Введение

Миома матки — одно из самых распространенных гинекологических заболеваний, число его наблюдений в детородном возрасте достигает 40% [1—4]. В последние годы отмечено «омоложение» пациенток с миомой матки. Исследования гинекологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (ГБУЗ МО МОНИИАГ) показали, что за период с 2008 по 2015 г. доля молодых пациенток с миомой матки составила в среднем 6% с тенденцией к ее двукратному увеличению с 4,1% в 2009 г. до 8,4% в 2015 г. [5]. Миома матки является гормонально-зависимым заболеванием с центральной ролью воздействия стероидных гормонов и их рецепторов как причины роста и дифференцировки гладкомышечной ткани [6]. Появляется все больше подтверждений, что рост миомы стимулируется прогестероном [7—11], который во время беременности в 10—30% наблюдений вызывает очень быстрое увеличение размеров миоматозных узлов [12]. Большие и гигантские опухоли могут приводить к фатальным осложнениям у матери и плода [13—16], требующим незамедлительного решения вопроса об их удалении во время гестации. В мировой литературе подчеркивается, что абдоминальная миомэктомия у беременных — очень редкая практика, имеющая единичные успешные исходы [17]. В гинекологическом отделении ГБУЗ МО МОНИИАГ накоплен 20-летний опыт проведения безопасной нижнесрединной лапаротомии и миомэктомии симптомных больших и гигантских миом во время беременности [18, 19] в некоторых наблюдениях произошло родоразрешение per vias naturales в акушерском стационаре ГБУЗ МО МОНИИАГ, что в свете возрастающего числа кесаревых сечений, несомненно, является предпочтительным [20—22].

Клиническое наблюдение. Представляем вашему вниманию уникальное клиническое наблюдение — удаление гигантских миоматозных узлов во время беременности путем лапаротомии у пациентки З., 17 лет, которая поступила в гинекологическое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ в январе 2019 г. в сроке гестации 8 нед. Данное наблюдение заслуживает особого внимания по нескольким позициям, определяющим максимальный риск перинатальных осложнений: беременность и родоразрешение в подростковом возрасте; гигантский конгломерат миоматозных узлов с нарушением кровообращения; миомэктомия во время беременности. По определению ВОЗ, подростковый период жизни длится с 10 до 19 лет и характеризуется недостаточной половой и социальной зрелостью. Данная беременность наступила у пациентки 17 лет и не была запланирована, а о том, что имеется миома матки, пациентка не подозревала. За 3 нед до госпитализации появились нарастающие боли в нижних отделах живота и быстрое увеличение его объема, не соответствующее сроку гестации. В день госпитализации в гинекологической клинике ГБУЗ МО МОНИИАГ было проведено полное клинико-лабораторное обследование, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: обнаружена прогрессирующая маточная беременность 8 нед и конгломерат миоматозных узлов с признаками нарушения кровообращения размерами 20×18×20 см, занимавший всю левую половину малого и большого таза. После подготовки к хирургическому лечению и подписания добровольного информированного согласия на оперативное вмешательство была произведена нижнесрединная лапаротомия и миомэктомия без вскрытия полости матки с сохранением плода (рис. 1).

Рис. 1. Прогрессирующая маточная беременность 8 нед гестации (беременная на операционном столе).

Интраоперационно было выявлено, что весь малый и большой таз занимал конгломерат миоматозных узлов размерами 20×18×20 см мягкой консистенции, белесоватой окраски, с жидкостным компонентом, который исходил из передней стенки, перешейка матки, ее левого ребра с ростом в левый параметрий и под мочевой пузырь. Тело матки увеличено соответственно сроку гестации, синюшной окраски, мягкой консистенции, смещено резко вправо и кзади описанного конгломерата миоматозных узлов. Яичники и маточные трубы без изменений. Матка была бережно выведена в операционную рану. По передней стенке матки над наиболее выступающей частью конгломерата миоматозных узлов произведено два полулунных разреза. Преимущественно острым путем конгломерат узлов удален без вскрытия полости матки, несмотря на то что нижний полюс конгломерата ее деформировал (рис. 2). Благоприятным обстоятельством было то, что хорион располагался по левой боковой стенке матки, благодаря чему беременность была сохранена. После удаления конгломерата миоматозных узлов целостность матки была восстановлена тремя рядами отдельных викриловых швов: 1-й и 2-й ряд — мышечно-мышечные, 3-й ряд — серозно-мышечные (рис. 3, 4). Интраоперационная кровопотеря составила 400 мл, что было восполнено инфузией кристаллоидных, коллоидных растворов и 600 мл свежезамороженной плазмы. Периоперационных осложнений не было. Морфологический анализ удаленного конгломерата узлов показал наличие лейомиомы с выраженным отеком. В стационаре в течение 7 дней проводилась терапия, направленная на сохранение беременности. Перед выпиской из стационара проведено УЗИ органов малого таза: прогрессирующая маточная беременность 9 нед без гемодинамических нарушений. Швы на матке после миомэктомии лежат хорошо, гематом нет. Весь период гестации пациентка находилась под тщательным наблюдением врачей, дважды госпитализировалась для лечения с угрозой прерывания беременности. В сентябре 2019 г. в плановом порядке беременная поступила в акушерское отделение для родоразрешения. К этому времени пациентке исполнилось 18 лет. Диагноз: «беременность 37—38 нед. Головное предлежание. Рубец на матке после нижнесрединной лапаротомии, миомэктомии в сроке гестации 8 нед. Отеки, вызванные беременностью. Анемия легкой степени (гемоглобин 100 г/л)». В течение 10 дней проводилась подготовка к родам, включавшая применение антианемических, седативных, спазмолитических препаратов и симптоматическая терапия. При УЗИ: предполагаемая масса плода 2800—2900 г, плацента располагалась по передней стенке матки толщиной 45—62 мм, II—III степени зрелости, со II степенью кальциноза, имелось однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода. Миометрий на всех видимых участках прослеживался, его толщина по передней стенке матки варьировала от 6 мм в верхних отделах до 3 мм в нижнем сегменте. Заключение: беременность 37—38 нед. Головное предлежание. Гемодинамических нарушений нет. Диффузное утолщение плаценты. Принимая во внимание настойчивое желание беременной родить через естественные родовые пути, наличие биологической готовности родовых путей, отсутствие признаков несостоятельного рубца на матке после миомэктомии, а также небольшую предполагаемую массу плода, было принято решение о проведении программированных родов под тщательным ультразвуковым контролем состояния рубца на матке. В родах с целью обезболивания применялась длительная перидуральная анальгезия. Через 8 ч от начала развития регулярной родовой деятельности в переднем виде затылочного предлежания родилась живая доношенная девочка массой 3200 г, ростом 50 см, без видимых пороков развития с однократным нетугим обвитием пуповины вокруг шеи новорожденной, оценка по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Через 5 мин самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками, размеры плаценты 18×19×2,5 см, масса 560 г, пуповина длиной 70 см, имелось оболочечное прикрепление пуповины. Проведено УЗИ органов малого таза: тело, шейка и придатки матки без особенностей, область рубца на матке без ниш и деформаций, толщина миометрия в этой области 1,7 см. На 4-е сутки после родов родильница вместе с ребенком была выписана домой.

Рис. 2. Удаление гигантского конгломерата миоматозных узлов.

Рис. 3. Матка после миомэктомии.

Рис. 4. Конгломерат удаленных узлов.

Заключение

В последние годы число беременных с миомой матки от раннего до позднего репродуктивного возраста неуклонно растет, и это уже не единичные случаи. Создание медицинских руководств, включающих усовершенствованный алгоритм ведения беременности при миоме матки больших и гигантских размеров, перечень четких показаний и противопоказаний к миомэктомии во время гестации, определение обоснованного выбора метода родоразрешения (вагинальные роды, кесарево сечение) у такого контингента пациенток снизит количество перинатальных осложнений и улучшит состояние здоровья как матерей, так и их будущих детей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н. Буянова, Л.С. Логутова, Н.А. Щукина

Сбор и обработка материала — Е.Л. Бабунашвили, Н.А. Щукина, М.А. Чечнева, И.О. Шугинин, К.Д. Шенгелия

Написание текста — Е.Л. Бабунашвили, Т.С. Коваленко, Н.В. Юдина, М.Г. Щербатых

Редактирование — С.Н. Буянова, Л.С. Логутова, Е.Л. Бабунашвили

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.