Введение
Влияние инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ) на организм беременной является одной из основных проблем акушерства и гинекологии. Информационный бюллетень ВОЗ 09.07.96 официально подтвердил, что причиной возникновения рака шейки матки служит папилломавирусная инфекция (ПВИ). Цервикальные интраэпителиальные неоплазии и рак шейки матки являются наиболее распространенными неопластическими заболеваниями, ассоциированными с беременностью [1—3]. При широком распространении и высокой контагиозности ВПЧ наблюдается рост инфицированности женщин репродуктивного возраста, в том числе беременных [4]. Данные о распространении ВПЧ у беременных неоднородны. Некоторые исследователи отмечают, что у беременных частота инфицированности ВПЧ составляет 30—65%, а инфицированность только генотипами высокого онкогенного риска — 20—30%; кроме того, отмечается более высокая инфицированность беременных женщин по сравнению с небеременными [5, 6]. По данным зарубежных авторов, частота обнаружения ВПЧ у беременных составляет 45% [7]. Наличие ВПЧ, особенно высокого канцерогенного риска, у беременных приводит к нарушениям местного иммунитета и развитию воспалительного процесса, что способствует росту числа заболеваний шейки матки [8].
Вирус обнаруживается в различных клетках как женской, так и мужской репродуктивной системы [9], в трофобласте [10]. В настоящее время доказана возможность вертикального пути передачи ВПЧ от инфицированной матери плоду [11] с преобладанием восходящего пути передачи вируса при условии нарушения целостности плодных оболочек, а также трансплацентарно через межворсинчатое пространство [12]. Следствием реализации ВПЧ во время беременности являются самопроизвольные выкидыши и неразвивающиеся беременности, частота которых составляет от 16 до 60%, а также преждевременные роды в 20—27% [12, 13]. У инфицированных ВПЧ беременных нередко наблюдается нарушение развития нервной трубки плода, что в 10—12 раз увеличивает частоту функциональных нарушений нервной системы у детей [14].
Проведенные исследования указывают на различную частоту инфицирования новорожденных ВПЧ. Так, при латентной инфекции эта вероятность составляет менее 1% [15]. При клинической картине ПВИ шанс инфицирования колеблется от 5 до 85% [16, 17]. Отечественные авторы [18] указывают, что 14,8% новорожденных рождаются инфицированными от матерей с ВПЧ. Установлена возможность перинатальной передачи ВПЧ младенцам от инфицированных матерей во время родов за счет аспирации цервикального и вагинального содержимого, причем персистенция папилломавирусов в течение нескольких лет в клетках слизистой оболочки верхних дыхательных путей ребенка может стать причиной папилломатоза гортани [1, 5]. По данным M. Silverberg [19], наличие генитальных кондилом у женщины во время беременности повышает риск развития респираторного папилломатоза у ребенка в 200 раз. Сведения о состоянии здоровья новорожденных, родившихся у матерей с ПВИ, в отечественных и зарубежных публикациях немногочисленны и фрагментарны, практически отсутствует информация об особенностях течения раннего неонатального периода у этого контингента детей.
Цель исследования — изучение состояния здоровья новорожденных, родившихся у матерей с ПВИ, в раннем неонатальном периоде.
Материал и методы
В отделении неонатологии ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) был обследован 51 новорожденный матерей с ПВИ. В рамках исследования проводилась оценка течения беременности и родов у 51 матери. Состояние здоровья детей в раннем неонатальном периоде оценивали по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследования с применением стандартных методов. Кроме того, проводилось определение ДНК ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в буккальном соскобе и аспирате из желудка у новорожденных, в пуповинной крови, в соскобе с материнской и плодовой поверхностей плаценты.
Проведение исследования одобрено этическим комитетом МОНИИАГ, получено информированное письменное согласие беременных на участие в исследовании.
Результаты и обсуждение
Средний возраст матерей составил 27,9 года, превалировали первородящие (60,8%), при этом первобеременными были лишь 35,3% пациенток. Потери беременности (самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности) в анамнезе имелись у 5 (9,8%) пациенток.
При обследовании накануне родов ВПЧ был выявлен у всех беременных (n=51). Следует отметить, что во время беременности пациентки в ГБУЗ МО МОНИИАГ не наблюдались и терапию не получали. Течение ПВИ сочеталось с выявлением в цервиковагинальных смывах цитомегаловируса (ЦМВ) — 39 (76,5%) наблюдениях и вируса простого герпеса (ВПГ) — в 24 (47,1%) наблюдениях (табл. 1).
Таблица 1. Гинекологические заболевания у обследованных беременных с ПВИ
| Показатель | Число обследованных (n=51) | |
| абс. | % | |
| ВПЧ | 51 | 100 |
| Аногенитальные кондиломы | 15 | 29,4 |
| Цервицит | 43 | 84,3 |
| ASC-US | 14 | 27,5 |
| L-SIL | 14 | 27,5 |
| H-SIL | 9 | 17,6 |
| ЦМВ | 39 | 76,5 |
| ВПГ | 24 | 47,1 |
| Ureaplasma spp./parv. | 10 | 19,6 |
| Mycoplasma hominis | 4 | 7,8 |
| Chlamydia trachomatis | 3 | 5,9 |
| Бактериальный вагиноз | 18 | 35,3 |
Разнокалиберные аногенитальные кондиломы были выявлены у 15 (29,4%) беременных, признаки цервицита — у 43 (84,3%). ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance — атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения) обнаружены у 14 (27,5%) пациенток, L-SIL (low-grade squamous intraepithelial lesions — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности) — у 14 (27,5%), H-SIL (high-grade squamous intraepithelial lesions — плоскоклеточные интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности) — у 9 (17,6%) пациенток. Бактериальный вагиноз был диагностирован у 18 (35,3%) беременных (см. табл. 1).
С наибольшей частотой у беременных выделялись такие высокоонкогенные типы ВПЧ, как 51-й, 16-й и 56-й (рис. 1), а также низкоонкогенные типы 6-й и 11-й, что является серьезным фактором риска развития онкопатологии у матери и рецидивирующего респираторного папилломатоза у потомства.
Рис. 1. Частота выявления типов ВПЧ у обследованных беременных, (n=51).
Самым частым осложнением беременности у женщин с ПВИ (табл. 2) была угроза прерывания, которая отмечалась почти у 50% пациенток. У 30% беременных была диагностирована фетоплацентарная недостаточность, у 10 (19,6%) — анемия.
Таблица 2. Течение беременности у обследованных пациенток с ПВИ
| Показатель | Число обследованных (n=51) | |
| абс. | % | |
| Угроза прерывания | 24 | 47,1 |
| Фетоплацентарная недостаточность | 17 | 33,3 |
| Преэклампсия | 4 | 7,8 |
| Анемия | 10 | 19,6 |
Гестационные осложнения и состояние фетоплацентарной системы у беременных с ПВИ представляют угрозу формирования патологии плода и новорожденного.
В 94% наблюдений у беременных с ПВИ роды были срочными в сроке гестации 37—40 нед. При сроке беременности 34—36 нед родились 4 ребенка, частота преждевременных родов составила 7,8%. В 64,7% наблюдений роды (табл. 3) были самопроизвольными, 30% пациенток были родоразрешены путем кесарева сечения. С одинаковой частотой отмечались такие нарушения в течении родов, как дородовое излитие околоплодных вод и слабость родовой деятельности, у 3 (5,9%) рожениц был диагностирован хориоамнионит.
Таблица 3. Течение родов у обследованных пациенток с ПВИ
| Показатель | Число обследованных (n=51) | |
| абс. | % | |
| Самопроизвольные роды | 34 | 64,7 |
| Оперативные роды | 17 | 33,3 |
| Слабость родовой деятельности | 9 | 17,6 |
| Дородовое излитие околоплодных вод | 9 | 17,6 |
| Хориоамнионит | 3 | 5,9 |
Частота передачи ВПЧ плоду у беременных с ПВИ составила 17,6%, вирус был обнаружен у 9 новорожденных. У всех ВПЧ-позитивных новорожденных вирус выделялся из желудочного аспирата и буккального соскоба, с материнской и плодовой поверхностей плаценты в 7 и 6 наблюдениях соответственно, у 2 новорожденных вирус был обнаружен в пуповинной крови. Учитывая частоту выделения ВПЧ из разных локусов, наиболее информативным и доступным для диагностики его передачи новорожденному авторы считают буккальный соскоб.
Представители бактериальной аэробной микрофлоры из нестерильных локусов (мазки из зева и ануса, взятые сразу после рождения) были выделены у 15 (29,4%) новорожденных.
Анализ клинического состояния новорожденных (табл. 4) показал, что самой частой патологией, диагностированной в раннем неонатальном периоде, была внутриутробная инфекция, число случаев которой составило 35,3%. В структуре внутриутробной инфекции (рис. 2) на первом месте стоит инфекция, специфичная для перинатального периода неуточненная (33,4%), на втором месте — конъюнктивит (22,2%), далее с одинаковой частотой отмечаются врожденная пневмония, вульвит, инфекция мочевыводящих путей, врожденный везикулопустулез (по 11,1%).
Таблица 4. Состояние здоровья обследованных новорожденных
| Показатель | Число обследованных (n=51) | |
| Масса тела, г | Me 3187 (Q1 2420; Q3 3850) | |
| абс. | % | |
| Задержка внутриутробного роста | 7 | 13,7 |
| Оценка состояния по шкале Апгар на первой минуте: | ||
| 6 баллов и ниже | 7 | 13,7 |
| 7 баллов и выше | 44 | 86,3 |
| Внутриутробная инфекция | 18 | 35,3 |
| Перинатальное поражение ЦНС | 12 | 23,5 |
| Геморрагический синдром | 10 | 19,6 |
| Неонатальная желтуха | 8 | 15,7 |
| Врожденные аномалии | 2 | 3,9 |
Рис. 2. Структура внутриутробной инфекции у обследованных новорожденных.
В состоянии асфиксии (с оценкой по шкале Апгар на первой минуте 6 баллов и меньше) родились 7 (13,7%) новорожденных от матерей с ПВИ (см. табл. 4). С такой же частотой у обследованных детей была диагностирована задержка внутриутробного роста. Симптомы перинатального повреждения ЦНС с преобладанием синдрома угнетения (церебральная депрессия по МКБ-10) отмечались у 12 (23,5%) новорожденных. Нейросонография была проведена 20 новорожденным ВПЧ-позитивных матерей, из них у 15 (75%) выявлены патологические изменения (рис. 3). У 53,4% детей выявлялись субэпендимальные кисты и мелкие кисты в сосудистых сплетениях латеральных желудочков мозга, у 30% — повышение резистентности мозговых сосудов, у 2 (13,3%) — признаки незрелости ЦНС.
Рис. 3. Изменения при нейросонографии у обследованных новорожденных.
Проявления локального геморрагического синдрома в виде кровоизлияний в кожу встречались почти у 20% новорожденных. Неонатальной желтуха отмечалась у 8 (15,4%) детей. Врожденные пороки развития в виде малых аномалий (полидактилия) были диагностированы у 2 (3,9%) новорожденных от матерей с ПВИ.
Заключение
Высокая частота цервиковагинальных инфекций (цервицит — 84,3%, бактериальный вагиноз — 35,3%) и гестационных осложнений (угроза прерывания беременности — 47,1%, фетоплацентарная недостаточность — 33,3%) у ВПЧ-позитивных беременных являются фактором риска формирования патологии плода и новорожденного.
Частота передачи ВПЧ от матери новорожденному составила 17,6%. Наиболее информативным и доступным для исследования локусом для забора материала для определения ВПЧ у новорожденного является буккальный соскоб.
ПВИ у матери приводит к развитию ВУИ (35,3%) и повреждению ЦНС (23,5%) у новорожденного.
Следовательно, ПВИ осложняет течение беременности, способствуя развитию угрозы ее прерывания, формированию фетоплацентарной недостаточности, что неблагоприятно сказывается на состоянии плода, является фактором риска передачи ВПЧ от матери к новорожденному и приводит к манифестации внутриутробной инфекции и повреждению ЦНС у новорожденного.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.И. Бочарова, Н.В. Зароченцева, А.Н. Аксенов, Т.С. Будыкина
Сбор и обработка материала — В.А. Власова, М.Ю. Букина, О.Н. Куликова, Ю.М. Белая
Статистическая обработка — В.А. Власова, М.В. Троицкая, Ю.М. Белая
Написание текста — И.И. Бочарова, Ю.М. Белая, М.Ю. Букина
Редактирование — Н.В. Зароченцева, А.Н. Аксенов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — I.I. Bocharova, N.V. Zarochentseva, A.N. AksyenovT. S. Budykina
Data collection and processing — V.V. Vlasova, M.Yu. Bukina, O.N. Kulikova, Yu.M. Belaya
Statistical processing of the data — V.V. Vlasova, M.V. Troitskaya, Yu.M. Belaya
Text writing — I.I. Bocharova, Yu.M. Belaya, M.Yu. Bukina;
Editing — N.V. Zarochentseva, A.N. Aksyenov
Authors declare lack of the conflicts of interests.