Введение

В последние десятилетия отмечается возрастающий интерес гинекологов к возможностям применения флуоресцентной диагностики (ФД) и фотодинамической терапии (ФДТ) в диагностике и лечении при гинекологических заболеваниях ввиду неуклонного роста числа женщин со злокачественными новообразованиями шейки матки, вульвы, влагалища и наметившейся тенденции к омоложению болезни [1]. Главными преимуществами этих методов воздействия на опухоль являются малая инвазивность, выявление невидимых глазом очагов злокачественного поражения, точность определения границ, высокая избирательность разрушения опухолевых клеток, возможность применения на ранних стадиях развития неоплазий, отсутствие тяжелых побочных эффектов [2].

История фотодинамической терапии

История развития современных фундаментальных представлений о ФДТ насчитывает более 100 лет и включает ряд принципиальных открытий, которые стали своеобразными ориентирами для дальнейших научных поисков.

За точку отсчета современного научного и экспериментального подхода к изучению фотосенсибилизации принято считать работу Oscar Raab (1900) [3], в которой была описана способность солнечного света повреждать живую ткань (парамеции) в присутствии фотосенсибилизатора (ФС). Это позволило высказать предположение о способности некоторых флуоресцирующих субстратов трансформировать световую активность в химическую энергию. Вслед за этим научным открытием появились первые сообщения о фототерапии рака, был введен термин «фотодинамический эффект» [4]. В 20-е годы XX века отмечена способность злокачественной опухоли накапливать порфирины, проявляющие флуоресцирующие свойства под воздействием ультрафиолетового излучения [5]. Регистрация в 1942 г. красной флуоресценции в первичной опухоли и метастазах у крыс после подкожного и внутримышечного введения гематопорфирина дало толчок к интенсивному исследованию механизмов фотодинамического действия и поиску новых возможностей использования ФД и ФДТ в онкологии [6]. Современный этап развития этих перспективных направлений в медицине начался в 60-е годы прошлого столетия, когда был разработан фотосенсибилизатор — производное гематопорфирина, обладающий возможностью регистрировать флуоресценцию опухолей [7]. Точкой отсчета начала клинического применения ФДТ в онкологии считается 1978 г., когда были сообщены результаты ФДТ у 25 больных со 113-ю первичными, рецидивными и метастатическими опухолями кожи [8]. Полученные данные сыграли ключевую роль в широком распространении методов ФД и ФДТ в клинической практике.

Механизм флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии

Метод флуоресцентной диагностики основан на возможности распознавания злокачественных новообразований по индуцированной световым излучением характерной флуоресценции экзо- и эндогенных флюорохромов [9].

Механизм ФДТ основан на способности ряда лекарственных препаратов — фотосенсибилизаторов накапливаться в опухолевой ткани и при взаимодействии с излучением света определенной длины волны инициировать за счет серии фотохимических процессов образование синглетного кислорода, что приводит к деструктивным эффектам, которые заключаются в разрушении жизненно важных структур клеток и их гибели. Повреждающий механизм фотодинамического воздействия на опухолевые ткани определяется главным образом средней внутриклеточной концентрацией ФС, его локализацией в клетке и фотохимической активностью: квантовым выходом генерации синглетного кислорода или свободных радикалов [10].

Кроме прямого фототоксического воздействия на опухолевые клетки, важную роль в механизме деструкции играют нарушение кровообращения в опухолевой ткани за счет повреждения эндотелия кровеносных сосудов, гипертермический эффект, связанный с активным поглощением света опухолевыми клетками, а также цитокиновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора некроза опухоли и активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов [11]. После облучения наступает этап продолжительностью от 2 до 4 нед, за время которого происходит разрушение патологических участков и частичное или полное восстановление обработанных тканей [12].

Фотосенсибилизаторы

Фотосенсибилизаторы в зависимости от времени разработки и физико-химических характеристик делятся на 3 поколения: порфирины, фталоцианины, хлорины (табл. 1) [13]. Порфирины были разработаны в XX веке и первым препаратом являлся porfimer sodium. Это фармсоединение ввиду гетеротопической структуры требовало для достижения желаемого фотодинамического эффекта использования больших доз, снижение которых добились путем очистки с получением фотофрина, широко используемого в онкологии для лечения рака и предраковых состояний [2]. Однако препарат все еще представлял собой сложную смесь молекул с относительно плохой селективностью тканей, низким поглощением света и плохим проникновением света в ткани [14]. Для преодоления этих ограничений были разработаны ФС второго поколения — фталоцианины, обладающие лучшим накоплением в опухоли и более низкой общей дозой, что привело к более быстрому очищению лекарственного препарата и уменьшению времени светочувствительности кожи от недель до дней [15]. ФС третьего поколения — хлорины, являются модифицированными фармсоединениями второго поколения [16]. Для каждой группы ФС, исходя из физических, химических и терапевтических свойств, определены показания к применению в клинической онкологии.

Таблица 1. Наиболее применяемые в клинической онкологии фотосенсибилизаторы [13]

Примечание. ФС — фотосенсибилизатор; 5-АЛК — δ-аминолевулиновая кислота.

Фотодинамическая терапия в России

В России, несмотря на многолетние экспериментальные исследования, ФД и ФДТ опухолей получили развитие в клинической практике только с 1992 г., когда была создана лекарственная форма первого отечественного ФС на основе гематопорфирина — фотогем. В 1994 г. были начаты клинические испытания ФС на основе фталоцианинов — фотосенса. В 1999 г. в клинике стали применять препарат 5-аминолевулиновой кислоты — аласенс (5-АЛК), а в 2002 и 2004 г. — фармсоединения, разработанные на основе хлорина e6 — радахлорин и фотодитазин [17].

Первоначально ФТД использовали при лечении опухолей кожи и внутренних органов. Однако в настоящее время эта медицинская техника признана не только стандартным методом терапии больных со злокачественными опухолями, но и с широким спектром заболеваний неопухолевой природы, для лечения которых также с успехом применяется ФДТ [18].

Место фотодинамической терапии в гинекологии

В настоящее время ФДТ с успехом используется в лечении больных с эндометриозом, остроконечными кондиломами вульвы, со склерозирующим лихеном, цервикальными, вульварными и вагинальными интраэпителиальными неоплазиями, начальным раком шейки матки (РШМ) и вульвы. Радикальная хирургия для лечения больных с большинством из этих заболеваний слишком обширна, тогда как деструктивная хирургия, несмотря на хороший прогноз, может иметь калечащий характер, что приводит к сексуальной дисфункции и психосоциальным проблемам [19, 20]. К тому же эти методы лечения не являются патогенетически обоснованными в отношении лечения пациенток с папилломавирусной инфекцией (ПВИ), ассоциированной с патологическими состояниями различного характера шейки матки, вульвы, влагалища. Консервативные методы лечения, основанные на CO₂-аблации, а также применении иммуностимуляторов (имиквимод), 5-фторурацила, интерферона и блеомицина, показывают противоречивые терапевтические результаты и могут быть очень болезненными [19].

В качестве альтернативного метода воздействия при заболеваниях органов нижнего отдела женских половых органов, отвечающего всем требованиям при лечении больных с плоскоэпителиальными новообразованиями, с учетом вируса папилломы человека (ВПЧ), была предложена ФДТ. Данная медицинская техника является вариантом органосберегающего лечения с сохранением анатомической и функциональной целостности органов, отличается высокой лечебной активностью, минимальным количеством осложнений и побочных эффектов ввиду избирательности воздействия на патологические ткани [10].

Флуоресцентная диагностика и цервикальная интраэпителиальная неоплазия

Обнаружение очагов цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) в настоящее время основывается на массовом скрининге, подход к которому зависит от задач здравоохранения страны: цитологическое исследование шейки матки и/или тестирование на ВПЧ. После идентификации пациентки, находящейся в группе риска развития CIN, проводится стандартная кольпоскопия для оценки локализации, размера и возможной степени поражения, а также проведения биопсии. Этот диагностический метод характеризуется высокой чувствительностью — более 90%, но с гораздо более низкой специфичностью — 50—60%. Следовательно, необходимы новые подходы с более высокой точностью определения очагов поражения [21].

Первые сообщения о потенциальном использовании производного гематопорфирина для выявления неопластических тканей шейки матки датированы 1964 г. [22]. С того времени был выполнен ряд исследований, по итогам которых установлено, что флуоресценция порфиринов может улучшить идентификацию предракового состояния шейки матки [23—28].

Аналогичную с кольпоскопией чувствительность флуоресцентной спектроскопии (ФС) с 5-АЛК в диагностике CIN, соответственно 94% против 95% показали в своей работе P. Hillemanns и соавт. [29]. Однако специфичность ФД была заметно улучшена и составила 75% [29]. В.В. Сапожникова и соавт. [25] установили эффективность 5-АЛК в диагностике неоплазий шейки матки в 79,5%.

Таким образом, при сравнении диагностических результатов кольпоскопии с ФД, с одной стороны, мы имеем опыт врачей, от которого зависит точность диагностики, а с другой — объективность диагностического метода, требующего лишь кратковременной подготовки для соответствующих измерений флуоресценции. В настоящее время нет единого метода или комбинации методов, которые могли бы идеально отвечать всем требованиям. Тем не менее ФД представляется перспективной диагностической техникой. Однако необходимы четкие методические рекомендации по повышению точности флуоресцентности и согласованности результатов этого исследования с данными других методов. К примеру, воспаление не классифицируется как злокачественное, но оно изменяет оптические свойства ткани шейки матки, поэтому способность отличать воспаление от неопластических изменений должна еще больше повысить диагностическую ценность ФС [28].

Фотодинамическая терапия и цервикальная интраэпителиальная неоплазия

В настоящее время существуют различные методы лечения, которые подтвердили свою действенность и эффективность у больных с CIN. Эти методы различаются уровнем осложнений и затратами. Методы иссечения, такие как ножевая конизация или петлевая эксцизия, имеют преимущество в предоставлении ценных гистологических срезов. Однако эти воздействия на шейку матки связаны с послеоперационными кровотечениями. Такие деструктивные методы, как криотерапия или лазерная аблация, часто ограничиваются неудовлетворительной послеоперационной кольпоскопической картиной. Основным недостатком всех методов является значительное разрушение или иссечение стромы шейки матки. В зависимости от размера конуса или степени деструкции современные методы лечения могут вызывать цервикальную недостаточность с преждевременным разрывом околоплодных оболочек, преждевременные роды и рождение детей с низкой массой тела или, наоборот, рубцовую стриктуру с повышенным риском бесплодия или родоразрешения методом кесарева сечения. Большинство пациенток все еще находятся в репродуктивном возрасте и ищут нехирургический вариант лечения CIN, чтобы избежать этих рисков [21].

Существуют работы, которые обобщают достаточно большой клинический материал по использованию ФДТ в качестве альтернативного метода лечения при CIN. Первые результаты такого органосберегающего подхода в лечении больных неинвазивным РШМ при внутривенном введении фотофрина, который показал эффективность в 62% наблюдений, были опубликованы в 1996 г. [30].

В основу другого исследования положен сравнительный анализ результатов ФДТ у 195 пациенток с дисплазией II—III степени и carcinoma in situ, ассоциированных с высокоонкогенными генотипами ВПЧ. В качестве ФС были применены фотогем и фотосенс (внутривенное введение). Полная регрессия дисплазии II степени была достигнута в 100%, дисплазии III степени и carcinoma in situ — в 84%. Неэффективность лечения, по мнению автора, может быть обусловлена недостаточной глубиной проникновения светового излучения в ткани в силу отражения, рассеивания или поглощения из-за анатомических особенностей органа, что приводит к частичному или полному отсутствию фотохимических реакций, а также недооценкой тяжести процесса и, соответственно, неоптимальным выбором методики и режимов ФДТ. Противовирусный эффект установлен в 96,1%, что обусловлено облучением не только влагалищной порции шейки матки, но и зоны переходного эпителия и цервикального канала по всей его длине. Противовирусная эффективность ФДТ имеет большое значение в свете доказанной этиологической роли ВПЧ в цервикальном канцерогенезе [31].

В аналогичном исследовании при применении фотолона у 12 пациенток репродуктивного возраста с CIN II—III степени и РШМ эффект фотодинамического облучения оценивался через 30 дней после лечения путем выполнения конизации с диагностическим выскабливанием цервикального канала. Полная регрессия очагов первичной опухоли достигнута в 4 (33%) наблюдениях, частичная регрессия до CIN I степени зафиксирована в 7 (58%) наблюдениях и сохранение CIN II у 1 (9%) пациентки. У 80% пациенток ВПЧ элиминировал. Выраженный терапевтический эффект, высокая противовирусная активность и хорошая переносимость позволили рассматривать ФДТ в качестве альтернативного другим методам органосохраняющего лечения больных с предраком и начальным РШМ [32].

Таким образом, метод ФДТ, направленный как на очаг поражения, так и на источник постоянного инфицирования ВПЧ в плоскоэпителиальном покрове шейки матки, дает одновременно противоопухолевый и противовирусный эффект при лечении пациенток с ВПЧ и ассоциированных с ним CIN.

Флуоресцентная диагностика и вульварная интраэпителиальная неоплазия

Раннее выявление и лечение больных раком вульвы по-прежнему остается актуальной гинекологической проблемой. Возможность предотвратить развитие опухоли и попытаться излечить изменения в тканях ей предшествующих заставляет активно искать и разрабатывать новые эффективные методы диагностики и лечения. Многие исследования показывают, что в последние годы наблюдается рост распространенности интраэпителиальных неоплазий вульвы различной степени тяжести, особенно у молодых женщин. Вульвоскопическая оценка топографии и морфологии поражений вульвы является важнейшим элементом диагностико-терапевтического алгоритма, поскольку дает доступ к репрезентативному тканевому материалу, который может быть исследован гистологически. Трудности в диагностике вульварной интраэпителиальной неоплазии (VIN) или рака возникают при ранних поражениях, которые развиваются при имеющихся зачастую дистрофических заболеваниях вульвы, вульвоскопическое изображение которых нелегко интерпретировать, особенно при наличии мультифокального роста. Новый неинвазивный и надежный диагностический метод, который будет дополнять те, которыми пользуются до сих пор, может изменить эту ситуацию [33].

Перспективным методом в раннем выявлении гиперпластических, интраэпителиальных и опухолевых поражений вульвы является ФД. Данная техника неинвазивна и обладает возможностями широкого применения. Метод не заменяет вульвоскопию или гистологическое исследование. Его применение имеет большое значение в плане дополнения к данным диагностическим методам при мультифокальном поражении, особенно в лобковой области или в зонах, в основе поражения которых лежит гиперкератоз, где вульвоскопическая оценка затруднена [7].

Для повышения эффективности диагностики интраэпителиальных поражений вульвы и оптимизации обследования женщин с дистрофическими заболеваниями в диагностический алгоритм необходимо включать ФД с применением препарата 5-АЛК. Данный метод является более информативным в обнаружении неоплазий наружных половых органов по сравнению со стандартной вульвоскопией, чувствительность данных исследований составила 100 и 24% соответственно [34].

Сравнительный анализ эффективности ФД в выявлении поражений вульвы при местном использовании различных концентраций 5-АЛК (15% и 3%) у 79 пациенток в возрасте от 35 до 80 лет, выполненный для выявления поражений на основании гистологического исследования флуоресцирующих участков, показал следующее: чувствительность и прогностическая ценностт отрицательного результата теста не зависели от концентрации препарата и были максимальными (100%); специфичность и прогностическая ценность положительная положительного результата теста не зависели от концентрации препарата и имели практически одни и те же значения — соответственно 92 и 91,4%, 80 и 78,5%. Корреляция с результатами гистологических исследовании также не отличалась значимо при применении 15 и 3% 5-АЛК: 93,9 и 93,4%. Главным выводом этого исследования является отсутствие ложноотрицательных результатов, т.е. в участках VIN или рака вульвы всегда будет иметься патологическая флуоресценция [35]. Данное заключение подтверждено в аналогичном исследовании [36].

При исследовании чувствительности, специфичности, прогностической значимости положительного и отрицательного результата ФД вульвы с 5-АЛК получены наименее низкие значения этих показателей при VIN I (85,7, 81,2, 80,0 и 86,6% соответственно), наиболее высокие — при VIN II (93,3, 93,7, 93,3 и 93,7% соответственно) и максимальные — при VIN III и инвазивном раке (96,3, 94,7, 96,3 и 94,7%). Эти данные подтверждают мнение ряда исследователей о значимости ФД как метода неинвазивной диагностики заболеваний вульвы. Метод снижает число ложноотрицательных результатов при наблюдении VIN III и рака вульвы, недооценка которых ведет к потере времени, прогрессированию опухолевого процесса и увеличению объема лечения [37].

Таким образом, с целью раннего обнаружения интраэпителиальных поражений вульвы и оптимизации обследования пациенток с дистрофическими заболеваниями в диагностический алгоритм необходимо включать ФД. Данный метод является высокоэффективным в уточнении границ опухолевых изменений и облегчает выбор очага для взятия биопсии, что повышает точность выявления вульварной патологии доброкачественного и злокачественного характера. Преимущество данного метода над другими заключается в возможности получения патологической флуоресценции во внешне неизмененных участках вульвы при обычном освещении. Данный факт особенно важен при вульвоскопии участков, представляющих затруднения для осмотра. Глубокое знание топографии очага поражения является основой для прогноза заболевания и прежде всего выбора наименее травматичного метода лечения для пациентки.

Фотодинамическая терапия и вульварная интраэпителиальная неоплазия

Ранее VIN считалась патологией женщин старше 40 лет, однако все чаще в последние годы диагностируется и у более молодого контингента больных (25—40 лет). Одной из причин формирования неоплазий многослойного плоского эпителия вульвы является длительная персистенция ВПЧ. Традиционная терапия VIN состоит из хирургического иссечения или лазерной аблации, которые могут сопровождаться болезненными реакциями [38]. Эти методы не гарантируют полной регрессии (рецидивы возникают примерно в 25% наблюдений) и могут быть калечащими, что влечет физические и психоэмоциональные проблемы, особенно у молодых женщин репродуктивного возраста. Именно это заставляет врачей искать новые методы терапии и совершенствовать имеющиеся, которые в том числе являлись бы менее травматичными для пациентки, сохраняли нормальный внешний вид и функции вульвы. Одним из таких органощадящих методов лечения является ФДТ [21]. В табл. 2 представлены данные опубликованных работ по лечению пациенток с VIN методом ФДТ (адаптация таблицы из статьи [19]).

Таблица 2. Данные опубликованных работ по использованию метода ФДТ в лечении VIN [19]

Примечание. 5-АЛК — δ-аминолевулиновая кислота.

Интересным также является исследование по оценке эффективности ФДТ с применением 5-АЛК в виде аппликации 20% мази с использованием полипозиционной методики у 67 больных с дистрофическими изменениями (склеротический лишай, плоскоклеточная гиперплазия) и интраэпителиальными неоплазиями вульвы. Первой группе пациенток проводили два курса ФДТ с интервалом 30 дней, второй — 2—3 курса лечения. В наблюдениях со склеротическим лишаем положительный эффект лечения отмечен у 85% пациенток. Полная регрессия гиперпластических процессов установлена в 100% наблюдений. Во всех наблюдениях VIN I—II степени атипия эпителия отсутствовала, тогда как у 60% пациенток с VIN III степени имелась частичная регрессия до VIN I—II степени, что явилось показанием к проведению еще одного курса ФДТ, эффективность которого была полной. Рецидивы заболевания в течение года не отмечены ни в одном наблюдении, сохранялся хороший косметологический эффект, что имело огромное значение для пациенток молодого и среднего возраста [39].

Таким образом, ФДТ представляет собой альтернативный метод лечения больных с VIN I—II—III степени, который доступен в исполнении и имеет преимущества в минимальном разрушении тканей, низкой частоте побочных эффектах и хороших косметических результатах, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы перенести этот метод в клиническую практику.

Флуоресцентная диагностика и влагалищная интраэпителиальная неоплазия

В настоящее время нет публикаций на тему применения флуоресцентной диагностики для обнаружения интраэпителиальных неоплазий влагалища I, II и III степени (VaIN). Среди доступных методов диагностики известна только вагиноскопия, которая представляет собой осмотр слизистой оболочки влагалища кольпоскопом. Известно, что в большинстве случаев VaIN развивается в верхней трети влагалища, а после гистерэктомии, выполненной по поводу CIN или РШМ, интраэпителиальная неоплазия обычно локализована в складках купола влагалища на 3 ч и 9 ч условного циферблата, на так называемых собачьих ушках сводов влагалища. Множество влагалищных складок, карманов, мультифокальный характер поражения делают данный метод диагностики трудоемким и требуют достаточных профессиональных навыков врача, чтобы увидеть полностью все стенки влагалища и области пораженных участков [40]. Следовательно, поиск новых методов диагностики является актуальной темой для дальнейших исследований. Основываясь на успешных данных по использованию ФД с целью обнаружения интраэпителиальных поражений шейки матки и вульвы, можно предположить, что данный метод может увеличить частоту выявления предраковых поражений влагалища на ранних этапах их развития.

Фотодинамическая терапия и влагалищная интраэпителиальная неоплазия

Метод ФДТ для лечения VaIN используется экспериментально, но пока нет четких рекомендаций для широкого внедрения его в практику. Существует лишь несколько исследований, в которых описывается данная методика, но выборка пациенток недостаточная, чтобы результаты были убедительными.

В одной из таких работ, опубликованной в 2020 г., проводили оценку эффективности лечения пациенток с VaIN I степени и персистирующей ВПЧ-инфекцией путем применения CO₂-лазера в монорежиме и в комбинации с ФДТ. В исследование включили 40 пациенток, которых разделили на две группы. В первой из них лечение провели одним курсом CO₂-лазера и тремя сеансами ФДТ с 5-АЛК, интервал между которыми составил 1 нед (n=20). Полная регрессия VaIN I степени имелась в 85% случаев (у 17 из 20 женщин), эрадикация ВПЧ — в 95% (у 19 из 20). Во второй группе (n=20) после 3 процедур CO₂-лазером полная регрессия VaIN I степени установлена в 65% (17 из 20) случаев, элиминация ВПЧ — в 25% (у 19 из 20). Результаты исследования свидетельствуют о наиболее эффективном лечении при VaIN I степени и ВПЧ комбинацией CO₂-лазера с ФДТ. Такой лечебный подход безопасен и хорошо переносим [41].

В другом небольшом исследовании (n=5) оценивали фотодинамическую регрессию VaIN II—III степени при использовании в качестве ФС фотогема (внутривенное введение). Возраст женщин составлял от 42 до 57 лет, сроки наблюдения 3, 6 и 12 мес. К концу наблюдения полная регрессия установлена у 3 женщин, из их числа у одной с VaIN II степени и у двух с VaIN III степени. Рецидив заболевания зарегистрирован через 12 мес у пациентки с VaIN II степени, при этом в течение 6 мес после лечения признаки заболевания отсутствовали, в связи с чем была выполнена ФДТ с 5-АЛК, эффект которой был полным. В другом случае с VaIN III степени через 3 мес после фотооблучения вульвы изменения носили такой же характер, что и до лечения. В этом случае была выполнена вульвэктомия. Авторами сделан вывод об эффективности ФДТ в качестве альтернативного метода лечения предраковых поражений нижних отделов женских половых органов с сохранением нормальной анатомии и половой функции, а также о необходимости динамического наблюдения онкологом с соблюдением всех временных интервалов и выполнением стандартных диагностических процедур для исключения или выявления рецидивов заболевания [19].

Заключение

Таким образом, ретроспективный анализ представленных результатов показал актуальность ФД и ФДТ с точки зрения практической значимости, перспективу применения при интраэпителиальных неоплазиях и начальном раке нижних половых путей, перспективу выбора по сравнению с другим органосохраняющим подходом, что не вызывает сомнений. Эти методы отличаются избирательностью и щадящим эффектом. Доступность и отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии делают возможным использование ФД и ФДТ в амбулаторных условиях, обусловливая тем самым внедрение в широкую клиническую практику.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В. Зароченцева, О.И. Трушина, О.В. Ровинская

Сбор и обработка материала — О.И. Трушина, Н.В. Зароченцева, Е.В. Филоненко, О.В. Ровинская, Е.Г. Новикова, И.И. Баранов

Написание текста — О.И. Трушина, Н.В. Зароченцева, О.В. Ровинская

Редактирование — Е.В. Филоненко, О.И. Трушина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — N.V. Zarochentseva, O.I. Trushina, O.V. Rovinskaya

Data collection and processing — O.I. Trushina, N.V. Zarochentseva, E.V. Filonenko, O.V. Rovinskaya, E.G. Novikova, I.I. Baranov

Text writing — O.I. Trushina, N.V. Zarochentseva, O.V. Rovinskaya

Editing — E.V. Filonenko, O.I. Trushina

Authors declare lack of the conflicts of interests.