Введение

Распространенность запоров, по данным мировой литературы, среди населения планеты варьирует от 0,7 до 79%. В Великобритании, например, запорами страдают до 50% жителей, в Германии — до 30%, а в Российской Федерации, по данным некоторых авторов, порядка 34% взрослого населения, причем женщины в 2 раза чаще мужчин [1].

Запором (синонимы: констипа́ция, обстипа́ция) считается замедленная, затрудненная или систематически недостаточная дефекация. При запоре опорожнение кишечника происходит менее 3 раз в неделю и сопровождается хотя бы одним из следующих признаков: чувство неполного опорожнения кишечника; небольшое количество и плотная консистенция кала; натуживание не менее четверти времени дефекации.

Различают четыре основных патофизиологических типа хронической констипации: алиментарный, механический (нарушение кишечной проходимости), гипо- и дискинетический тип (снижение скорости транзита по кишечнику) [2].

По этиологии запоры могут быть разделены на три группы: первичные, вторичные и идиопатические. Причина первичных запоров — аномалии и пороки развития толстой кишки. Вторичные запоры являются следствием различных болезней и побочного действия лекарств. К идиопатическому типу относят запор, являющийся следствием нарушений моторной функции толстой кишки, причина которых неизвестна [3].

Запоры, которые возникают у женщин во время беременности, можно отнести к вторичным. По данным разных авторов, самой частой причиной патологии кишечника при беременности являются запоры, встречаются они в 25—40% наблюдений [4]. Чаще всего запоры возникают в период с 17-й до 36-й нед гестации [5—7].

Трудно выделить одну причину, которая приводит к запору во время беременности. Наиболее часто действует совокупность различных факторов: особенности питания, гиподинамия, побочное действие медикаментозных препаратов, сдавление кишечника беременной маткой, а также гормональные факторы и заболевания желез внутренней секреции [5, 6, 8]. Доказано, что беременные, страдающие запорами, употребляют продукты с низким содержанием растительных волокон, а также снижают объем потребляемой жидкости. При переваривании пищи, богатой клетчаткой, вырабатываются жирные кислоты, которые стимулируют перистальтику кишечника, а достаточное потребление жидкости способствует увеличению объема и размягчению каловых масс. При наличии угрозы прерывания беременности женщине показан лечебно-охранительный режим с ограничением двигательной активности, а для нормальной функции кишечника требуется хотя бы минимальная ежедневная физическая нагрузка. Применение некоторых лекарственных средств также может спровоцировать возникновение запора во время беременности. К таким группам препаратов относятся спазмолитики, антибиотики, витамин D₃, противоэпилептические препараты, препараты железа, гестагены и многие другие [9].

Беременная матка, постепенно увеличиваясь в размерах, сдавливает кишечник, а длительный толстокишечный стаз может приводить к ряду расстройств, а именно к активации условно-патогенной микрофлоры, транслокации микробов и их токсинов через кишечную стенку, что является фактором риска и непосредственной причиной осложнений беременности, родов и послеродового периода. При запоре происходит нарушение биоценоза толстой кишки и влагалища, что может являться причиной восходящей инфекции и приводить к таким осложнениям гестации, как интраамниотическая инфекция с клиническими признаками угрозы прерывания беременности. С интраамниотической инфекцией ассоциировано до 80% истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Помимо вышеперечисленного при задержке дефекации повышается проницаемость кишечной стенки, что нарушает ее барьерную функцию. Таким образом, запор во время беременности является одним из предрасполагающих факторов риска присоединения гнойно-септических осложнений, в том числе в послеродовом периоде [9—11].

Повышение уровня прогестерона во время беременности является физиологическим, однако свое релаксирующее действие он оказывает не только на матку, но и на другие органы, имеющие гладкомышечный компонент, в том числе на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), приводя к гипотонии кишечника, что клинически проявляется запором. Помимо увеличения концентрации прогестерона в организме беременной отмечается снижение уровня мотилина. Это гастроинтестинальный гормон, который отвечает за моторную функцию ЖКТ. Вследствие снижения уровня данного гормона происходит снижение активности желчного пузыря, что способствует развитию запора [12].

Согласно клиническим рекомендациям, при гестации, осложненной угрозой прерывания, показана терапия, направленная на пролонгирование беременности, а именно применение терапевтических доз гестагенов. Кроме этого, при угрозе прерывания беременности в поздние сроки применяются токолитические препараты, которые, так же как и прогестерон, оказывают релаксирующее действие на гладкую мускулатуру в организме беременной. Одним из наиболее частых побочных эффектов токолитической терапии является запор. По данным исследования О.В. Яковлевой (2012), частота этого осложнения достигает 68,8% [13].

Таким образом, можно сделать вывод о том, что запор является одним из наиболее частых симптомов, сопровождающих угрозу прерывания беременности.

У большинства беременных применяются общепринятые подходы к профилактике и лечению запоров. Первое, что следует рекомендовать женщине, это изменение образа жизни на более активный, в том числе эффективна лечебная физкультура, однако при уже имеющейся угрозе прерывания беременности и признаках ИЦН беременной показан лечебно-охранительный режим и ограничение двигательной активности. Второе — это исключение приема препаратов, побочным действием которых может быть запор. Однако и это правило невозможно соблюдать при наличии угрозы прерывания беременности, так как женщина нуждается в терапии, направленной на пролонгирование беременности, а именно в приеме гестагенных и/или токолитических препаратов. И третье, что целесообразно соблюдать с лечебной и профилактической целью, — это изменить пищевой рацион, добавив больше продуктов с высоким содержанием растительных волокон, а также нормализовать водный баланс и исключить невротические расстройства. Если невозможно соблюдение вышеперечисленных рекомендаций, то показано применение слабительных средств. В таком случае необходимо подобрать терапию, не оказывающую влияния на течение беременности. Согласно рекомендациям FDA (Food and Drug Administration) США, у беременных возможно применение ограниченного числа слабительных препаратов. В арсенале средств для лечения всех групп пациенток с запорами, в том числе и небеременных, используют следующие препараты:

1) осмотические вещества (лактулоза, сульфат магния, полиэтиленгликоль);

2) вещества, размягчающие каловые массы (минеральные масла);

3) увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби);

4) раздражающие средства (касторовое масло, фенолфталеин, антрахиноны).

Раздражающие слабительные средства не показаны к применению во время беременности, так как, взаимодействуя с эпителиальными клетками кишечника, они приводят к выделению жидкости в просвет кишки и уменьшают ее всасывание. Применение стимулирующих слабительных (сенна и бисакодил) допустимо лишь непродолжительными курсами. Длительное применение данных препаратов приводит к схваткообразным болям в животе, диарее и, как следствие, к электролитным нарушениям, а также риску развития гипертонуса матки, в связи с чем их применение крайне ограниченно. Противопоказаны также средства, стимулирующие перистальтику кишечника, особенно у женщин с симптомами угрозы прерывания беременности, так как усиление перистальтики приводит к стимуляции сократительной деятельности матки за счет поступления в кровь ацетилхолина. По некоторым данным, препараты этой группы оказывают мутагенное действие [9, 10, 14]. Размягчающие средства накапливаются в стенке кишечника, что приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов. Довольно популярны у женщин во время беременности ректальные глицериновые свечи, однако длительное их применение может спровоцировать воспалительные изменения прямой кишки.

К препаратам выбора при лечении беременных с эпизодическими запорами можно отнести микроклизмы, которые размягчают каловые массы, облегчая тем самым дефекацию.

Цель данного исследования — изучить эффективность и безопасность применения клизмы «Энема Клин» для лечения беременных с эпизодическими запорами и угрозой самопроизвольного аборта или преждевременных родов.

Задачи исследования

1. Оценить безопасность применения препарата «Энема Клин» для лечения беременных, страдающих эпизодическими запорами при гестации, осложненной угрозой самопроизвольного аборта или преждевременных родов.

2. Исследовать переносимость применения препарата «Энема Клин» беременными при наличии угрозы самопроизвольного аборта или преждевременных родов.

3. Изучить эффективность применения препарата «Энема Клин» для лечения беременных, страдающих эпизодическими запорами при гестации, осложненной угрозой самопроизвольного аборта или преждевременных родов.

Материал и методы

В проведенном исследовании приняли участие 76 беременных женщин в возрасте от 21 года до 36 лет в сроках гестации 9—28 нед, которым проводилось стационарное лечение, направленное на пролонгирование беременности, в условиях акушерского обсервационного отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». Среди обследованных пациенток первые роды предстояли 42 женщинам, повторные — 34 женщинам. У всех беременных был отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, и все они были госпитализированы в связи с угрозой прерывания беременности (угроза самопроизвольного аборта или преждевременных родов).

Все беременные были разделены на две группы. В основную группу вошли 42 пациентки, которые применяли клизму «Энема Клин» с целью лечения при эпизодических запорах во время беременности. Контрольную группу составили 34 женщины, которые не применяли данный препарат при наличии запоров.

Критерии включения в исследование: наличие жалоб на эпизодические запоры; также для беременных основной группы обязательным критерием было наличие письменного согласия пациентки на применение препарата «Энема Клин» для лечения.

Критерии исключения: многоплодная беременность, тяжелые экстрагенитальные заболевания (неврологические заболевания и пороки сердца), врожденные пороки развития плода, миома матки, а также противопоказания к применению данного препарата.

У большинства пациенток имелась сопутствующая экстрагенитальная патология. Заболеваниями желудочно-кишечного тракта страдали 29 (38,2%) беременных, среди них хронический гастрит был у 24, у 13 женщин — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, 22 (28,9%) пациентки страдали эпизодическими запорами до настоящей беременности, 18 из них периодически применяли слабительные препараты.

Угроза прерывания беременности в I триместре была у 38 (50%) обследованных пациенток, токсикоз легкой и средней степени тяжести был у 33 (43,4%) беременных. У 18 (23,7%) женщин течение беременности в I триместре осложнилось присоединением анемии легкой и средней степени тяжести, что потребовало применения препаратов железа, у 34 (44,7%) беременных анемия легкой и средней степени тяжести была диагностирована во II триместре.

В I триместре эпизодическими запорами страдали 29 женщин, вошедших в исследование. К концу II триместра у всех обследованных беременных появились жалобы на эпизодические запоры. Задержка стула длительностью до 2 суток была у 33 пациенток и до 3 и более суток — у 43. Наиболее частыми сопутствующими жалобами при запорах были следующие: чувство неполного опорожнения кишечника (62), ощущение дискомфорта в животе (52), плотная консистенция кала (45). А некоторые женщины (5 из 76) прибегали к ручному пособию для облегчения акта дефекации. Все беременные испытывали страх натуживания во время акта дефекации при запоре.

Всем пациенткам в условиях стационара проводилось лечение по поводу угрозы прерывания беременности или преждевременных родов гестагенами в сочетании с токолитическими препаратами, 38 женщин получали прогестерон начиная с I триместра беременности. С целью лечения беременных с запорами на первом этапе было рекомендовано соблюдение диеты, а именно добавление в ежедневный рацион продуктов питания, богатых клетчаткой, кисломолочных продуктов, достаточное потребление жидкости, исключение продуктов, которые могли бы спровоцировать запор (крепкий чай, кофе, газированные напитки, сладости, выпечка, виноград и т.д.). Учитывая наличие угрозы самопроизвольного аборта или преждевременных родов, рекомендации по ведению более активного образа жизни были исключены.

Соблюдение диеты улучшало общее самочувствие обследованных пациенток, большинство избавляло от дискомфорта в животе, однако проблемы с дефекацией в той или иной степени сохранились у всех, что вызвало необходимость применения слабительных средств.

В контрольной группе эпизодически страдали запорами до наступления беременности 8 пациенток, из них 5 периодически применяли слабительные средства. Во время беременности все женщины контрольной группы (34) соблюдали диету и водный режим с целью облегчения акта дефекации. Однако у 30 из них сохранялись прежние симптомы запора, а 4 женщины отметили некоторое облегчение. Большинство пациенток, отказавшихся от применения клизмы «Энема Клин», использовали глицериновые свечи при эпизодических запорах (28), а некоторые беременные использовали микроклизмы (2).

В основной группе с целью лечения пациентки применяли препарат «Энема Клин». Это одноразовая, готовая к применению фосфатная клизма, разработанная компанией «Набикасим Индастриз» (Пвт) Лтд, Пакистан, она является эффективным и щадящим препаратом для очищения толстой кишки. Изделие представляет собой пластиковый флакон объемом 120 мл со смазанным наконечником. Действующими активными веществами являются натрия дигидрофосфат и натрия гидрофосфат — солевые гиперосмотические слабительные средства (прозрачный раствор без цвета и запаха). В результате их введения концентрация солей в кишечнике повышается, вследствие чего в его просвет из окружающих тканей поступает жидкость. Она смягчает консистенцию каловых масс, стимулирует перистальтику и обеспечивает безболезненное опорожнение кишечника. Безопасное очищение и полное опорожнение нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки обычно происходит в течение 2—5 минут без болевых ощущений и спазма. Изделие можно использовать при подготовке к ректальному исследованию, в предродовом и послеродовом периодах, для очистки кишечника перед оперативным вмешательством, а также в общей послеоперационной терапии для стимуляции освобождения кишечника от каловых масс.

Результаты и обсуждение

После применения препарата «Энема Клин» все пациентки прошли анкетирование, при котором смогли выразить свое удовлетворение актом дефекации: 40 из 42 беременных, которые использовали препарат, остались удовлетворены проведенным лечением, среди них 16 пациенток оценили результат как отличный и 24 — как хороший. Женщины, которые до наступления беременности эпизодически страдали запорами и применяли прочие слабительные средства, при сравнении препаратов высказались в пользу «Энема Клин» (14 из 18 беременных).

Ни в одном наблюдении при использовании изделия «Энема Клин» не было выявлено осложнений течения беременности, связанных с применением препарата, в том числе не было негативного воздействия на течение беременности с появлением клинических признаков угрозы самопроизвольного аборта или преждевременных родов.

У 39 из 42 пациенток (92,8%), применявших клизму «Энема Клин», роды произошли в сроке гестации 38—39,4 нед, у 3 роды были преждевременными — в 35,3—36,4 нед беременности. У 22 (52,4%) из 42 женщин во время беременности были выявлены инфекционные заболевания влагалища. Формирование фетоплацентарной недостаточности (ФПН) было у 10 беременных, это 23,8% женщин основной группы. В родах наблюдались такие осложнения, как аномалии родовой деятельности (5), дородовое или раннее излитие околоплодных вод (18). У двух родильниц ранний послеродовой период осложнился кровотечением в связи с остатками плацентарной ткани и гипотонией матки. После родов разрыв промежности I степени выявлен у 10 (23,8%) женщин, разрывов II и III степени не было.

В группе пациенток, которые отказались от применения изучаемого препарата с целью их лечения (контрольная группа), роды в доношенном сроке (37,3—38,6 нед) произошли у 30 (88,2%) женщин, преждевременными роды были у 4 пациенток (35,1—36,1 нед). У 23 (67,6%) женщин контрольной группы было обострение вагинальных инфекций во время беременности. ФПН, по данным ультразвукового исследования, была обнаружена у 9 (26,5%) беременных. Роды осложнились аномалией родовой деятельности и несвоевременным излитием околоплодных вод у 4 и 16 женщин соответственно. В раннем послеродовом периоде такого осложнения, как кровотечение, отмечено не было. Однако у 11 женщин произошел разрыв промежности I степени, что соответствует 32,4%, и у одной (2,9%) пациентки данной группы произошел разрыв промежности II степени.

В таблице представлен риск присоединения осложнений у пациенток основной группы по отношению к контрольной.

Таблица. Вероятность присоединения осложнений в обследованных группах

Формула была рассчитана с помощью таблицы сопряжения признаков, что позволило выявить наличие связи между определенным видом осложнения и применением препарата. Абсолютный риск в основной группе (EER) был рассчитан следующим образом:

;

абсолютный риск в контрольной группе (CER) также был рассчитан по формуле:

,

где A — число женщин, применявших исследуемый препарат и имевших осложнения беременности или родов; B — число женщин, применявших препарат и не имевших осложнений беременности или родов; C — число женщин, которые не использовали препарат и имели осложнения беременности или родов; D — число женщин, не использовавших препарат и не имевших осложнений беременности или родов. Вычислив абсолютный риск по приведенным выше формулам, мы смогли рассчитать относительный риск (RR) следующим образом:

.

При значении RR=1 разницы в риске между двумя группами нет; при значении RR<1 риск присоединения осложнений в основной группе ниже, чем в контрольной; при значении RR>1 риск присоединения осложнений в основной группе выше, чем в контрольной.

Таким образом, можно констатировать, что относительный риск преждевременных родов в основной группе ниже, чем в контрольной, а также вагинальные инфекции и разрывы промежности после родов в основной группе встречались значимо реже. А такие осложнения, как ФПН, аномалии родовой деятельности и несвоевременное излитие околоплодных вод, по распространенности в обеих группах значимо не отличались.

Состояние новорожденных оценивали по следующим параметрам: оценка состояния по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах; признаки гипоксии при рождении; признаки внутриутробной инфекции.

Оценка состояния по шкале Апгар в основной группе среди недоношенных детей составила на 1-й минуте 7,2±1,7 балла, на 5-й минуте — 8,1±1,2 балла. В свою очередь, оценка состояния новорожденных по шкале Апгар среди недоношенных детей, рожденных женщинами, вошедшими в контрольную группу, составила на 1-й минуте 6,7±1,5 балла, на 5-й минуте — 7,6±1,4 балла. В состоянии гипоксии легкой степени родились двое доношенных детей пациенток основной группы, среди недоношенных детей гипоксии легкой степени при рождении не было, так же как и признаков внутриутробной инфекции. В контрольной группе гипоксия легкой степени была зафиксирована у четырех доношенных детей, среди недоношенных новорожденных один ребенок родился с признаками легкой гипоксии и один ребенок перенес внутриутробную пневмонию.

В ходе проведенного исследования выяснилось, что частота преждевременных родов среди женщин, применявших клизму «Энема Клин», составила 7,1%, в то время как в контрольной группе преждевременно родили 11,8% пациенток. Инфекции влагалища у женщин с угрозой прерывания беременности до 22 нед и/или преждевременных родов при использовании исследуемого препарата наблюдались у 52,4% пациенток — против 67,6% в контрольной группе. Частота присоединения ФПН в основной и контрольной группах значимо не отличалась (23,8% и 26,5% соответственно), так же как и частота развития аномалий родовой деятельности (11,9% и 11,8% соответственно).

Изучаемое средство хорошо перенесли все беременные, а также ни у одной пациентки не возникло проблем с использованием изделия. Все беременные самостоятельно, без помощи медицинского персонала, справились с введением препарата. Также не было отмечено влияния препарата «Энема Клин» на терапию, направленную на пролонгирование беременности.

Заключение

На основании результатов данного исследования можно сделать вывод, что для лечения беременных с угрозой самопроизвольного аборта или преждевременных родов, страдающих эпизодическими запорами, помимо использования общепринятых мер, направленных на коррекцию рациона питания, возможно применение и слабительных средств. Препаратом выбора является средство «Энема Клин», которое обладает мягким эффектом опорожнения кишечника, за счет чего избавляет женщин от страха натуживания во время акта дефекации, не вызывает нежелательных побочных эффектов и не влияет на течение беременности. Таким образом, в ходе данной работы было установлено, что препарат «Энема Клин» можно безопасно и эффективно применять для лечения беременных с эпизодическими запорами и осложнением беременности, угрозой самопроизвольного аборта или преждевременных родов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.С. Логутова

Сбор и обработка материала — С.В. Новикова, Л.А. Дальниковская

Статистическая обработка — Л.А. Дальниковская

Написание текста — С.В. Новикова, Л.А. Дальниковская

Редактирование — Л.С. Логутова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — L.S. Logutova

Data collection and processing — S.V. Novikova, L.A. Dalnikovskaya

Statistical processing of the data — L.A. Dalnikovskaya

Text writing — S.V. Novikova, L.A. Dalnikovskaya

Editing — L.S. Logutova

Authors declare lack of the conflicts of interests.