Введение

Миома матки является одним из наиболее распространенных доброкачественных гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста [1]. В последнее время наметилась тенденция к «омоложению» пациенток, у которых впервые была диагностирована миома матки, растет число первородящих женщин в позднем репродуктивном возрасте, происходит расширение рамок фертильного периода, в связи с чем широко внедряются новые органосохраняющие технологии в лечение данной патологии. В современной гинекологической практике миомэктомия рассматривается многими авторами как наиболее эффективный способ лечения. Удаление миомы различными эндовидеохирургическими методами, такими как лапароскопическая миомэктомия, в настоящее время составляет значимую конкуренцию традиционной хирургии, все чаще являясь методом выбора как для хирургов, так и для пациенток. Доказано, что эндовидеохирургический доступ обладает рядом преимуществ: более быстрым реабилитационным периодом, менее выраженным болевым синдромом, более низким риском возникновения спаек и трубно-перитонеального бесплодия [2].

Наиболее значимым этапом миомэктомии, который определяет не только частоту развития осложнений, но также сохранность репродуктивной функции, является миорафия. Техника восстановления целостности стенки матки после лапароскопической миомэктомии до сих пор составляет предмет дискуссии. Наложение швов с многорядным закрытием ложа узла матки снижает частоту разрыва матки и аномальную плацентацию при последующих беременностях [3, 4]. Исходы беременности при лапароскопической миомэктомии с классическим узловым швом сопоставимы с исходами абдоминальной миомэктомии; однако существует мало опубликованных данных, изучающих исходы беременности после лапароскопической миомэктомии с использованием самофиксирующегося шва [4, 5]. Постепенно в клиническую практику внедряется шовный материал нового поколения, впервые введенный в гинекологическую хирургию в 2008 г. J. Greenberg и J. Einarsson [6]. Он представляет собой рассасывающуюся нить с шипами из синтетического полиэфира, которые позволяют ей двигаться только в одном направлении и фиксироваться в ткани за счет шипов. Один конец нити присоединен к хирургической игле, на другом ее конце имеется петля. Самофиксирующийся механизм предотвращает смещение нити и позволяет зашивать раны без завязывания узлов [6—9]. Использование данных материалов при зашивании дефекта стенки матки после миомэктомии может значительно повлиять на исход оперативного лечения за счет уменьшения длительности операции и объема кровопотери. Большинство исследований по оценке результатов использования самофиксирующегося шва во время лапароскопической миомэктомии было сосредоточено на анализе краткосрочных результатов во время операции, включая кровопотерю, длительность операции и продолжительность пребывания пациентов в стационаре [3, 10—12].

Единственное исследование, изучавшее репродуктивные исходы лапароскопической миомэктомии с использованием самофиксирующихся швов, было проведено K. Pepin и соавт. [8], которые определили частоту наступления беременности — 71% и невысокую частоту развития осложнений беременности и родов (задержка роста плода наблюдалась у 4% беременных). Среди родов, закончившихся рождением живых детей, 13% были преждевременными, всего у 2 (3%) родильниц наблюдались послеродовые кровотечения, не было ни одного разрыва матки.

Разрыв матки во время беременности после лапароскопической миомэктомии с использованием классического узлового шва — достаточно редкое осложнение, по статистике возникающее у 1% пациенток. В литературе описаны наблюдения разрыва матки во время беременности у пациенток, ранее перенесших лапароскопическую миомэктомию с использованием классического узлового шва [10, 13, 14], но публикации о разрыве матки после миорафии самофиксирующейся нитью в настоящее время отсутствуют. Возможно, это связано с существенно большим количеством проведенных миорафий с использованием классического узлового шва по сравнению с новым безузловым швом. Имеющиеся немногочисленные данные нуждаются в дальнейшем исследовании для оценки репродуктивных исходов.

Клиническое наблюдение. Пациентка 40 лет обратилась в ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии» с жалобами на болезненные менструации, диспареунию, периодически жидкий стул во время менструации. В анамнезе у пациентки из 3 беременностей 2 закончились срочными самопроизвольными родами в 2003 и 2004 гг. без осложнений, 1 — хирургическим абортом в 2020 г. При исследовании с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза матка размерами 103×70×84 мм увеличена за счет миоматозного узла типа 2—5 по классификации FIGO (Международная федерация акушеров-гинекологов) диаметром 7 см, а также миоматозных узлов диаметром 35 и 18 мм (тип 6). По результатам МРТ данных, подтверждающих инфильтративное эндометриоидное поражение, не получено. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза выявлена множественная миома матки, наибольшие из узлов которой обнаружены по задней стенке матки размерами 97×95×96 и 39×25×35 мм. За маткой в проекции заднего свода влагалища слева определялись положительный симптом складчатости и перитонеальный инфильтрат размерами 22×16×10 мм гомогенной структуры.

Проведены лапароскопия, множественная миомэктомия со вскрытием полости матки, уретеролизис с обеих сторон, иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата. Наибольший (диаметром 100 мм (тип 2—5 по классификации FIGO)) из узлов исходил из задней стенки матки, на передней стенке матки также наблюдался конгломерат из двух узлов диаметром 60 мм (тип 6). Крестцово-маточные связки инфильтрированы с переходом на ретроцервикальную область, без вовлечения прямой кишки, общие размеры эндометриоидного инфильтрата 25×20×10 мм. Целостность миометрия восстановлена непрерывными швами в два ряда: первый — мышечно-мышечный нитью V-Loc 2-0, второй — серозно-мышечный нитью V-Loc 2-0. Иссечен упомянутый эндометриоидный инфильтрат, обнаружена дополнительная инфильтрация мезоректальной клетчатки справа и ректовагинальной перегородки, пораженные ткани иссечены с коагуляционным гемостазом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 9 мес после операции наступила спонтанная двуплодная беременность, которая протекала с угрозой прерывания беременности и преждевременных родов. Пациентка родоразрешена в 34—35 нед путем экстренного кесарева сечения в связи с прогрессирующей внутриутробной гипоксией плодов у беременной с дихориальной диамниотической двойней. При кесаревом сечении после извлечения плода обнаружен дефект задней стенки матки округлой формы размерами 6×4 см. Выполнена метропластика дефекта миометрия. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Обсуждение

В настоящее время лапароскопия является оптимальным доступом для хирургического лечения пациенток с эндометриозом и миомой матки. В связи с этим выбор доступа у данной пациентки с сочетанной патологией был очевиден. Однако одной из основных проблем, связанных с миомэктомией у женщин репродуктивного возраста, является риск разрыва матки во время последующей беременности или родов. Наиболее серьезным фактором риска, связанным с разрывом матки во время беременности, является формирование неполноценного рубца на матке.

Техника восстановления целостности стенки матки после лапароскопической миомэктомии до сих пор составляет предмет дискуссии. В зарубежной литературе есть несколько статей, в которых авторы обсуждали факторы риска разрыва матки и несостоятельности рубца во время беременности после лапароскопической миомэктомии [15, 16]. Было выявлено, что наиболее важные факторы риска разрыва матки связаны не с характеристикой миомы матки, а с хирургической техникой, которая может повлиять на заживление ран. Авторы рекомендовали избегать чрезмерного использования электрокоагуляции для гемостаза, поскольку это приводит к плохой васкуляризации и может вызвать некроз миометрия, что приведет к нарушению заживления ран и формирования рубцов и снижению эластичности мышечных волокон миометрия [11, 17, 18]. Оперативное зашивание миометрия предпочтительнее электрокоагуляции для достижения гемостаза даже при лапароскопической миомэктомии [16]. Известно, что миорафия с использованием самофискирующихся нитей позволяет быстрее зашить ложе узла и быстрее достичь гемостаза в сравнении с классическим шовным материалом [7, 8]. Кроме того, установлено, что техника наложения швов является более значимым фактором для заживления раны, чем количество накладываемых рядов. Многорядное зашивание следует использовать для восстановления дефектов миометрия при интерстициальных миомах, хотя в некоторых статьях указывалось, что миорафия в 2 ряда не превосходит по качеству заживания миорафию в 1 ряд швов [19]. Миорафию с наложением швов в 1 ряд следует выполнять даже при субсерозной миомэктомии, поскольку имеются данные о разрыве матки у женщин, перенесших миомэктомию субсерозных узлов [11, 20]. Чрезмерное наложение швов может вызвать реакцию инородного тела и ишемию тканей, что препятствует правильному заживлению мышц и наступлению беременности [16, 21]. Адекватная репарация зависит не от количества рядов накладываемых швов, а от равномерного размещения шва, адекватного сопоставления тканей и профилактики образования гематомы [19].

Обсуждая вопрос об эндометриозе, следует отметить, что в некоторых источниках литературы сообщалось о вторичном истончении задней стенки матки за счет локальной ишемии, возникающей вследствие разделения сращений между задней поверхностью матки и придатками и стенкой кишки с применением электрокоагуляции [22, 23].

Впервые разрыв матки в родах после ранее перенесенного оперативного лечения по поводу эндометриоза матки был описан в 1999 г. I. van de Putte и соавт. [цит. по 16]. Пациентка перенесла лапароскопию, удаление ректовагинального эндометриоидного инфильтрата размером 3 см с распространением его на крестцово-маточные связки. Через 6 лет самопроизвольно наступила беременность. В родах произошел разрыв задней стенки матки. При лапаротомии длина разрыва составила 9 см. Разрыв был зашит, послеоперационных осложнений отмечено не было [цит. по 16].

В российской литературе в 2010 г. описано наблюдение пациентки, которая перенесла лапароскопию, адгезиолизис, сальпингоовариолизис с двух сторон, двустороннюю цистэктомию, уретеролизис и иссечение позадишеечного эндометриоидного инфильтрата, коагуляцию и иссечение очагов эндометриоза матки. В 2013 г. в результате применения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у пациентки наступила беременность, которая самопроизвольно прервалась в сроке 21 нед. В 2014 г. самопроизвольно наступила беременность. На протяжении всей беременности женщина 8 раз находилась на стационарном лечении в связи с угрозой ее прерывания, проводилась сохраняющая беременность терапия. В 39 нед выполнены экстренная лапаротомия, кесарево сечение. В нижнем сегменте матки по задней стенке определены неполный разрыв и пульсирующий сосуд в месте иссечения позадишеечного эндометриоидного инфильтрата. Разрыв был зашит, в послеродовом периоде осложнений не отмечено [24].

В представленном случае у пациентки был ретроцервикальный эндометриоидный инфильтрат с вовлечением передней стенки прямой кишки, что потребовало разобщения его со стенкой матки с последующим шейвингом¹ (удалением по слоям) инфильтрата. Можно предположить, что проведенная операция с разделением сращений и последующим гемостазом в дальнейшем послужила одной из возможных причин истончения задней стенки матки и несостоятельности рубца в этой области.

Заключение

По имеющимся данным литературы, вопрос о формировании полноценного рубца после миомэктомии при различных методах ее исполнения не получил однозначного ответа. При знакомстве с литературой можно отметить позитивное отношение к лапароскопической миомэктомии, главными преимуществами которой являются быстрое восстановление, более легкое течение послеоперационного периода, меньшее количество осложнений. На основе результатов большого исследования J. Dubuisson и соавт. [4] пришли к выводу, что частота разрыва матки после лапароскопической миомэктомии составляет 1%. Стоит обратить внимание на сообщения о разрывах матки после удаления субсерозных миоматозных узлов с использованием коагуляции ножки узлов. Из этого можно сделать вывод, что деструкция стенки матки вследствие электрокоагуляции может негативно влиять на формирующийся рубец. Сообщения о разрыве матки после миомэктомии с использованием самофиксирующихся нитей в настоящее время отсутствуют.

Обсуждая вопрос об эндометриозе матки, надо отметить, что связанные с ним хирургические вмешательства могут вызывать клинически значимые акушерские осложнения во время последующей беременности и родов. В связи с этим беременность и роды у пациенток с генитальным эндометриозом, особенно при глубоких инфильтративных формах, необходимо рассматривать как состояние высокого риска развития тяжелых осложнений, что требует тщательного наблюдения во время беременности и особого подхода при выборе метода родоразрешения.

Любое хирургическое вмешательство на матке снижает полноценность ее стенок и служит фактором, повышающим риск разрыва матки во время последующей беременности. При органосохраняющих операциях на матке принципиальное значение имеет адекватная оценка степени риска развития этого осложнения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, М.А. Бекова, А.А. Федоров

Сбор и обработка материала — М.А. Бекова, А.Д. Идашкин, Ю.И. Сопова, И.В. Завьялова, А.А. Коваль

Написание текста — М.А. Бекова

Редактирование — А.А. Попов, А.А. Федоров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Popov, M.A. Bekova, A.A. Fedorov

Data collection and processing — M.A. Bekova, A.D. Idashkin, Yu.I. Sopova, I.V. Zav’yalova, A.A. Koval’

Text writing — M.A. Bekova

Editing — A.A. Popov, A.A. Fedorov

Authors declare lack of the conflicts of interests.

¹ — англ. shave — срезать тонкими слоями.