Введение

Пролапс гениталий является одним из самых распространенных заболеваний в гинекологии. Частота данной патологии, по данным различных авторов, достигает 50%, нередко встречается в молодом возрасте и имеет тенденцию к прогрессированию [1—3]. Своей кульминации заболевание достигает в пожилом и старческом возрасте, создает для пациенток серьезную физическую и моральную проблему, что значительно снижает качество жизни [4].

За период существования хирургической гинекологии разработано большое число операций для коррекции пролапса гениталий. Однако операции с применением собственных несостоятельных тканей пациенток часто приводят к рецидиву, в связи с чем в настоящее время они не удовлетворяют ни пациенток, ни хирургов [5]. Согласно результатам некоторых исследований рецидивы после классической передней кольпорафии достигают 24—31%, после задней кольпорафии 25—35%, а после влагалищной гистерэктомии — 49% [6].

Развитие пролапса гениталий у женщин связано с множественными факторами: родовой травматизм, наличие хронических заболеваний, обусловливающих частое повышение внутрибрюшного давления, тяжелый физический труд. Однако сам факт развития тяжелых форм пролапса гениталий в молодом возрасте, иногда у нерожавших женщин, указывает на то, что ведущим патогенетическим фактором является дисплазия соединительной ткани [7].

Заменить несостоятельные соединительнотканные структуры прочным синтетическим материалом хирурги попытались уже по второй половине XX века. Однако успешными эти операции стали считаться с появлением гипоаллергенных аллопластов с минимальной нагрузкой организма синтетическим материалом. Внедрение в практику синтетических протезов для лечения больных с тяжелыми формами пролапса гениталий имеет много позитивных аспектов. Среди них необходимо подчеркнуть высокую клиническую эффективность, снижение риска рецидивов, возможность использования у больных с экстрагенитальной патологией, ранее оперированных больных, пожилых пациенток и т.д. Еще в 1996 г. T. Julian [8] в своей статье отметил преимущество операций с применением синтетических протезов против классических кольпорафий. В дальнейшем результаты многочисленных рандомизированных исследований доказали, что число рецидивов пролапса через 1 год после операции с применением синтетического материала значительно ниже, чем после классических операций [9—11].

Однако применение синтетических протезов при лечении женщин с пролапсом гениталий имеет немало недостатков. Обширные гематомы, массивные кровотечения, повреждение нервных стволов, эрозии стенок влагалища, диспареуния. Одной из проблем при применении влагалищных имплантатов является прогрессирование пролапса противоположной стенки влагалища.

За годы, прошедшие с момента начала использования сетчатых имплантатов, в гинекологическом отделении МОНИИАГ накопилось достаточно материала для оценки эффективности операций с применением влагалищных имплантатов, стало возможным определить позитивные и негативные аспекты операций и некоторые особенности, характерные для данного вида лечения.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с пролапсом гениталий тяжелой степени.

Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты операций с применением влагалищных имплантатов у пациенток с пролапсом гениталий (эффективность операции).

2. Изучить mesh-ассоциированные и иные осложнения при использовании влагалищных имплантатов, предложить меры профилактики.

3. Оценить качество сексуальной жизни у пациенток после операций с применением влагалищных имплантатов для лечения тяжелых форм пролапса гениталий.

4. Изучить функции мочевого пузыря до и после устранения пролапса гениталий.

Материал и методы

С 2015 по 2019 г. прооперированы 617 пациенток с тяжелыми формами пролапса гениталий (III—IV стадии по классификации POP-Q) в возрасте от 52 до 69 лет. В зависимости от характера пролапса больные были разделены на две группы: 1-я группа — 482 женщины с опущением передней стенки влагалища и цистоцеле III—IV стадии, перенесшие операцию — переднюю экстраперитонеальную кольпопексию с применением синтетического протеза, и 2-я группа — 135 больных с задним пролапсом и ректоцеле III—IV стадии, перенесших операцию — заднюю экстраперитонеальную кольпопексию с применением синтетического протеза.

Для операций применяли широкую (с 4 или 6 «рукавами») моноволоконную полипропиленовую легкую сетку (21 г на 1 см³) с широкими порами. Все операции были проведены с фиксацией протеза к сакроспинальной связке. Средняя продолжительность операции составила 43 мин, средний объем кровопотери — 140 мл.

Результаты и обсуждение

Эффективность. Профилактический осмотр пациенток проводили через 2 и 6 мес после операции, оценку эффективности — через 2 года после хирургического вмешательства. Среди 617 операций малоэффективными были признаны 17 (2,7%), из них 14 (2,9%) выполнены у пациенток 1-й группы и 3 (2,2%) — 2-й группы. У этих пациенток диагностировано опущение оперированной стенки влагалища, однако выраженность пролапса не превышала II стадии по классификации POP-Q. Ввиду отсутствия клинических проявлений пролапса от повторного оперативного лечения решено было воздержаться.

Прогрессирование заболевания. Во время хирургического лечения с использованием влагалищных синтетических протезов в основном происходит коррекция тех областей влагалищной трубки, которые являются ведущими точками в пролапсе. Остальные участки влагалища остаются неприкрытыми, фасциальные структуры — неполноценными (из-за дисплазии соединительной ткани). После операции с применением влагалищных имплантатов для коррекции пролапса гениталий в результате смещения вектора внутрибрюшного давления в сторону этих неприкрытых областей влагалища происходит резкое прогрессирование заболевания, т.е. после устранения цистоцеле прогрессирует ректоцеле или наоборот, либо апикальный пролапс. Период прогрессирования с I и II стадии опущения контрлатеральной стенки влагалища до III и IV стадии резко сокращается. В нашем наблюдении средняя продолжительность данного периода составила 1,5 года.

В течение 2 лет послеоперационного наблюдения по поводу пролапса противоположной стенки тяжелой степени и/или апикальной части влагалищной трубки госпитализированы для хирургического лечения 34 (5,5%) пациентки 1-й группы и 6 (0,9%) из 2-й. Всем пациенткам с опущением влагалищной стенки коррекция пролапса проведена с использованием синтетического протеза влагалищным доступом, пациенткам с апикальным пролапсом произведена влагалищная гистерэктомия или сакровагинопексия лапароскопическим доступом.

Осложнения. Нами были выделены три категории осложнений: 1-я категория — интраоперационные осложнения, 2-я категория — ранние послеоперационные осложнения (в эту группу объединены осложнения, которые были диагностированы в период пребывания пациенток в стационаре), 3-я категория — поздние послеоперационные осложнения, т.е. осложнения, которые были выявлены после выписки пациенток из стационара.

Во время выполнения операции зафиксированы 6 (0,9%) интраоперационных осложнений, из них 2 (0,3%) — ранения мочевого пузыря, в одном (0,2%) наблюдении — ранение передней стенки прямой кишки и 3 (0,4%) — кровотечения с кровопотерей более 500 мл. Все эти осложнения распознаны и устранены интраоперационно без последствий.

Надо отметить, что все перечисленные дефекты операций были допущены на начальных этапах освоения оперативной техники. На основании накопленного опыта мы считаем, что при формировании паравезикальных и параректальных тоннелей кровоточивость тканей гораздо больше выражена при расслоении слизистой оболочки влагалища и подлежащей фасции, зафасциальные пространства менее васкуляризированы и попадание в этот слой с самого начала операции позволяет снизить как общую кровопотерю, так и продолжительность операции.

Для предотвращения ранения смежных органов при имплантации влагалищных протезов важно максимально минимизировать тупое расслоение тканей при формировании тоннелей для фиксации имплантатов.

Ранние послеоперационные осложнения в большинстве наблюдений можно рассматривать как дефекты операций, выявленные в послеоперационном периоде.

Формирование гематомы больших размеров околопузырного пространства диагностировано в 7 (1,1%) наблюдениях. Объемы гематом колебались от 300 до 1500 мл. Во всех наблюдениях, кроме одного, их опорожняли в условиях операционной влагалищным доступом с последующим дренированием паравезикальной области. У одной пациентки через 2 ч после операции выявлена обширная гематома правой паравезикальной и параметральной области. Операция проведена двумя доступами: абдоминальным и влагалищным. Произведено вскрытие и дренирование паравезикальной и параметральной области с последующей тампонадой влагалищной трубки.

В 2 (0,3%) наблюдениях на 4-е и 3-и сутки после операции диагностирован гидронефроз в результате прошивания мочеточника. У одной пациентки на 4-е сутки после операции обнаружен левосторонний гидронефроз, катетеризация мочеточника не удалась, произведена ревизия левой околопузырной области, сняты лигатуры. Однако на следующий день отмечено подтекание мочи из влагалища. Диагностирована стриктура левого мочеточника с формированием мочеточниково-влагалищного свища. Пациентка прооперирована, произведена уретероцистостомия абдоминальным доступом с хорошим эффектом.

При анализе данного осложнения следует отметить, что прошивание и частичный блок левого мочеточника произошел во время дополнительного гемостаза левой околопузырной области в связи с повышенной кровоточивостью тканей. В дальнейшем имелось трофическое нарушение в стенке мочеточника, что способствовало формированию мочеточниково-влагалищного свища после снятия лигатур. У второй пациентки стриктура мочеточника диагностирована на 3-и сутки после операции, больная прооперирована лапароскопическим доступом, наложен уретероцистоанастомоз.

Среди поздних послеоперационных осложнений нами зафиксированы 3 (0,5%) гематомы околопузырного пространства; 9 (1,5%) эрозий слизистой оболочки влагалища в зоне синтетического протеза (у 6 пациенток на передней стенке, у 3 на задней стенке влагалища); 3 эрозии купола влагалища; в 4 (0,6%) наблюдениях отмечена деформация (сморщивание) протеза.

Гематомы паравезикальной области как поздние послеоперационные осложнения во всех наблюдениях диагностированы в течение 1-й недели после выписки пациенток из стационара. Они обратились с жалобами на чувство распирания во влагалище. Пациентки были госпитализированы и прооперированы. Гематомы были опорожнены влагалищным доступом с сохранением имплантата.

Эрозии стенок влагалища были выявлены через 2 мес после операции при профилактическом осмотре. Основными жалобами больных были сукровичные выделения с запахом из влагалища. При осмотре во всех наблюдениях зафиксированы атрофические изменения слизистой оболочки влагалища. В условиях стационара фрагменты протеза были иссечены и наложены вторичные швы на стенку влагалища. Все пациентки с эрозиями купола влагалища перенесли комбинированную операцию — влагалищную экстраперитонеальную кольпопексию с синтетическим протезом и гистерэктомию. После данного сочетания операций в области купола влагалища происходит скопление большого количества шовного материала (лигатур, край сетчатого протеза), в связи с чем полноценная репарация слизистой оболочки затрудняется.

Деформация синтетического протеза, так называемое сморщивание сетки, при котором отмечается резкое уменьшение расстояния между передним и задним краем протеза (в результате неохваченной остается значительная часть оперированной влагалищной стенки и апикальная область), во всех 4 наблюдениях была выявлена через 6 мес после операции при профилактическом осмотре. Диагноз был поставлен по данным УЗИ и бимануального исследования. Переднезадний размер протеза не превышал 3,5 см. Состояние оперированной стенки влагалища соответствовало II стадии опущения по классификации POP-Q. В связи с отсутствием выраженных клинических проявлений пациенткам были рекомендованы наблюдение и стандартные меры профилактики пролапса гениталий.

Диспареуния. Одним из главных аргументов противников применения синтетических протезов для лечения больных с пролапсом гениталий является мнение о резком снижении качества сексуальной жизни. Диспареуния возникает вследствие эрозии, деформации стенки влагалища или сдавления нервных окончаний протезом. Однако согласно исследованиям многих авторов, частота развития сексуального дискомфорта у пациенток, перенесших операцию с применением влагалищных имплантатов и без них, существенно не различается [11—13].

Из 617 пациенток оценить свою сексуальную жизнь согласились 53. Нами была использована анкета PISC-12 (Urinary Incontinence Sexual Questionnaire), 35 (66%) пациенток отметили позитивное влияние операции на сексуальную жизнь, 8 (15,1%) не почувствовали изменений, 10 (18,9%) предъявили жалобы на дискомфорт во время полового контакта. Опрос проводился через 1 год после оперативного лечения, т.е. у пациенток было 10 мес для оценки качества сексуальной жизни. Среди 10 пациенток с диспареунией у двух выявлена рецидивирующая эрозия передней стенки влагалища. Данным больным после иссечения фрагмента проленового протеза были наложены вторичные швы на слизистую оболочку. У одной больной обнаружена локальная болезненность боковой стенки влагалища в проекции прохождения одного из «рукавов» проленового протеза. Пациентка была госпитализирована, рассечен имплантат на месте натяжения с сохранением протеза. Через 6 мес после операции, на фоне местной терапии и приема эстрогенсодержащих препаратов все 3 пациентки отметили положительный эффект лечения, в том числе отсутствие диспареунии. В остальных наблюдениях наиболее очевидной причиной диспареунии были признаны возрастные изменения либидо и слизистой оболочки влагалища из-за дефицита эстрогенов.

Стрессовая форма недержания мочи. Почти у 50% больных с пролапсом гениталий наблюдаются уродинамические нарушения [14], что обусловлено анатомическими изменениями. По данным разных авторов, после хирургического лечения пролапса гениталий в 30% наблюдений устраняются признаки стрессовой недержания мочи [15, 16]. В связи с этим в нашем исследовании коррекция недержания мочи с помощью синтетической петли проведена только пациенткам, у которых кроме клинических проявлений недержания мочи, также имелись признаки несостоятельности замыкательного аппарата уретры, подтвержденные результатами профилометрии. В данной группе пациенток развитие стрессового недержания мочи было связано не только с дислокацией и ослаблением связочного аппарата уретровезикального сегмента, как это происходит при пролапсе тазовых органов, но и с функциональными изменениями самого мочеиспускательного канала. Таких пациенток в 1-й группе оказалось 61 (12,6%), во 2-й — 20 (14,8%). Для обеспечения хорошего хирургического доступа операцию начинали с коррекции недержания мочи с последующей пластикой стенок влагалища. В связи с тем что во время операции с применением синтетических протезов происходит временная денервация мочевого пузыря, у всех пациенток в послеоперационном периоде измеряли уровень остаточной мочи при помощи УЗИ или катетеризации мочевого пузыря. В случае выявления гипотонии мочевого пузыря назначали препараты, повышающие тонус детрузора.

Оценку эффективности операций по поводу коррекции недержания мочи проводили через 2 мес после комплексного хирургического лечения. Во всех наблюдениях удалось устранить признаки недержания мочи при напряжении. Осложнений, связанных с проведением синтетической петли, не зафиксировано.

В некоторых случаях у женщин после хирургического лечения пролапса впервые выявляется стрессовая форма недержания мочи, называемая скрытой формой недержания мочи, или замаскированная инконтиненция. Теория возникновения данного вида недержания мочи у пациенток с пролапсом связана с тем, что пролапс создает механический изгиб уретры или эффект «подушки» под уретрой. Данный эффект исчезает после хирургического лечения пролапса, при этом выявляется до этого момента скрытая форма недержания мочи. Международная урогинекологическая ассоциация определяет скрытую форму недержания мочи как стрессовое недержание мочи, выявленное после редукции пролапса [17]. Частота возникновения недержания мочи, возникшего впервые после хирургического лечения пролапса, варьирует по данным различных исследований. В популяционном исследовании, проведенном в Дании, частота возникновения стрессовой формы недержания мочи в течение 3 мес после хирургического лечения пролапса составила 6% [18]. В крупном исследовании OPUS, проведенном в США, 49% женщин отметили недержание мочи при напряжении de novo после коррекции пролапса [19]. Кроме того, имеется исследование, показывающее, что частота возникновения стрессовой формы недержания мочи после операции прямо коррелирует со степенью цистоцеле перед операцией [20].

В ходе нашего исследования среди пациенток с цистоцеле выделена группа 47 (9,75%) больных, которые не предъявляли жалоб на недержание мочи при физической нагрузке, однако при профилометрии выявлены признаки функциональных нарушений замыкательного аппарата уретры. Из этой группы пациенток через 2 мес после операции по поводу опущения передней стенки влагалища тяжелой степени 34 (72%) пациентки пожаловались на появление признаков недержания мочи при физической нагрузке, т.е. произошла реализация так называемой скрытой формы недержания мочи. В течение 6 мес этим пациенткам проводилась консервативная терапия, которая оказалась малоэффективной у 29 женщин. Этим больным со стрессовой формой недержания мочи средней и тяжелой степени было проведено оперативное лечение в объеме уретропексии свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом.

Заключение

Проведенное исследование подтвердило высокую эффективность операций (97,3%) с применением влагалищных имплантатов, они были признаны в 3—3,5 раза более успешными, чем операции с использованием только собственных тканей. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений не превышала 5%. Несмотря на то что они были клинически значимыми, своевременная диагностика и адекватный подход позволили устранить все негативные последствия операции с сохранением синтетического протеза.

Миф о несовместивности операций с использованием влагалищных имплантатов с полноценной половой жизнью был рассеян: по данным опроса сексуально активных пациенток, что частота возникновения диспареунии после операций с использованием влагалищных синтетических протезов не превышает таковую у больных с такими же проблемами после влагалищных операции с использованием собственных тканей.

Во время выполнения работы была обозначена группа пациенток, у которых после устранения цистоцеле, с большой долей вероятности развивается стрессовая форма недержания мочи, что позволило своевременно ставить вопрос о проведении симультанной операции, т.е. кольпопексии с уретропексией.

Таким образом, хирургические методы коррекции пролапса гениталий с использованием синтетических протезов являются эффективными, патогенетически обоснованными, но технически сложными, требующими высокой квалификации хирурга. Операции с применением mesh-технологии (технологии с применением сетчатого материала) должны занять строго определенную нишу в хирургии генитального пролапса: у пациенток с тяжелыми формами опущения и выпадения внутренних половых органов, дисплазией соединительной ткани, наличием обширных, особенно «высоких», дефектов лобково-шеечной и ректовагинальной фасций, у пациенток с рецидивными формами пролапса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, М.В. Мгелиашвили

Сбор и обработка материала — М.В. Мгелиашвили, В.В. Ерема, С.А. Петракова, С.А. Гукасян

Статистическая обработка — В.В. Ерема, С.А. Гукасян

Написание текста — М.В. Мгелиашвили, В.В. Ерема

Редактирование — С.Н. Буянова, М.В. Мгелиашвили, Н.А. Щукина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.N. Buyanova, N.A. Shchukina M.V., Mgeliashvili

Data collection and processing — M.V. Mgeliashvili, V.V. Erema, S.A. Petrakova, S.A. Gukasyan

Statistical processing of the data — V.V. Erema, S.A. Gukasyan

Text writing — M.V. Mgeliashvili, V.V. Erema

Editing —S.N. Buyanova, M.V. Mgeliashvili, N.A. Shchukina

Authors declare lack of the conflicts of interests.