоду [27].

Важнейшим фактором в снижении заболеваемости респираторными вирусными инфекциями у беременных служит соблюдение медицинских рекомендаций по их профилактике, однако степень выполнения рекомендаций врача по профилактике инфекций, в частности гриппа, в значительной мере определяется психоэмоциональными особенностями личности беременной и ее медико-социальным статусом [7].

Цель исследования — анализ акушерских и перинатальных исходов у беременных с заболеваниями органов дыхания, перенесших ОРИ в период гестации.

Материал и методы

В ходе проведения работы обследованы и родоразрешены 60 беременных с БА среднетяжелого течения с перенесенной ОРИ во время гестации, которые ретроспективно были разделены на две группы численностью по 30 пациенток каждая: 1-ю группу составили пациентки, которые перенесли ОРИ до 16 нед гестации, а во 2-й группе беременные болели ОРИ в сроки 16—30 нед гестации. Группу сравнения (3-я группа) составили 20 беременных с БА без острых воспалительных заболеваний в период гестации. Кроме общеклинического обследования дополнительно проводили расширенное исследование системы гемостаза (при постановке на учет, перед родоразрешением и по показаниям с целью контроля эффективности терапии), гормонов фетоплацентарного комплекса (ФПК) и интерферонового статуса, определение кислотно-основного состояния (КОС) капиллярной крови, насыщения (сатурации) крови кислородом, ультразвуковые и допплерометрические исследования в динамике, анализ гестационных и перинатальных исходов, а также изучали сроки гестации, при которых происходили обострения БА и повышалась заболеваемость ОРИ.

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациенток основных групп составил от 22 лет до 31 года (табл. 1).

Таблица 1. Возраст беременных

Примечание. * — медиана; ** — нижний и верхний квартили.

Анализ полученных данных выявил тенденцию к увеличению возраста у пациенток 1-й группы: 50% из них были старше 30 лет. Несмотря на то, что пациентки имели различную длительность основного заболевания, у каждой второй больной БА манифестировала более 10 лет назад. Обращало на себя внимание то, что у большинства обследованных наблюдался осложненный аллергологический анамнез (табл. 2).

Таблица 2. Аллергологический анамнез у беременных с бронхиальной астмой, абс. (%)

Обострение БА во время беременности наблюдалось во всех 3 группах обследованных беременных. В 1-й группе обострения чаще возникали в первой половине беременности — у 33% пациенток как в I, так и во II триместрах, тогда как в III триместре обострение БА выявлено лишь у 13,3%. Во 2-й группе обострение БА в I триместре отмечено лишь у 16% беременных, а во II и III триместрах — у 36,6 и 33,3% соответственно. В 3-й группе обострения БА наблюдались во всех триместрах с одинаковой частотой. Обострения требовали пристального наблюдения и адекватного лечения на протяжении всего срока гестации (табл. 3).

Таблица 3. Частота обострения бронхиальной астмы в зависимости от срока беременности, абс. (%)

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания (хронические заболевания верхних дыхательных путей, анемия, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эндокринные нарушения) выявлены у большинства обследованных. Распределение экстрагенитальных заболеваний по группам представлено в табл. 4.

Таблица 4. Экстрагенитальные заболевания у беременных с бронхиальной астмой, абс. (%)

Отмечена высокая частота хронических заболеваний верхних дыхательных путей, наиболее часто встречающихся в 1-й и 2-й группах (46,6 и 36,6% соответственно). У 30% пациенток исходно развитие БА было отмечено после перенесенной ОРИ.

Гинекологический анамнез характеризовался высокой частотой развития воспалительных заболеваний органов малого таза и эктопии шейки матки (19 и 39% соответственно). По нозологическим формам статистически значимых различий между группами не выявлено. По данным микробиологического исследования, в 66% определялась персистирующая вирусно-бактериальная инфекция (табл. 5). Во всех наблюдениях проводилась этиотропная противомикробная терапия.

Таблица 5. Частота выявления урогенитальной инфекции (УГИ) у беременных с бронхиальной астмой, абс. (%)

Таким образом, высокая частота развития экстрагенитальных и гинекологических заболеваний и неблагоприятный акушерский анамнез у большинства пациенток служили дополнительными факторами риска развития акушерских и перинатальных осложнений при настоящей беременности.

Пациентки основных групп были сопоставимы по числу беременностей. Превалировали первородящие женщины, которые составили 58,3% (n=35) и наиболее часто встречались в 1-й группе — 22 (73,3%). Первобеременными были лишь 34% (21 пациентка).

Анализ течения настоящей беременности у пациенток, страдающих БА, позволил выявить следующие особенности: более чем у 50% обследованных пациенток наблюдалось обострение БА во время беременности: у 21 (70%) в 1-й и у 16 (53,3%) во 2-й группах. Чаще всего это происходило во II триместре беременности (55%). В группе сравнения обострение БА имелось у 6 (30%) пациенток.

Острую респираторную инфекцию с гипертермией до 38 °C перенесло большинство обследованных пациенток в основных группах — 83,3% (n=25) и 73,3% (n=22) соответственно. Гипертермия 38 °C и выше наблюдалась у 5 (16,7%) беременных в 1-й группе и у 8 (26,7%) во 2-й группе.

Проведенное обследование беременных с БА, перенесших ОРИ во время гестации, выявило высокую частоту развития акушерских осложнений в основных группах (табл. 6).

Таблица 6. Гестационные осложнения у обследованных беременных

В условиях акушерского обсервационного отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» родоразрешены все обследованные беременные. При анализе течения родов у беременных основных групп выявлено, что в 81,7% (n=49) наблюдений роды завершились самопроизвольно. Срочные роды произошли у 56 (93,3%) пациенток, преждевременные роды — у 4 (6,7%). Кесарево сечение проведено 11 (18,3%) пациенткам, причем в 1-й группе частота абдоминального родоразрешения была самой высокой — 26,7% (n=8). У 7 пациенток 1-й группы показанием к кесареву сечению служило наличие рубца на матке после предыдущего кесарева сечения. Все пациентки группы сравнения родоразрешены через естественные родовые пути при доношенном сроке гестации.

Наиболее частым осложнением родов было несвоевременное излитие околоплодных вод (23,2 и 20% в 1-й и 2-й группах соответственно) и аномалии родовой деятельности (13,3 и 10% в 1-й и 2-й группах соответственно). В 6 (10%) наблюдениях произведено ручное обследование стенок полости матки в связи с дефектом или плотным прикреплением плаценты (табл. 7).

Таблица 7. Осложнения родов у рожениц с бронхиальной астмой, абс. (%)

Следует отметить, что частота развития осложнений в послеродовом периоде была невысокой — 7,5%. Обострение БА в послеродовом периоде имелось у 1 (1,6%) пациентки из 2-й группы. Инфекционные послеродовые осложнения встречались только у родильниц 2-й группы и сочетались с клиническими проявлениями врожденной инфекции у их новорожденных.

Роды и послеродовой период у пациенток группы сравнения протекали без осложнений. Масса тела новорожденных составила 3400,0 [3150,0; 3640,0] г, а оценка состояния по шкале Апгар при рождении — 8 и 9 баллов.

Анализ перинатальных исходов у 60 пациенток с БА, перенесших ОРИ во время гестации, показал, что в 70% (n=42) наблюдений масса тела плодов при рождении находилась в интервале от 3000 до 3999 г. Роды крупным плодом произошли в 6,7% (n=4), детьми массой менее 3000 г — в 26,7% (n=16) наблюдений. Масса тела детей, рожденных в 1-й группе, составила 2880 [2690; 2920] г, что достоверно ниже, чем у новорожденных 2-й и 3-й групп (p<0,05 и p<0,01 соответственно). Это обусловлено как особенностями течения БА, так и перенесенной ОРИ в период формирования плаценты, что в дальнейшем явилось вероятной причиной развития хронической гипоксии и формирования задержки роста плода. В 43,3% (n=13) наблюдений новорожденные матерей 1-й группы имели при рождении оценку состояния по шкале Апгар менее 8 баллов, а 4 (13,4%) родились в состоянии асфиксии с оценкой состояния по шкале Апгар 6 баллов и ниже. У беременных 2-й группы 83,3% (n=25) детей родились в удовлетворительном состоянии и при рождении оценка их состояния по шкале Апгар составила 8 баллов и выше. При этом в состоянии асфиксии родились менее 5% детей. Общая частота задержки роста плода (ЗРП) составила 26,7% (n=16), поражение ЦНС гипоксического генеза выявлено в 10% (n=6) наблюдений. Клинические признаки врожденной инфекции отмечены у 11,7% (n=7) новорожденных из основных групп, причем во 2-й группе данная патология составила 20% (n=6). Наиболее часто (n=9) ЗРП наблюдалась у пациенток 1-й группы, что составило 56,2% от общего числа маловесных детей, или 30% относительно детей, рожденных в 1-й группе. В патогенезе этих осложнений, наряду с неблагоприятным течением основного заболевания, вероятно, роль сыграло развитие плацентарной недостаточности инфекционного генеза в более ранние гестационные сроки, чем у пациенток 2-й группы (табл. 8).

Таблица 8. Характер осложнений у новорожденных, рожденных матерями с бронхиальной астмой, абс. (%)

Обращало на себя внимание наличие врожденной инфекции у 6 (20%) новорожденных у матерей 2-й группы, что, возможно, обусловлено инфекционным поражением плода в конце II и начале III триместров беременности с последующей реализацией в виде клинически значимого инфекционного процесса непосредственно после рождения ребенка.

Заключение

Клиническое течение беременности и родов, высокая частота развития перинатальных осложнений свидетельствуют о выраженном отрицательном влиянии ОРИ на процесс гестации у пациенток с заболеваниями органов дыхания. Это не зависит от тяжести перенесенной респираторной инфекции, что требует уточнения патофизиологических механизмов развития этих осложнений и оптимизации ведения данного контингента беременных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Б. Ефимкова, С.В. Новикова, Е.В. Дулаева, Т.С. Будыкина, И.И. Бочарова

Сбор и обработка материала — Е.Б. Ефимкова, Е.В. Дулаева, М.А. Игнатьева, Н.В. Бирюкова, А.В. Федотова, И.В. Климова, Э.В. Пельше

Статистическая обработка — Е.В. Дулаева, Н.В. Бирюкова

Написание текста — Е.Б. Ефимкова, Е.В. Дулаева

Редактирование — С.В. Новикова, И.И. Бочарова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — E.B. Efimkova, S.V. Novikova, E.V. Dulaeva, T.S. Budykina, I.I. Bocharova

Data collection and processing — E.B. Efimkova, E.V. Dulaeva, M.A. Ignat’eva, N.V. Biryukova, A.V. Fedotova, I.V. Klimova, E.V. Pel’she

Statistical processing of the data — E.V. Dulaeva, N.V. Biryukova

Text writing — E.B. Efimkova, E.V. Dulaeva

Editing — S.V. Novikova, I.I. Bocharova

Authors declare lack of the conflicts of interests.