Введение
Миома матки (ММ) — моноклональная доброкачественная гладкомышечная опухоль, растущая из незрелых миоцитов сосудистой стенки матки, которая может иметь различные размеры, локализацию, темпы роста и клинические проявления. Являясь самым распространенным среди гинекологических заболеваний, ММ встречается у 20—44% женского населения, а при беременности частота ее возникновения варьирует от 1,6 до 10,7% с тенденцией к постепенному росту, особенно в позднем репродуктивном возрасте [1—6]. В 55% наблюдений ММ вызывает бесплодие, а в 10% — гестационные осложнения, что подтверждает актуальность и необходимость органосохраняющей операции — миомэктомии (МЭ) [2, 7—9]. Важнейшим фактором благополучной реализации репродуктивной функции после МЭ является гладкое течение восстановительного периода с формированием качественного (состоятельного) шва (рубца) на матке, что зависит не только от профессионализма хирурга, но и от эффективности послеоперационной реабилитации. В России обновленные клинические рекомендации по ведению пациенток с ММ были опубликованы в ноябре 2020 г. [10]. В США аналогичный документ используется с 2021 г. [11]. Несмотря на актуальность данной проблемы, в отечественных и зарубежных клинических руководствах практически отсутствует информация о персонифицированной медикаментозной и немедикаментозной реабилитации после МЭ [12—15]. Принимая во внимание неблагоприятную экологическую ситуацию в мире, высокую фармацевтическую нагрузку на организм больных, исследователи продолжают поиск новых альтернативных, эффективных, безопасных нефармацевтических вариантов реабилитации после МЭ, особенно для больных, которым противопоказан прием фармакологических препаратов.
В начале XXI века в России разработан инновационный метод применения подогретой кислородно-гелиевой смеси (ПКГС) при помощи сертифицированного аппарата «Ингалит» [16]. Основным действующим веществом ПКГС помимо кислорода является нетоксичный инертный газ гелий — второй по распространенности и легкости после водорода, который обнаружен в 1868 г. французским астрономом Пьером Жансеном [цит. по 17]. Гелий обладает уникальными свойствами теплопроводности и теплоемкости, не вступает ни в какие химические реакции с другими веществами.
В 1934 г. уникальные свойства гелия были впервые успешно использованы американским врачом A. Barach для лечения обструктивных заболеваний дыхательной системы [18, 19]. Широкое применение в медицине нашла именно ПКГС, а не кислородно-гелиевая смесь (КГС) комнатной температуры, приводящая к переохлаждению организма человека с возникновением ряда нежелательных последствий [20].
В настоящее время ингаляции ПКГС широко используют для лечения заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной систем. Показано, что, достигая респираторной части легких, ПКГС вызывает стойкую, глубокую, длительную гиперемию альвеолярной ткани с увеличением диаметра ее капилляров в 3—10 раз [21, 22]. В исследованиях А.Г. Чучалина и соавт. [23] отмечено, что улучшение микроциркуляции с увеличением числа лейкоцитов приводило к выраженному дегидратационному и противовоспалительному эффекту в зоне поражения легочной ткани. Этот метод хорошо себя зарекомендовал и с успехом применялся во время пандемии при тяжелом поражении легких коронавирусной инфекцией COVID-19, продемонстрировав уникальные физические и медико-биологические свойства в отношении всех органов и систем человека. ПКГС не имеет общей и специфической токсичности, эмбриотоксичности, мутагенности, тератогенности, канцерогенности, не вызывает аллергических реакций, не нарушает репродуктивную функцию, что позволяет использовать ее у беременных. Имеются единичные публикации об успешном применении ингаляции ПКГС в период беременности для лечения гипоксии, вызванной бронхообструктивным процессом [24—26].
В акушерском отделении ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) ведется активная научная работа, направленная на лечение беременных с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) [27]. Во II—III триместре гестации применяли ингаляции ПКГС в режиме спонтанного дыхания в течение 5—10 дней, в результате чего происходила нормализация показателей гемодинамики в сосудах фетоплацентарного комплекса и его гормональной функции, как следствие, создавались условия для полноценного роста плода, пролонгирования беременности и благополучного родоразрешения. Акушерами ГБУЗ МО «МОНИИАГ» была разработана эффективная, патогенетически обоснованная, запатентованная методика лечения при ФПН, нормализующая плодово-плацентарную гемодинамику [27].
До настоящего времени, несмотря на свои уникальные свойства, ингаляции ПКГС в гинекологической практике еще не применялись. Безопасное применение ПКГС возможно как на этапе предоперационной подготовки, так и с первых дней послеоперационного периода у пациенток, перенесших органосохраняющие операции, когда на фоне микроциркуляторных нарушений в условиях посттравматического повреждения тканей возникает высокий риск развития гнойно-септических осложнений, нарушающих репаративные процессы, с преобладанием фиброзного компонента над мышечным. Подогретый гелий не только улучшает микроциркуляцию и оксигенацию тканей, при необходимости он может выполнять функцию переносчика жидких (аэрозольных) форм лекарственных средств к любой клетке организма, включая зону хирургического вмешательства, оказывая системное и локальное воздействие.
Таким образом, ряд эффектов, положительно влияющих на репарацию тканей зоны хирургического вмешательства, в рамках послеоперационной реабилитации пациенток с МЭ представляет особый интерес:
— повышение диффузионной способности;
— повышение доставки кислорода;
— повышение потребления кислорода тканями;
— нормализация кислотно-щелочного состояния (КЩС);
— снижение гипоксемии;
— разрешение ацидоза и алкалоза;
— снижение уровня лактата в крови;
— повышение устойчивости тканей к гипоксии;
— улучшение сосудистой микроциркуляции и тонуса сосудов;
— повышение активности ферментативных систем;
— активация процессов детоксикации, метаболизма и выведения продуктов обмена.
Обогащая кислородом зону операции, ПКГС может способствовать формированию состоятельного шва и в последующем — прочного эластичного мышечного рубца на матке, а также оказывать положительное влияние на микроциркуляцию и КЩС организма после хирургического лечения.
Цель исследования — оценка эффекта от воздействия ПКГС на КЩС организма, микроциркуляцию и процессы репарации в зоне послеоперационного шва на матке после МЭ.
Материал и методы
Представленное одноцентровое пилотное научное исследование проводилось на базе отделения оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО «МОНИИАГ» с сентября 2021 г. по апрель 2022 г., в котором приняли участие 30 пациенток в возрасте от 25 до 45 лет (средний возраст 32,28±3,37 года). Всем пациенткам была проведена лапаротомическая МЭ больших и гигантских миоматозных узлов на этапе планирования беременности. Поскольку исследование влияния ПКГС на зону хирургического вмешательства и организм в целом у пациенток после МЭ проводилось впервые, было решено ограничиться оценкой эффективности ее воздействия на показатели КЩС, а также оценить ультразвуковые допплерографические и эхографические показатели состояния шва на матке, ее тонуса до ингаляций и после них. Более углубленное изучение влияния ПКГС на этапе реабилитации после органосохраняющих операций будет предметом наших дальнейших исследований.
Противопоказаниями к использованию ингаляций ПКГС были следующие: нежелание пациентки участвовать в исследовании; онкологические заболевания; нестабильная гемодинамика; тахипноэ более 24 дыхательных движений в минуту; тяжелые сердечно-сосудистые заболевания с явлениями сердечной недостаточности. Для ингаляций использовали ингалятор.
Описание процедуры ингаляций ПКГС
Перед началом курса лечения пациентки подписывали согласие на участие в исследовании в двух экземплярах, где в доступной форме объяснялись цель и суть предстоящих процедур. При возникновении вопросов все участницы получали исчерпывающие ответы. Ингаляции ПКГС проводили как в положении сидя, так и в положении лежа. Перед началом ингаляции оценивали общее состояние пациентки, проводили измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания, определяли насыщение (сатурацию) крови кислородом. Процедура начиналась при условии нормальных параметров общего состояния испытуемых. На протяжении всей процедуры осуществляли контроль за самочувствием больных, обращая внимание на спокойном дыхании «в обычном режиме» во избежание гипервентиляции. Курс лечения составлял 5 дней по 1 ингаляции в сутки в течение 10 мин. Ингаляцию осуществляли следующим образом:
— прибор подключали к электрической сети;
— открывали баллон с КГС, подсоединенный к аппарату через редуктор;
— выставляли температуру нагрева смеси в дыхательном контуре на уровне 70 °C и в течение 1—2 мин аппарат прогревался;
— затем устанавливали продолжительность процедуры — 10 мин;
— пациентка находилась в положении сидя или лежа, плотно прижав маску к лицу;
— в режиме спонтанного дыхания осуществлялась ингаляция ПКГС.
При применении ПКГС был выявлен единственный побочный эффект — изменение (повышение) тембра голоса, который самостоятельно купировался в течение 1—2 мин после окончания процедуры. Ингаляции ПКГС безопасно сочетали с препаратами традиционной терапии. Оценку эффективности проведенного лечения проводили на протяжении 3 сут по следующим показателям:
1. КЩС крови:
— динамика концентрации углекислого газа капиллярной крови — pCO2;
— динамика концентрации кислорода капиллярной крови — pO2.
2. УЗИ органов малого таза:
— динамика объема матки — V матки;
— пиковая систолическая скорость (ПСК) в области лигатур;
— диастолическая скорость кровообращения (КДС) в области лигатур;
— индекс резистентности (ИР) в области лигатур;
— пиковый индекс (ПИ) в области лигатур.
В течение 3 сут перед каждой процедурой ингаляций ПКГС и через 30 мин после нее проводили комплексную ультразвуковую оценку объема тела матки и всех допплерометрических параметров шва на матке, а также оценку КЩС крови.
Статистическая обработка. Анализ полученных данных выполняли с помощью программы SPSS-26 для Windows (Statistical Package for Social Science, SPSS Inc., США). Переменные были исследованы с помощью визуальных (гистограммы, вероятностный график) и аналитических методов (T-test for Dependent Samples, Вилкоксон). Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±SD); количественные данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде медианы и 25-го и 75-го перцентилей — Me [Q1; Q3]. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
На фоне применения ингаляций ПКГС в раннем послеоперационном периоде (в течение 3 сут) был проведен анализ показателей КЩС крови. Обнаружено статистически значимое снижение pCO2. Средняя концентрация CO2 до исследования составила 35,69 мм рт.ст. со средним снижением его до 34,52 мм рт.ст. Среднее изменение данного показателя составило 1,17 мм рт.ст. (p<0,039). Максимально данный показатель снижался на 3-и сутки исследования и составлял 31,4 мм рт.ст. Посуточная динамика этого показателя отражена на рис. 1.
Рис. 1. Динамика pCO2 в капиллярной крови у обследованных больных в раннем послеоперационном периоде.
Парциальное давление O2 статистически значимо возрастало. Средняя концентрация до исследования составляла 62,38 мм рт.ст. и увеличивалась до 70,16 мм рт.ст. Среднее изменение данного показателя составило 7,77 мм рт.ст. (p<0,0001). Стоит отметить, что максимальное увеличение данного показателя наблюдалось в 1-е сутки исследования — 88,1 мм рт.ст. Посуточная динамика показателя отражена на рис. 2.
Рис. 2. Динамика pO2 в капиллярной крови у обследованных больных в раннем послеоперационном периоде.
При УЗИ тела матки выявлен утеротонический эффект, что выражалось в сокращении ее объема. В максимальной степени он достигался в 1-е сутки исследования и поддерживался на протяжении последующих 3 сут (рис. 3). Максимальное уменьшение объема тела матки на фоне применения ингаляций ПКГС составило 9 см3. В среднем до проведения процедуры объем матки составлял 13,3 см3, после ингаляционной процедуры сокращался приблизительно до 10 см3.
Рис. 3. Динамика объема тела матки в раннем послеоперационном периоде до ингаляции ПКГС и после нее у обследованных больных.
Особого внимания заслуживал анализ изменения ПСК в области лигатур — швов на матке после МЭ — перед ингаляцией и через 30 мин после нее. В среднем исходная пиковая систолическая скорость составляла 11,93 см/с, а после ингаляции ПКГС увеличивалась до 18,62 см/с (p<0,0001), (рис. 4).
Рис. 4. Динамика ПСК в области швов на матке у обследованных пациенток в раннем послеоперационном периоде.
Аналогично изменялся показатель КДС в области лигатур: до проведения ингаляции ПКГС его среднее значение составляло 4,92 см/с, после ингаляции увеличивалось до 7,56 см/с (p<0,0022), (рис. 5).
Рис. 5. Динамика КДС в области швов на матке у обследованных пациенток в раннем послеоперационном периоде до ингаляции ПКГС и после нее.
Показатели ИР статистически значимо не изменялись, однако при посуточном наблюдении в ряде случаев отмечено небольшое его снижение с 0,71 до 0,55. ПИ маточных артерий не имел статистически значимых отклонений, однако прослеживалась тенденция к снижению: с 1,06 до 1,02, что требует дальнейшего углубленного изучения. Стоит отметить, что отсутствие явной статистически значимой динамики описанных показателей, вероятно, связано с небольшой кратностью проведения исследований — 3 сут. Предполагается, что в дальнейшем при более длительном и детальном анализе динамики допплерометрических показателей УЗИ на фоне ингаляций ПКГС статистическая картина будет нагляднее и убедительнее.
Оценку безопасности и переносимости препарата проводили на протяжении всего периода исследования путем мониторинга основных показателей состояния организма (физикальный осмотр, общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, ЭКГ). Ухудшения состояния здоровья, досрочного прекращения, отказа пациенток от участия в исследовании не было ни в одном из наблюдений. Необходимо отметить, что в ходе проведенной научной работы не зарегистрировано ни одного нежелательного явления, связанного с применением изучаемой методики.
Заключение
Проведенное исследование продемонстрировало, что ингаляции смеси ПКГС (70% гелия и 30% кислорода) являются перспективным немедикаментозным методом реабилитации после органосохраняющих операций. Улучшение показателей кровотока, оксигенации крови, утеротонический эффект способствуют устранению ишемии в области операции за счет нормализации микроциркуляции и насыщения тканей кислородом, что положительно влияет на репаративные процессы в зоне хирургического вмешательства.
Таким образом, ингаляции ПКГС, обладающей особыми свойствами, могут безопасно применяться на этапе послеоперационной реабилитации у пациенток, перенесших органосохраняющие вмешательства, способствуя снижению риска развития послеоперационных осложнений и формированию состоятельного рубца на матке.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.Л. Бабунашвили, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, И.О. Шугинин
Сбор и обработка материала — И.О. Шугинин, В.Н. Лазарев, Н.Ю. Земскова, Т.С. Будыкина, Н.В. Юдина, Д.Ю. Сон, Д.Р. Коцуба, Т.В. Стоцкая, Е.Е. Ермолаева
Статистическая обработка — Д.Ю. Сон, Д.Р. Коцуба, Е.Е. Ермолаева
Написание текста — Н.А. Щукина, Д.Ю. Сон, Д.Р. Коцуба, Е.Л. Бабунашвили
Редактирование — С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, Е.Л. Бабунашвили
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — E.L. Babunashvili, S.N. Buyanova, N.A. Schukina, I.O. Shuginin
Data collection and processing — I.O. Shuginin, V.N. Lazarev, N.Yu. Zemskova, T.S. Budykina, N.V. Yudina, D.Yu. Son, D.R. Kotsuba, T.V. Stotskaya, E.E. Ermolaeva
Statistical processing of the data — D.Yu. Son, D.R. Kotsuba, E.E. Ermolaeva
Text writing — N.A. Schukina, D.Yu. Son, D.R. Kotsuba, E.L. Babunashvili
Editing —S.N. Buyanova, N.A. Schukina, E.L. Babunashvili
Authors declare lack of the conflicts of interests.