Введение

В течение последних лет в современном обществе отмечается выраженная тенденция к ухудшению репродуктивного здоровья женщин. Миома матки — самая распространенная опухоль женской половой системы, ее доля среди других гинекологических заболеваний достигает 45%. В последнее время отмечено, что миома матки существенно «помолодела» и часто встречается у беременных моложе 30 лет. Несмотря на наличие миомы матки, у большинства женщин фертильность сохранена. Кроме того, в современной акушерско-гинекологической практике наметилась выраженная тенденция к применению органосохраняющих методов лечения при миоме матки [1, 2]. Это приводит к постоянному росту числа женщин, имеющих беременность при наличии миомы матки. По данным литературы, сочетание миомы матки и беременности достигает 25% [3, 4]. Однако течение беременности на фоне миомы матки больших размеров часто осложняется невынашиванием, задержкой роста плода, нарушением кровоснабжения узлов, отслойкой плаценты и преждевременными родами, а родоразрешение может сопровождаться расширением объема оперативного вмешательства вплоть до гистерэктомии [4—7]. Методики лечения больных с миомой матки на фоне беременности крайне ограничены, в основном это миомэктомия при узлах больших размеров [8]. Вопрос консервативного наблюдения и лечения беременных с миомой матки остается дискуссионным и требует дальнейшего изучения [9]. В связи с этим в современных условиях назревает задача поиска новых подходов к ведению беременных с миомой матки.

Цель исследования — оценка эффективности комплексного подхода к ведению и родоразрешению беременных с миомой матки больших размеров.

Материал и методы

Проведено проспективное контролируемое исследование на базе перинатального центра БУЗОО «Областная клиническая больница» Омска. В исследование были включены 120 беременных с миомой матки больших размеров.

Классификация миоматозных узлов проводилась в соответствии с рекомендациями Европейского общества репродукции человека (ESHRE), согласно которым большими считаются миоматозные узлы более 5 см [10].

Критерии включения: возраст пациенток от 22 до 38 лет, одноплодная беременность, наличие одного или нескольких миоматозных узлов более 5 см.

Критерии исключения: субмукозная миома матки, признаки острой или обострения хронической инфекции, многоплодная беременность, истмико-цервикальная недостаточность, преэклампсия, аномалии развития матки, пороки развития плода, предлежание плаценты.

Пациентки, включенные в исследование, были разделены на две группы.

В основной группе (A; n=60) применялся комплексный комбинированный подход: пациентки получали вагинально микронизированный прогестерон в дозе 200 мг/сут с момента постановки на учет и до 34 нед включительно, в сроке 14—18 нед им на шейку матки накладывали силиконовый куполообразный пессарий доктора Арабин. В группу сравнения (B; n=60) включили беременных, за которыми проводили наблюдение в отсутствие лекарственной поддержки [11].

В процессе наблюдения за течением беременности ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили 1 раз в 4 нед. УЗИ выполнялось на аппарате Voluson ТМЕ8/Е8 Expert («GE Healthcare Austria GmbH & Co OG», Австрия), с оценкой стандартных показателей, состояния плода, миомы матки, цервикометрии.

Во время беременности по показаниям выполняли миомэктомию. Показаниями к удалению миоматозных узлов во время беременности были болевой синдром, размер миоматозных узлов более 10 см в сочетании с симптомами угрозы прерывания, нарушение кровоснабжения узла [11].

С учетом проведенной операции во время беременности пациентки были разделены на подгруппы: A1 без миомэктомии (n=43) и A2 после миомэктомии (n=17); B1 без миомэктомии (n=22) и B2 после миомэктомии (n=38).

Во время родоразрешения в группе A осуществляли двустороннюю перевязку нисходящих ветвей маточных артерий при перешеечной локализации миоматозного узла и восходящих ветвей маточных артерий в случае расположения узлов в теле и дне матки, миомэктомию, баллонную тампонаду матки маточным и вагинальным баллонами Жуковского. В группе B выполняли классическое кесарево сечение с миомэктомией.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации (2000 г.). Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России (протокол №107 от 02.10.18). До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Статистический анализ полученных данных проводили с применением программы Statistica 6.0. Рассчитывали основные статистические показатели (средняя, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения) и проверяли вариационные ряды на характер распределения. Установлено, что целесообразно использовать непараметрические критерии. Для сравнения групп по непрерывным количественным признакам использовали критерий Манна—Уитни. Для всех сравнений нулевая гипотеза отвергалась, а альтернативная принималась при p<0,05.

Результаты

Средний возраст включенных в исследование составил 33±0,3 года. Впервые миома матки во время данной беременности была обнаружена у 60% (у 72 из 120) женщин.

По локализации миоматозные узлы чаще встречались на задней стенке матки — 55% (у 66 из 120). Реже наблюдалась другая локализация: перешеечная — 21,7% (у 26 из 120), по передней стенке — 20% (у 24 среди 120), и в области дна — 10,8% (13 среди 120).

У пациенток обследуемых групп чаще отмечался комбинированный рост узлов — 61,7% (у 74 из 120). Одиночная миома матки выявлялась у 46,67% (у 56 из 120), в остальных наблюдениях отмечены множественные миоматозные узлы разных размеров. Лейомиома матки выявлена в 13,3% наблюдений (у 16 из 120) — в течение одного года до наступления данной беременности, у 43,3% пациенток (у 52 из 120) лейомиоматозные узлы наблюдались более года.

При допплерографическом исследовании в узлах лейомиом у 45% обследуемых выявлен активный смешанный вариант кровотока, у 33,3% — периферический умеренный, реже всего — в 21,7% наблюдений — регистрировался периферический точечный вариант кровотока.

В анамнезе роды в доношенном сроке беременности имели 30% пациенток, среди них 25 (69,4%) рожали через естественные родовые пути. Преждевременные роды в анамнезе отмечены у 11 (9,2%) наблюдаемых, при этом у 9 из 11 беременных родоразрешение проводилось методом кесарева сечения. Среди пациенток с миомой матки 63 (52,5%) ранее подвергались искусственному прерыванию беременности в сроке до 12 нед. Из них у 41,3% пациенток прерывание беременности выполнено методом кюретажа, у 36,5% — методом вакуум-аспирации и только у 22,2% обследуемых — медикаментозным методом. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе наблюдались у 24 (20%) пациенток, при этом у 70,8% из них прерывание беременности происходило в I триместре. Среди наблюдаемых пациенток 15,8% имели в анамнезе неразвивающуюся беременность с последующим удалением плодного яйца методом кюретажа.

При сравнении течения беременности у пациенток обеих групп обращало внимание, что в группе A, в которой использовались микронизированный прогестерон и акушерский пессарий, число осложнений было значительно меньше (табл. 1).

Таблица 1. Осложнения течения беременности при наличии миомы матки больших размеров

Наиболее часто течение беременности осложнялось угрожающим ее прерыванием. При этом в I триместре число случаев угрожающего самопроизвольного выкидыша было одинаковым в обеих группах, в то время как во II триместре угроза выкидыша наблюдалась в 2,7 раза чаще в группе B. Основным симптомом угрожающего самопроизвольного выкидыша были болезненные ощущения внизу живота, кровотечение встречалось значительно реже в группе A, как в I (p=0,0476), так и во II (p=0,0068) триместрах (см. табл. 1).

В ходе наблюдения за течением беременности отмечался рост доминантных лейомиоматозных узлов. В группе B быстрый рост миоматозных узлов отмечен у 35% беременных, при этом нарушение кровоснабжения узла — у 30%, что превосходило подобные показатели в основной группе более чем в 1,5 раза. Так, средний размер доминантного лейомиоматозного узла в I триместре у пациенток группы B составил 92,0±1,3 мм; во II — 131,7±2,8 мм. Соответственно доминантный узел в среднем увеличивался в 1,43 раза (p=0,0218) от первоначального значения. В группе A исходные размеры доминантного узла были сопоставимы с таковыми в группе B (p=0,6492) и составляли 88±3,5 мм, а его размеры во II триместре увеличились только в 1,16 раза — до 102±2,4 мм.

Во время беременности миомэктомия была проведена у 55 (45,8%) женщин из всех включенных в исследование. При этом в 2,24 раза (p=0,0001) чаще миомэктомию проводили в группе B.

Показаниями к удалению миоматозных узлов во время беременности служили болевой синдром, размер миоматозных узлов более 10 см в сочетании с симптомами угрозы прерывания, нарушение кровоснабжения узла.

Миомэктомия выполнялась в сроке 16—18 нед гестации у 47,2% (у 26 из 55), в 19—20 нед — у 52,8% наблюдаемых (у 29 из 55).

Перед выполнением оперативного лечения проводили оценку толщины миометрия по отношению к полости матки (для исключения вхождения в полость матки). Операцию осуществляли под эпидуральной анестезией. В целях создания более щадящих условий для плода применяли нижнесрединную лапаротомию; при этом матку осторожно выводили в рану. Полагаем также возможным проведение поперечного надлобкового разреза передней брюшной стенки при низкорасположенных узлах. Интраоперационно при визуальном осмотре миоматозных узлов отмечали их отек и дистрофические изменения, у 30,9% (n=17) имелись кровоизлияния под капсулу опухоли, у 16,2% (n=9) — частичный перекрут ножки субсерозной опухоли. С целью уменьшения кровопотери удаление опухоли матки проводили пошагово: сначала надрезали капсулу миоматозного узла, выполняли косые либо поперечные разрезы с последующим преимущественно острым вылущиванием лейомиомы в пределах возможного. Отделение узла от его ложа также осуществляли пошагово небольшими надрезами с одновременным гемостазом отдельными 8-образными викриловыми швами (рис. 1 на цв. вклейке). Последним этапом было восстановление серозной оболочки матки над областью миомэктомии. Интраоперационных осложнений во время миомэктомии не наблюдалось.

Рис. ١. Этапы консервативной миомэктомии во время беременности.

а — удаление переднешеечного лейомиоматозного узла; б — зашитая рана на матке после миомэктомии.

При гистологическом исследовании в лейомиоматозных узлах обнаруживались признаки гипертрофии мышечных волокон с отеком в 48,0%, гиалинозом — в 42,7%, некрозом узла — в 9,3% наблюдений.

В послеоперационном периоде для профилактики осложнений назначали инфузионную антибактериальную терапию, токолитики, спазмолитики. Пациентки группы A также продолжили получать микронизированный прогестерон интравагинально в дозировке 200 мг/сут при наложенном акушерском пессарии. Данная группа была разделена на 2 подгруппы: A1 — без миомэктомии (n=43) и A2 — после миомэктомии (n=17). Группа сравнения B также разделена на подгруппы: B1 — без миомэктомии (n=22) и B2 — после миомэктомии (n=38). В подгруппе B2 в послеоперационном периоде назначали микронизированный прогестерон 200 мг/сут интравагинально на 4 нед с последующей отменой.

Дальнейшее наблюдение за течением беременности показало, что в основной группе A число преждевременных родов было в 2,75 раза (p=0,0001) меньше, чем в группе сравнения B. Однако в группе A проведенная миомэктомия значительно не повлияла (p=0,4362) на число преждевременных родов: 6 наблюдений в подгруппе A1 и 2 наблюдения в подгруппе A2. В то же время в подгруппе B2 после миомэктомии преждевременные роды были в 5,87 раза реже, чем в подгруппе B1, в которой миомэктомия не проводилась (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения во второй половине беременности и итог родоразрешения при наличии миомы матки больших размеров

Признаки гипотрофии плода в группе A обнаруживались в 2 раза реже (p=0,0043), чем в группе B. При этом статистически значимых изменений после консервативной миомэктомии в подгруппе A2 по сравнению с подгруппой A1 не выявлено. В то же время в подгруппе B2 число детей, рожденных с задержкой роста, было в 2,88 раза меньше (p=0,0097), чем в подгруппе B1 (см. табл. 2).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) происходила в 2 раза чаще в группе B по сравнению с группой A (4 против 2 наблюдений). Оба наблюдения ПОНРП в группе A имелись в подгруппе A1, в которой миомэктомия не проводилась. В подгруппе B2 после консервативной миомэктомии число наблюдений ПОНРП было в 5,2 раза меньше, чем в подгруппе B1 (см. табл. 2).

Родоразрешение наблюдаемых пациенток осуществляли методом кесарева сечения. Данная тактика родоразрешения обосновывалась наличием миомы матки больших размеров, осложненного акушерского анамнеза, осложнений течения данной беременности.

Объем оперативного вмешательства зависел от клинической ситуации и проведенной ранее миомэктомии. У всех пациенток, подвергшихся консервативной миомэктомии во время беременности, рубцы были состоятельными (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. ٢. Состояние рубца на матке после консервативной миомэктомии, проведенной во время беременности, в момент кесарева сечения.

Родоразрешение в группе A проводили по следующему алгоритму. После извлечения плода и удаления плаценты осуществляли двустороннюю перевязку нисходящих ветвей маточных артерий. Затем выполняли миомэктомию. Техника миомэктомии не отличалась от той, которую использовали во время беременности (см. рис. 1; рис. 3, а—в, на цв. вклейке) — это косые или поперечные надрезы над зоной миоматозного роста и пошаговое отделение узла с одновременным гемостазом. Следующим этапом было внутриматочное введение баллона Жуковского (рис. 3, г, на цв. вклейке). Для удержания внутриматочного баллона интраоперационно вводили вагинальный модуль Жуковского, который сразу же после установки заполняли 180 мл жидкости. После окончательного зашивания разреза на матке заполняли жидкостью внутриматочный баллон. Длительность баллоной тампонады составляла 6—8 ч. В группе B во время кесарева сечения выполняли стандартную миомэктомию после извлечения плода, без перевязки нисходящих ветвей маточных артерий и без введения маточного модуля баллона Жуковского.

Рис. ٣. Этапы миомэктомии.

а — интрамуральный миоматозный узел больших размеров; б — косой разрез над миоматозным узлом; в — выделение миоматозного узла; г — установка маточного баллона Жуковского.

Экстирпация матки была проведена в 2 наблюдениях из 120, две экстирпации произведены в подгруппе B1 и были связаны с наличием матки Кювелера (см. табл. 2). Беременность закончилась ампутацией матки у 11 (9,2%) из 120 пациенток. Ампутация матки выполнена в связи с развившимся неконтролируемым интраоперационным кровотечением. При этом в группе B ампутацию матки проводили в 2,7 раза чаще (p=0,0032), чем в группе A. В подгруппе B2 ампутацию матки осуществляли в 5,2 раза реже, чем в подгруппе B1 (см. табл. 2).

Оценка объема кровопотери во время кесарева сечения показала, что в группе A кровопотеря составила 1140±340,1 мл, и это статистически значимо меньше (p=0,00010), чем в группн B — 1604,2±609,4 мл.

Согласно рис. 4 в подгруппах B1 и B2 проведенная миомэктомия не повлияла на кровопотерю в родах (p=0,1722) в отличие от подгрупп A1 и A2, в которых кровопотеря отличалась статистически значимо (p=0,0001).

Рис. 4. Объем кровопотери во время родоразрешения.

Обсуждение

Миома матки — одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы, заболеваемость которой достигает 80% [12, 13]. Возраст 30—35 лет является возрастом расцвета. В этом возрасте женщины подходят к этапу осознанного материнства и нередко задумываются о рождении второго или первого ребенка. Но именно этот возраст, по данным разных авторов, является самым уязвимым в плане риска развития миомы матки [12, 14]. По данным нашего исследования, средний возраст беременных с миомой матки составил 33±0,3 года. При этом 39,2% женщин имели в анамнезе роды, а 52,5% наблюдаемых пациенток искусственно прерывали беременность, у 35,8% беременность прерывалась самопроизвольно. Полученные данные согласуются с результатами исследований других авторов [1] и подтверждают один из вариантов этиопатогенеза развития миомы матки, связанный с травматизацией и воспалительными механизмами развития данной опухоли [15].

Результаты многих исследований свидетельствуют, что беременность на фоне миомы матки практически всегда протекает с рядом осложнений [4, 5]. Наиболее распространенными являются угроза прерывания, фетоплацентарная недостаточность с задержкой роста плода, ПОНРП и преждевременные роды [6, 7]. По нашим данным, течение беременности в 70% случаев осложнялось угрожающим самопроизвольным прерыванием, а в 30,8% угроза сопровождалась кровянистыми выделениями. Быстрый рост узлов диагностировался у 27,5% наблюдаемых, а нарушение кровоснабжения миоматозного узла — у 23,3%.

Современные стандарты ведения беременных с миомой матки в основном рассматривают критические состояния, возникающие во время беременности и требующие экстренного хирургического вмешательства. При этом вопросы консервативного наблюдения, лечения и ведения данного контингента пациенток остаются дискуссионными.

Учитывая описанные в литературе факторы этиопатогенеза развития и роста лейомиомы, основанные на изучении рецепторного аппарата опухоли и преобладании в ней рецепторов прогестерона [4, 16], можно предположить, что при росте лейомиомы происходит накопление прогестерона в опухоли с развитием локальной гормонемии. Формирующаяся местная прогестероновая недостаточность создает предпосылки к невынашиванию беременности, что обосновывает применение экзогенного прогестерона у беременных данного контингента.

Кроме того, в последнее время широкое распространение получило использование акушерских пессариев [17, 18]. Они могут применяться как самостоятельный метод профилактики преждевременных родов, начиная с начала II триместра гестации у женщин группы повышенного риска [19, 20].

Данная идея легла в основу разработки комбинированного метода ведения беременных с миомой матки, сочетающего интравагинальное назначение микронизированного прогестерона и акушерского пессария. Анализ течения беременности у пациенток разных групп выявил наличие статистически значимых различий по числу осложнений, начиная со II триместра. Так, угроза самопроизвольного прерывания беременности с риском кровотечения при использовании комбинированного способа ведения была в 2,7 раза ниже, реже отмечался быстрый рост узлов и в 1,8 раза реже возникало нарушение кровоснабжения опухоли. Соответственно и частота проведения миомэктомии во время беременности в группе A оказалась ниже в 2,2 раза.

Мы полагаем, что оптимальным для выполнения миомэктомии при низкорасположенных узлах является срок 14—16 нед, в то время как при локализации узлов в дне и теле матки — 18—20 нед. Это связано с тем, что в данный срок беременности полностью заканчивает формирование и начинает полноценно функционировать плацента, при этом уровень прогестерона в периферической крови возрастает в 2 раза.

Дальнейшее наблюдение показало, что у беременных, использовавших микронизированный прогестерон и пессарий, частота преждевременных родов была в 2,75 раза ниже, задержка роста плода и ПОНРП в 2 раза реже, чем в группе сравнения. Проведенная миомэктомия во время беременности позволила сократить число преждевременных родов в 5,87 раза в подгруппе B2, в 5,2 раза ПОНРП и в 2,9 раза снизить риск задержки роста плода.

Комбинированный метод родоразрешения, включающий перевязку нисходящих ветвей маточных артерий, миомэктомию с использованием косых и поперечных надрезов с последующей установкой маточного и вагинального баллонов Жуковского, позволил существенно сократить объем кровопотери во время кесарева сечения. Так, объем интраоперационной кровопотери во время кесарева сечения был в 1,4 меньше в группе женщин, у которых беременность вели комбинированным методом.

Исходы родов также существенно различались у наблюдаемых пациенток. В группе A родоразрешение закончилось ампутацией матки только в 3 случаях, в то время как в группе B гистерэктомия проведена у 2 пациенток и ампутация матки у 8. Проведение миомэктомии во время беременности в подгруппе B2 позволило сохранить матку в 94,7% наблюдений.

Заключение

Комбинированный способ ведения беременных с миомой матки, включающий интравагинальное использование микронизированного прогестерона и акушерского пессария, позволяет снизить риск прерывания, уменьшить частоту нарушения кровоснабжения опухоли, тем самым сократить число хирургических вмешательств во время беременности, направленных на удаление представляющей угрозу опухоли матки.

Удаление миоматозного узла больших размеров во время гестации позволяет пролонгировать беременность.

Комбинированный метод родоразрешения, включающий перевязку нисходящих и восходящих ветвей маточных артерий, миомэктомию с использованием косых и поперечных надрезов с последующей установкой маточного и вагинального баллонов Жуковского уменьшает объем интраоперационной кровопотери в 1,4 раза и снижает число операций с потерей матки в 3,3 раза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.В. Баринов

Сбор и обработка материала — Е.А. Фрикель, Т.В. Кадцына, И.О. Ледовских, Ю.И. Тирская

Статистическая обработка — И.В. Медянникова, О.В. Лазарева

Написание текста — Ю.И. Тирская

Редактирование — С.В. Баринов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The participation of the authors:

Concept and design of the study — S.V. Barinov

Collection and processing of material — E.A. Frikel´, T.V. Kadtsyna, I.O. Ledovskikh, Yu.I. Tirskaya

Statistical processing — I.V. Medyannikova, O.V. Lazareva

Writing and text — Yu.I. Tirskaya

Editing — S.V. Barinov

Authors declare lack of the conflicts of interests.