Введение
В декабре 2019 г. мир впервые столкнулся с новой коронавирусной инфекцией 2019 (COVID-19). В провинции Хубэй (КНР) в городе Ухань зафиксирован первый случай острого вирусного заболевания, вызываемого РНК-содержащим вирусом рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae, впоследствии получившего название SARS-CoV-2 [1—3]. Пандемия COVID-19 официально объявлена 11 марта 2020 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [2]. Беременные женщины, дети, люди старшего возраста, а также люди с ослабленным иммунитетом относятся к высокой группе риска заболевания COVID-19. Иммуносупрессия и другие физиологические изменения в организме женщины при беременности способствуют высокой восприимчивости организма к патогенам, вызывающим ОРВИ и пневмонию [4]. COVID-19 у беременных женщин может иметь различные варианты течения — от легкого и бессимптомного до тяжелого и крайне тяжелого, при которых необходимы интенсивная терапия и реанимационные мероприятия, поскольку возрастает вероятность развития таких грозных осложнений, как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тяжелое воспаление легких, острый респираторный дистресс-синдром [5]. Доказано, что последствия перенесенной новой коронавирусной инфекции в виде постковидного синдрома, который может длиться более 12 нед, крайне негативно влияют на человеческий организм и характеризуются общеклиническими проявлениями, эндотелиальной дисфункцией, повышенной свертываемостью крови и подверженностью микротромбозам. Во многих научных источниках имеются сведения, что у беременных женщин, перенесших COVID-19, растет вероятность возникновения так называемых больших акушерских синдромов — преждевременных родов, преэклампсии, плацентарных нарушений и, как следствие, осложненного течения гестационного процесса [6—10]. Однако данные литературы по этому вопросу не всегда однозначны. Так, некоторые исследователи ранее отмечали, что COVID-19 у беременных женщин протекает практически без отличий от других пациентов или даже легче, а тяжелые формы пневмонии у них регистрировались реже, чем у женщин вне беременности [2, 11, 12]. Влияние новой коронавирусной инфекции на течение беременности и ее исходы является малоизученным вопросом. До конца не выяснены механизмы воздействия вируса SARS-CoV-2 и его разнообразных штаммов на систему мать-плацента-плод, что ставит перед научным и медицинским сообществом новые задачи, решения которых пока не найдены. В настоящее время имеется крайне мало данных об особенностях течения беременности после перенесенного COVID-19 в зависимости от срока беременности, в котором женщина перенесла данную инфекцию, и тяжести заболевания.
Цель исследования — оценить течение и исходы беременности у пациенток, переболевших COVID-19 различной степени тяжести в разные сроки гестации.
Материал и методы
Выполнен клинико-экспертный анализ историй родов 152 женщин с перенесенным во время беременности COVID-19, родоразрешенных на базе ФГБУ «ИВ НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава России и инфекционного стационара (ковид-госпиталя), в период с октября 2020 по декабрь 2021 г. Каждая включенная в исследование пациентка подписала информированное добровольное согласие на обработку персональных данных. Дизайн — ретроспективное исследование.
В зависимости от срока беременности, в котором перенесен COVID-19, выделены следующие подгруппы: 1-я подгруппа — 19 женщин, перенесших COVID-19 в первом триместре беременности; 2-я подгруппа — 68 беременных, перенесших COVID-19 во втором триместре, 3-я подгруппа — 65 пациенток, перенесших COVID-19 в третьем триместре. В зависимости от тяжести перенесенной инфекции: подгруппа 1а — 95 женщин с бессимптомным и легким течением; подгруппа 2б — 43 пациентки с течением средней тяжести; подгруппа 3в — 14 случаев с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания.
Для достижения указанной цели применялся анализ данных из индивидуальных карт беременной и родильницы (Форма №111/у), историй родов (Форма №096/у) и историй развития новорожденного (Форма №097/у). Статистическая обработка данных выполнялась с использованием прикладных лицензионных программ Microsoft Office 2010, Statistica for Windows 6.0. Значения величин представлены в виде медианы с указанием 25-го и 75-го перцентилей — Me (Q25%—Q75%). Статистическая значимость распределения качественного признака между группами и подгруппами оценивалась с помощью двустороннего точного критерия Фишера (статистически значимым признавали уровень p<0,05).
Результаты и обсуждение
При анализе полученных данных установлено, что пациентки, перенесшие COVID-19 во время беременности, находились в возрастном интервале от 17 до 45 лет, средний возраст составил 31,9±5,8 года. Вакцинированных на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности пациенток в нашем наблюдении не было. Оценка данных акушерско-гинекологического анамнеза не выявила статистически значимых различий между всеми подгруппами. Средний возраст наступления менархе составил 13,4±1,7 года, регулярность менструального цикла наблюдалась у большинства женщин — у 145 (95,39%), в 7 (4,6%) случаях отмечались нарушения менструальной функции; средняя продолжительность цикла составила 28,8±2,7 дня. Выявлена гинекологическая патология — миома матки (11,84%), хронический аднексит (14,47%) и эндометрит (8,55%), эндометриоз (6,58%), бесплодие различной этиологии (8,55%). Большинство пациенток были повторнобеременными, повторнородящими (106; 69,74%) с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Первобеременных, первородящих было меньше (46 (30,26%); p=0,001). В анамнезе в 32,89% случаев встречались самопроизвольные выкидыши, в 26,97% — аборты, в 7,24% — неразвивающиеся беременности, в 6,58% — преждевременные роды, в 3,29% случаев — перинатальные потери при предыдущих беременностях. У 149 (98,02%) женщин настоящая беременность была одноплодной; у 3 (1,98%) — многоплодной (дихориальные диамниотические двойни).
В большинстве случаев фиксировалось легкое и бессимптомное течение заболевания во всех триместрах беременности. При этом в первом триместре беременности легкое и бессимптомное течение COVID-19 наблюдалось чаще (89,5%) по сравнению со вторым и третьим триместрами (70,5 и 49%) (p=0,02 и p=0,001 соответственно). В третьем триместре чаще имело место среднетяжелое течение по сравнению с первым триместром (34 и 10,5%, p=0,03); а тяжелое течение — чаще (17%) по сравнению с первым (0%) и вторым (6%) триместрами (p=0,04 в обоих случаях). Это означает, что при заболевании в первом триместре COVID-19 чаще протекал легко и/или бессимптомно, а средние и тяжелые формы инфекции чаще встречались в конце гестационного процесса (см. рисунок).
Тяжесть течения COVID-19 в зависимости от срока беременности на момент инфицирования.
Пациентки с бессимптомным и легким течением COVID-19 получали амбулаторное лечение; беременные со средней степенью тяжести, тяжелым и крайне тяжелым течением инфекции госпитализированы в инфекционный стационар. Тактика ведения соответствовала методическим рекомендациям «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19» (версия 4)1, (версия 5) [12] и временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19» (версия 13.1)2.
Из экстрагенитальной патологии у женщин в анамнезе наиболее часто отмечены оториноларингологические заболевания (60; 39,47%), ожирение (54; 35,5%), миопия различной степени (46; 30,26%), заболевания органов дыхания и желудочно-кишечного тракта (41; 26,9% в обоих случаях), мочевыделительной системы (29; 19,08%), сердечно-сосудистая патология (19; 12,5%), железодефицитная анемия (10; 6,58%). Обращало на себя внимание, что заболевания сердечно-сосудистой системы статистически значимо чаще отягощали соматический анамнез женщин подгруппы с тяжелым течением COVID-19 (4 (28,57%) по сравнению с женщинами подгруппы с легким течением инфекции (10 (10,53%), p=0,03).
Индекс массы тела (ИМТ) у женщин подгруппы с тяжелым течением COVID-19 был выше по сравнению женщинами подгруппы с легким течением инфекции (31,94±1,4 и 27,86±0,51 кг/м2; p=0,01). Соответственно, ожирение у женщин данной подгруппы встречалось статистически значимо чаще, чем у женщин подгруппы с легким течением COVID-19 (8 (57,14%) и 24 (25,26%); p=0,04). ИМТ у женщин, перенесших COVID-19 во втором и третьем триместрах, был выше (29,6±0,72 и 29,1±0,57 кг/м2 соответственно), чем у тех, кто переболел в первом триместре (26,69±0,85 кг/м2; p=0,04 в обоих случаях). Ожирение в данных подгруппах встречалось с одинаковой частотой (p>0,05 во всех случаях). Частота выявления других перечисленных выше экстрагенитальных заболеваний была сопоставима между анализируемыми подгруппами (p>0,05 во всех случаях). Таким образом, заболевания сердечно-сосудистой системы и ожирение были отягощающим соматическим фоном у женщин с тяжелым течением COVID-19. Полученные нами данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований. Так, в работе E.M. Lokken и соавт. показано, что у беременных с тяжелой формой COVID-19 наибольшую отягчающую роль из всей соматической патологии играло ожирение [13], что согласуется с данными других исследователей [14]. В исследованиях отечественных авторов также имеются данные о высокой доле беременных женщин с ожирением, перенесших данную инфекцию в тяжелой форме [8]. Известно, что при ожирении в крови повышен уровень лептина, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли ɑ, а концентрация адипонектина снижена, что способствует нарушению регуляции иммунного ответа организма на инфекционный агент [15].
Имеются данные, что COVID-19 существенно влияет на развитие отклонений во время гестационного процесса, и, наоборот, имеющиеся осложнения беременности могут усугублять течение данной инфекции [16]. При анализе структуры осложнений беременности у женщин, перенесших COVID-19, выявлено, что угроза преждевременных родов (22,37%) и умеренная преэклампсия (4,61%) встречались в 2 раза чаще, чем в общей популяции в Российской Федерации (11,4 и 1,66% соответственно) и в Ивановской области (11,0 и 1,07%) в 2020 г. [17]. Отечественными авторами показана высокая частота развития преэклампсии у беременных Симферополя, переболевших COVID-19: в 38,2% случаев, из которых у 11,8% пациенток развилась тяжелая преэклампсия [8].
Гестационный диабет осложнял течение беременности у 6,58% пациенток, перенесших COVID-19, что сопоставимо с общепопуляционной частотой данной патологии в Российской Федерации (7,76%), но в 1,5 раза превышает долю случаев, зафиксированных в Ивановской области в 2020 г. (3,91%) [17]. Анемия беременных встречалась у 25% женщин, перенесших COVID-19, что несколько ниже общепопуляционного показателя в Российской Федерации (35,5%) и сопоставимо с данными по Ивановской области в 2020 г. (24,7%) [17]. В ряде исследований показано, что сочетание беременности, инфекции COVID-19 и железодефицитной анемии максимально неблагоприятно и приводит к более тяжелому течению заболевания, причем преимущественно в третьем триместре [18]. По данным отечественных авторов, у беременных с тяжелым течением инфекции имеется более низкая концентрация гемоглобина в крови по сравнению с легкой формой заболевания [8]. В своей работе мы не обнаружили данных закономерностей.
Частота осложнений беременности в зависимости от срока беременности и тяжести течения перенесенного заболевания представлена в табл. 1, 2. Анемия беременных чаще встречалась у пациенток, болевших COVID-19 во втором триместре (33,8%) по сравнению с теми, кто перенес инфекцию в первом триместре (10,53%; p=0,03), зависимость частоты анемии от тяжести течения COVID-19 не выявлена. У пациенток, перенесших COVID-19 в первом триместре, чаще встречались плацентарные нарушения и угроза преждевременных родов, чем у тех, кто переболел в третьем триместре (p=0,04 в обоих случаях). Нарушение функции плаценты диагностировано у 50,0% беременных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания, что было чаще, чем у женщин подгруппы с легким течением инфекции (21,05%, p=0,03). Гестационный диабет чаще диагностировали у пациенток, переболевших COVID-19 в третьем триместре, по сравнению с теми, кто болел во втором триместре беременности (10,77 и 2,94%; p=0,04), причем он чаще развивался при тяжелой и крайне тяжелой форме заболевания, чем при легком и среднетяжелом течении (21,43 по сравнению с 2,11 и 11,63% соответственно; p<0,05 в обоих случаях).
Таблица 1. Осложнения беременности у женщин, перенесших COVID-19 в разные сроки беременности
| Показатель | Триместр | Критерий Фишера | ||
| первый (n=19) | второй (n=68) | третий (n=65) | ||
| Анемия беременных, n (%) | 2 (10,53) | 23 (33,8) | 13 (20,0) | p1=0,03 |
| Плацентарные нарушения, n (%) | 7 (36,84) | 20 (29,41) | 11 (16,92) | p2=0,04 |
| Умеренная преэклампсия, n (%) | 2 (10,53) | 3 (4,40) | 2 (3,08) | p1, 2, 3>0,05 |
| Гестационный диабет, n (%) | 1 (5,26) | 2 (2,94) | 7 (10,77) | p3=0,04 |
| Угроза преждевременных родов, n (%) | 8 (42,10) | 24 (35,29) | 12 (18,46) | p2=0,04 |
Примечание. p — статистическая значимость различий между подгруппами; p1 — между первым и вторым триместрами; p2 — между первым и третьим триместрами; p3 — между вторым и третьим триместрами.
Таблица 2. Осложнения беременности у женщин, перенесших COVID-19 различной степени тяжести
| Показатель | Степень тяжести | Критерий Фишера | ||
| бессимптомное/легкое течение (n=95) | течение средней степени тяжести (n=43) | тяжелое/крайне тяжелое течение (n=14) | ||
| Анемия беременных, n (%) | 21 (22,11) | 12 (27,91) | 5 (35,71) | p1, 2, 3>0,05 |
| Плацентарные нарушения, n (%) | 20 (21,05) | 11 (25,58) | 7 (50,0) | p2=0,03 |
| Умеренная преэклампсия, n (%) | 5 (5,26) | 1 (2,33) | 1 (7,14) | p1, 2, 3>0,05 |
| Гестационный диабет, n (%) | 2 (2,11) | 5 (11,63) | 3 (21,43) | p1=0,04 p2=0,03 |
| Угроза преждевременных родов, n (%) | 25 (26,32) | 8 (18,60) | 1 (7,14) | p1, 2, 3>0,05 |
Примечание. p — статистическая значимость различий между подгруппами; p1 — между легким и среднетяжелым течением; p2 — между легким и тяжелым течением; p3 — между среднетяжелым и тяжелым течением.
Анализ исходов беременности показал, что у большинства женщин, перенесших COVID-19, произошли своевременные роды (119; 78,28%). Однако следует отметить, что преждевременные роды встречались в 21,72% (33 пациентки) случаев, что превышает показатели в общей популяции в Российской Федерации (11,4%) и в Ивановской области (11,0%) в 2020 г. по данным Росстата почти в 2 раза [17]. По данным ряда исследований, частота преждевременных родов у беременных, перенесших COVID-19, составляет от 35,4 до 41,1%, что значительно превышает общепопуляционный показатель [8, 19].
По нашим данным, беременность чаще завершилась преждевременными родами у женщин, перенесших инфекцию в первом триместре с бессимптомным и/или легким течением (36,85 и 26,32% соответственно), по сравнению с теми, кто переболел в третьем триместре (15,38%, p=0,04) в среднетяжелой форме (11,62%, p=0,03). Следует отметить, что в подгруппе с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания отмечена высокая частота преждевременных родов — 21,43%, хотя статистически значимых различий с другими подгруппами данный показатель не имел (табл. 3, 4).
Таблица 3. Исходы беременности у женщин, перенесших COVID-19 в разные сроки беременности
| Показатель | Триместр | Критерий Фишера | ||
| первый (n=19) | второй (n=68) | третий (n=65) | ||
| Своевременные роды, n (%) | 12 (63,15) | 52 (76,47) | 55 (84,62) | p2=0,04 |
| Преждевременные роды, n (%) | 7 (36,85) | 16 (23,53) | 10 (15,38) | p2=0,04 |
| Роды через естественные пути, n (%) | 3 (15,78) | 30 (44,12) | 20 (30,76) | p1=0,04 |
| Кесарево сечение, n (%) | 16 (84,22) | 38 (55,88) | 45 (69,24) | p1=0,04 |
| Плановое кесарево сечение, n (%) | 6 (35,5) | 21 (55,26) | 19 (42,22) | p1, 2, 3>0,05 |
| Экстренное кесарево сечение, n (%) | 10 (62,5) | 17 (44,74) | 26 (57,78) | p1, 2, 3>0,05 |
Примечание. p — статистическая значимость различий между подгруппами; p1 — между первым и вторым триместрами; p2 — между первым и третьим триместрами; p3— между вторым и третьим триместрами.
Таблица 4. Исходы беременности у женщин, перенесших COVID-19 различной степени тяжести
| Показатель | Степень тяжести | Критерий Фишера | ||
| бессимптомное/легкое течение (n=95) | течение средней степени тяжести (n=43) | тяжелое/крайне тяжелое течение (n=14) | ||
| Своевременные роды, n (%) | 70 (73,68) | 38 (88,38) | 11 (78,57) | p1=0,03 |
| Преждевременные роды, n (%) | 25 (26,32) | 5 (11,62) | 3 (21,43) | p1=0,03 |
| Роды через естественные пути, n (%) | 34 (35,78) | 18 (41,86) | 1 (7,14) | p2=0,04 p3=0,02 |
| Кесарево сечение, n (%) | 61 (64,22) | 25 (58,14) | 13 (92,86) | p2=0,04 p3=0,02 |
| Плановое кесарево сечение, n (%) | 35 (57,37) | 8 (32,0) | 3 (23,08) | p1=0,03 p2=0,03 |
| Экстренное кесарево сечение, n (%) | 26 (42,63) | 17 (68,0) | 10 (76,92) | p1=0,03 p2=0,03 |
Примечание. p — статистическая значимость различий между подгруппами; p1 — между легким и среднетяжелым течением; p2 — между легким и тяжелым течением; p3 — между среднетяжелым и тяжелым течением.
Роды через естественные пути произошли преимущественно у женщин, перенесших COVID-19 во втором триместре (44,11%) по сравнению с теми, кто переболел в первом триместре (15,78%; p=0,04), а также у пациенток, перенесших инфекцию в легкой и среднетяжелой форме (35,78 и 41,86% соответственно), по сравнению с женщинами с тяжелым течением COVID-19 (7,14%; p=0,04 и p=0,02 соответственно). Посредством операции кесарево сечение родоразрешено 65,13% женщин, болевших COVID-19 во время беременности, преимущественно переболевших в первом триместре. В этой подгруппе отмечена наиболее высокая частота операций кесарева сечения (84,22%), в более чем половине случаев операция производилась в экстренном порядке. По данным российских ученых, частота кесарева сечения у пациенток, перенесших COVID-19, значительно выше, чем в целом по Российской Федерации [8—10]; большинство зарубежных авторов также выявили высокую ассоциацию данной инфекции с повышенной частотой кесарева сечения [20], что согласуется с полученными нами результатами. У беременных, перенесших тяжелую и крайне тяжелую форму COVID-19, отмечена наибольшая частота операций кесарева сечения — 92,86% (p<0,05 по сравнению с женщинами двух других подгрупп); чаще операцию производили в экстренном порядке (76,92%; p=0,03 в обоих случаях). Ведущим показанием к операции кесарево сечение явился дистресс плода. В ряде ранее проведенных исследований указано, что респираторные инфекции, в том числе COVID-19, перенесенные в ранние сроки беременности, способны приводить к аномальному формированию плаценты, нарушению маточно-плацентарного кровотока, тем самым оказывая негативное влияние на состояние плода [8, 21, 22].
Антенатальная гибель плода произошла у 2 (1,31%) женщин, перенесших COVID-19 во время беременности в первом триместре в легкой форме. В одном случае при дихориальной диамниотической двойне в сроке 34 недели произошла антенатальная гибель обоих плодов мужского пола; в другом случае в сроке 26 недель произошла антенатальная гибель плода женского пола. При патоморфологическом исследовании в обоих случаях выявлена хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность.
Большинство живорожденных детей родились доношенными (78,28%). У матерей, переболевших во время беременности COVID-19, чаще рождались мальчики (59,82%), девочки появлялись на свет в 40,18% случаев; 4,8% детей родилось с асфиксией различной степени тяжести: из них 3,2% с тяжелой степенью асфиксии, 1,6% — со средней. Легкая дыхательная недостаточность наблюдалась у 8 (5,3%) новорожденных. По данным анализа физического развития, гестационному возрасту соответствовали 92% детей, 8% родились с отклонениями в физическом развитии: в 4,8% диагностировались параметры «малые для гестационного возраста», в 3,2% отмечена «недостаточность питания без снижения массы и длины тела». Состояние средней степени тяжести при рождении фиксировалось у каждого третьего новорожденного. В удовлетворительном состоянии домой выписано большинство родившихся детей — 76%, длительность пребывания в стационаре составила в среднем 5 [5,0; 6,0] койко-дней, для дальнейшего наблюдения в условиях детского отделения оставлено 24% новорожденных. Основные изменения в состоянии здоровья новорожденных детей, которые рождены от матерей, переболевших COVID-19 при беременности, определялись их гестационным возрастом и возникшими осложнениями гестационного процесса. Научные данные свидетельствуют об отсутствии ближайших негативных последствий COVID-19 для новорожденных. Так, в публикации зарубежных авторов показано, что заболеваемость детей от матерей, перенесших данную инфекцию при беременности, зависит от гестационного возраста — все дети, рожденные своевременно, родились без асфиксии, с хорошей оценкой по шкале Апгар [23].
Выводы
1. По нашим наблюдениям, у женщин, заболевших в первом триместре беременности, COVID-19 чаще протекал легко и/или бессимптомно, течение инфекции утяжелялось к концу гестационного срока.
2. Ожирение и заболевания сердечно-сосудистой системы являлись коморбидным фоном у беременных женщин с тяжелым течением COVID-19.
3. Плацентарные нарушения и угроза преждевременных родов чаще осложняли течение беременности у женщин, переболевших COVID-19 в первом триместре, чем при инфицировании в конце гестационного срока.
4. Плацентарные нарушения и гестационный диабет чаще наблюдались при тяжелой и крайне тяжелой форме инфекции по сравнению с легким и среднетяжелым течением COVID-19.
5. Преждевременные роды у женщин, переболевших COVID-19 во время беременности, происходили чаще, чем в общей популяции; чаще выполнялось родоразрешение путем операции кесарева сечения в связи с дистрессом плода, который ассоциировался с тяжелой и крайне тяжелой формами инфекции.
6. Основные изменения в состоянии здоровья детей, рожденных от матерей, переболевших COVID-19 во время беременности, определялись их гестационным возрастом и возникшими осложнениями гестационного процесса.
7. Полученные данные подтверждают пользу вакцинирования женщин на этапе планирования беременности и во время гестационного процесса с целью уменьшения возможного риска для здоровья будущих мам и улучшения перинатальных исходов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Малышкина А.И., Панова И.А., Песикин О.Н.
Сбор и обработка материала — Рокотянская Е.А., Безирова Л.Х., Чесалова А.С.
Статистический анализ данных — Рокотянская Е.А., Безирова Л.Х., Чесалова А.С.
Написание текста — Рокотянская Е.А., Панова И.А.
Редактирование — Малышкина А.И., Панова И.А., Песикин О.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Методические рекомендации. Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия 4 (05.07.21). Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2021. Ссылка активна на 15.12.23. https://base.garant.ru/401434868/?ysclid=lq7o8o08q0374039575
2 Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 13.1 (17.11.2021). Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2021. Ссылка активна на 15.12.23. https://base.garant.ru/403085106/?ysclid=lq7ne2gbpz679241047#friends