Введение
История гистероскопии насчитывает более 200 лет эволюционного развития и считается относительно безопасной, минимально инвазивной процедурой, которая включает широкий спектр вмешательств: от диагностики внутриматочной патологии до оперативных методик, которые объединены термином «внутриматочная хирургия». Тем не менее каждый год в мире происходят осложнения гистероскопии, впоследствии публично отражающиеся в медийном пространстве и влияющие на гинекологическую практику [1, 2].
Безопасность выполняемой диагностической и оперативной гистероскопии обеспечивается соблюдением последовательности выполнения технических приемов с учетом особенностей внутриматочной патологии, показаний и противопоказаний к операции. Однако даже проведенная с учетом всех этих особенностей гистероскопия может сопровождаться осложнениями [3—8].
Данные об осложнениях гистероскопии в литературе впервые опубликованы D. Pantaleoni в 1869 г. [9].
Безусловно, большее их количество возникает при выполнении оперативной гистероскопии, в частности, при сложных и длительных эндоскопических вмешательствах. Диагностическая гистероскопия в сравнении с оперативной сопровождается меньшим количеством осложнений [3, 8]. Частота развития осложнений гистероскопии колеблется в пределах 0,7—1,6% [3, 8, 10]. При выполнении трансцервикальной резекции миоматозного узла и метропластики осложнения отмечены в 10% случаев [8]. По данным многоцентрового исследования F. Jansen и соавт. [10], из 13 600 процедур только в 38 (0,28%) зафиксированы осложнения, при этом в случае диагностических вмешательств частота развития осложнений была значительно меньше, чем при оперативной гистероскопии.
Следует отметить, что для адекватной оценки возможных рисков и выявления частоты развития осложнений необходимо систематизировать реальные данные и исходы оперативной гистероскопии. Однако на практике это сделать удается не всегда, так как наблюдения осложнений нечасто публикуются в научной литературе; кроме того, медицинская «коллегиальная этика» не позволяет предавать огласке случаи осложнений.
Авторы данной статьи считают необходимым привести обзор основных осложнений гистероскопии с позиций их своевременной диагностики и профилактики на основании данных современных исследований.
Цель исследования — систематизировать сведения о возможных осложнениях гистероскопии и гистерорезектоскопии, методиках их лечения и возможностях профилактики по данным отечественной и зарубежной литературы.
Гистероскопия как любое хирургическое вмешательство несет риски, связанные не только с анестезиологическим пособием, венозными тромбоэмболическими осложнениями, но и специфическими патологическими состояниями, связанными с обусловленными трансцервикальным доступом, дилатацией цервикального канала, использованием перфузионных сред, введением и использованием гистероскопических инструментов в полости матки. Внутриматочная хирургия сопряжена с ятрогенными рисками, особенно на этапе обучения гинеколога, которое должно строиться по принципу «от простого к сложному» [8, 11].
В табл. 1 представлены уровни сложности оперативной гистероскопии, установленные RCOG (Royal college of obstetricians and gynecologists — Королевская коллегия акушеров-гинекологов) [12].
Таблица 1. RCOG-классификация уровней сложности оперативной гистероскопии/гистерорезектоскопии
| Уровень 1 | Диагностическая гистероскопия с прицельной биопсией Удаление небольших полипов Удаление внутриматочных контрацептивов |
| Уровень 2 | Мобилизация устьев маточных труб Синдром Ашермана легкой степени Удаление миоматозного узла «на ножке» (тип 0) или полипа больших размеров |
| Уровень 3 | Рассечение/резекция внутриматочной перегородки Синдром Ашермана тяжелой степени Резекция или аблация эндометрия Резекция субмукозного миоматозного узла (тип 1 или 2). Повторная аблация или резекция эндометрия |
В зависимости от срока возникновения осложнения разделяют на интра- и послеоперационные, последние подразделяют на ранние (возникшие в течение первых 3—5 сут после операции), поздние (возникают на 2—3-й неделе) и отдаленные (в период реабилитации) — в среднем от 3 нед до 2—3 мес [7, 8].
К интраоперационным осложнениям гистероскопических вмешательств относятся перфорация матки, кровотечение, тромбоэмболические осложнения, в том числе воздушная эмболия, нарушения гемодинамики ввиду перегрузки объемом перфузионных сред, термические повреждения внутренних органов, ожог мягких тканей в области пассивного электрода, а также нейрогенные состояния, связанные с положением пациентки во время процедуры [8]. Примером ранних послеоперационных осложнения являются инфекционные процессы и послеоперационные кровотечения, которые впоследствии могут привести к поздним послеоперационным осложнениям в виде внутриматочных синехий и стать причиной привычного невынашивания беременности и аномального прикрепления плаценты [8].
Для систематизации возможных осложнений их можно разделить на основные группы:
1) травматические повреждения;
2) кровотечение;
3) осложнения, обусловленные применением сред для растяжения полости матки;
4) инфекционные осложнения;
5) формирование внутриматочных синехий;
6) анестезиологические осложнения.
В табл. 2 представлены возможные осложнения диагностической и оперативной гистероскопии [13, 14].
Таблица 2. Возможные осложнения различных технологий внутриматочной хирургии
| Вид осложнения | Офисная хирургическая гистероскопия | Стационарная хирургическая гистероскопия | Гистерорезектоскопия | Внутриматочный морцеллятор | Аблация эндометрия |
| Анестезия | — | + | + | + | + |
| Положение пациентки | — | + | + | + | — |
| Перфорация матки | — | + | + | + | |
| Кровотечения | — | + | — | — | |
| Электротравмы | — (при использовании биполярной энергии) | — (при использовании биполярной энергии) | — (при использовании биполярной энергии) | — | + (для радиоволновой аблации) |
| Инфекция | + | + | + | + | + |
| Формирование синехий | — | ± | + | ± | + |
| Повреждение органов брюшной полости без перфорации | — | — | — | — | + (ожоги кишечника, мочевого пузыря) |
| Оставление части инструмента в полости матки | — | — | + (обломок петли, изолятор) | — | — |
Перфорация матки (ПМ). Это одно из серьезных интраоперационных осложнений как при диагностической, так и оперативной гистероскопии. Частота развития такого осложнения, по мнению различных авторов, составляет от 0,13 до 0,76% [8, 15—17]. Перфорация матки может быть как следствием механического повреждения ее стенок (травма зондом, расширителем Гегара, кюреткой, гистероскопом), так и возникать в результате воздействия высокотемпературной хирургической энергии (резекция подслизистой миомы, электрическое и лазерное иссечение внутриматочной перегородки, аблация эндометрия, резекция вросшей плаценты в послеродовом периоде и др.) [3, 4, 8, 11, 15, 17].
Выделяют 3 вида перфорации матки [4]:
1) не проникающая в брюшную полость («ложный ход»);
2) проникающая без ранения прилежащих органов;
3) проникающая с повреждением прилежащих органов брюшной полости.
Чаще всего такое осложнение встречается у осваивающих методику гистероскопии врачей, а также у опытных специалистов, которые, стремясь завершить резекцию сложного миоматозного узла, не замечают, как оказываются за пределами матки, в брюшной полости [8, 11].
Наиболее травмоопасными моментами при гистероскопии являются «слепые» шаги в виде бужирования цервикального канала и введения тубуса гистероскопа. Чтобы минимизировать подобные осложнения, необходимо каждый шаг операции выполнять под контролем зрения: на этапе освоения методики необходимо обучение по технологии no touch, чтобы отработать навык визуального контроля над введением инструмента. При выполнении расширения цервикального канала в особо сложных случаях (гиперантефлексия матки, синехии в цервикальном канале) необходимо проводить бужирование под визуальным контролем, периодически вводя в цервикальный канал гистероскоп для оценки «правильности» хода расширителей. Наиболее опасными в плане перфорации стенки матки из-за меньшей толщины миометрия являются также области трубных углов и перешейка матки. Использование шарикового или вапоризирующего электродов с широкой рабочей поверхностью в режиме коагуляции позволяет снизить риск возникновения травм в этих областях. Предупредить перфорацию помогает визуальный контроль за цветом резецируемых и подлежащих резекции тканей: необходимо исключать обугливание тканей, длительное нахождение и прижатие электрохирургического инструмента на одном месте, а также движение электродом «от себя» [4, 5, 8, 11, 16].
К сложным хирургическим вмешательствам относится выполнение гистероскопии в условиях внутриматочных синехий (особенно III степени и более по классификации ESGE — Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов). При выраженном спаечном процессе в отсутствие нормальных анатомических ориентиров в полости матки можно очень легко произвести перфорацию ее стенки. Частота ПМ при рассечении внутриматочных синехий, даже с лапароскопическим контролем, составляет 2—3 случая на 100 операций [18, 19].
Особую опасность может представлять своевременно не выявленная во время гистероскопии ПМ. Такое осложнение легко распознать, так как внутриматочное давление резко падает за счет утечки среды расширения полости матки (жидкость или газ) в брюшную полость, что сопровождается увеличенной скоростью работы гистеропомпы, ухудшается видимость либо визуализируются петли кишечника и брюшина малого таза [17].
При подозрении на ПМ при оперативной ГС рекомендуется интраоперационная лапароскопия с целью ревизии целостности органов малого таза и брюшной полости.
Интра- и послеоперационные кровотечения, связанные с гистероскопией, чаще всего развиваются вследствие травматического повреждения шейки матки при расширении цервикального канала, при перфорации стенки матки и обусловлены главным образом повреждением крупных сосудов, кровоснабжающих эндо- и миометрий, вследствие травмы слизистой оболочки или ее глубокой резекции при недостаточном хирургическом гемостазе [4, 5, 8, 16].
Предупреждение интраоперационного кровотечения заключается в своевременном гемостазе источников кровотечения в режиме коагуляции, а также в стремлении избежать значительного повреждения миометрия в областях расположения крупных сосудистых пучков (латеральные стенки матки, область перешейка, трубные углы) [4, 5, 16].
Осложнения, связанные с положением пациентки на операционном столе, представлены повреждением нервных путей с развитием неврологической симптоматики, непосредственной травмой частей тела и синдромом сдавления [18, 19]. Такие осложнения могут возникать в результате некорректного позиционирования пациентки на операционном столе, в ситуации, когда пациентка находится в бессознательном состоянии и не может повлиять на удобство и физиологичность расположения конечностей.
В табл. 3 представлены осложнения, сопряженные с положением больной на операционном столе, и пути их коррекции.
Таблица 3. Осложнения, сопряженные с положением больной на операционном столе, и пути их коррекции
| Положение на столе | Осложнение | Профилактика |
| Длительное переразгибание руки в плечевом суставе | Повреждение нервов плечевого сплетения | Избегать вытяжения и прямого сдавления шеи и подмышечной области |
| Механическое сдавление тканей в области подколенной ямки и голени | Повреждение общего малоберцового нерва | Подкладывание мягких прокладок на латеральную поверхность верхних отделов голени |
| Сдавление рук телом при их расположении вдоль тела пациента | Сдавление лучевого и локтевого нервов | Избегать сдавления латеральной поверхности плеча, подкладывание подушечек под локоть, супинация предплечья |
Предупреждение этих осложнений заключается в правильном позиционировании пациентки на операционном столе перед началом операции, когда она в сознании и способна корректировать свое положение.
Осложнения, связанные со средой для расширения полости матки, представлены гемодинамическими нарушениями, связанными с проникновением среды для расширения полости матки в сосудистое русло и развитием синдрома перегрузки сосудистого русла жидкостью [4, 5, 7, 8].
Выбор среды для расширения полости матки напрямую зависит от вида электрохирургической энергии: при работе с монополярным гистерорезектоскопом необходимо строго использовать только неэлектролитные растворы, имеющие гипоосмолярную природу (5% глюкоза, 1,5% глицин, 3% сорбитол, 5% маннитол), а при работе с биполярным резектоскопом необходимо использование электролитных изоосмолярных (изотонических) растворов (0,9% раствор NaCl, раствор Рингера, раствор Гартмана) [3—5, 20, 21].
Следует помнить, что гипоосмолярная природа большинства растворов, необходимых для монополярной хирургии, приводит к эффекту дополнительного привлечения жидкости в интерстициальное пространство и развитию помимо гиперволемии гипонатриемии, отека головного мозга и в отдельных случаях к смерти. Клинические проявления гипонатриемии — гипергидратации (ГГ), при которой наблюдаются выраженные неврологические нарушения, появляются при снижении концентрация Na в плазме меньше 130 мэкв [6, 11, 16, 22].
При интравазации электролитных изоосмоляльных растворов более 2,0 л может произойти отек легких, генерализованный отек (анасарка), воздушная (газовая) эмболия [4, 5, 8, 16].
Профилактикой такого типа осложнений является использования изоосмолярных растворов для расширения полости матки, а также применение гистеропомп с системами компенсации погрешностей, вносимых используемым оборудованием, и контроля за балансом вводимой/выводимой жидкости [22, 23]. Рекомендуемые параметры давления жидкости в полости матки составляют от 30 до 80 мм рт.ст., и не должны превышать 100—120 мм рт.ст. [4, 5, 24].
Для профилактики синдрома перегрузки сосудистого русла жидкостью необходимо тщательно контролировать баланс введенной и выделенной жидкости [4, 5, 11, 16]. Безопасным считают количество «потерянной» жидкости, не превышающее 1500 мл [20]. Тем не менее, по данным разных авторов, перегрузка сосудистого русла жидкостью (интравазация более 2000 мл) встречается в 1—5% наблюдений [8, 10, 11]. При превышении допустимого количества абсорбируемой жидкости с целью предотвращения критического состояния оперируемых пациенток авторы рекомендуют начать введение солевых гипертонических растворов и диуретиков, не ожидая появления ранних симптомов ГГ [4, 5, 11, 20].
В отсутствие противопоказаний возможно интраоперационное введение вазопрессина, утеротонический эффект которого длится около 20 мин. Рекомендуемая схема: 10 ед. вазопрессина разводят в 80 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят по 10 мл полученного раствора в проекции 3 и 9 ч воображаемого циферблата, всего 2,5 ед. [22, 23]. В литературе опубликованы данные, согласно которым риск развития ГГ у пациенток, получавших вазопрессин, был в 1,5 раза меньше, чем у пациенток, получавших плацебо [8, 11, 20].
Еще одним осложнением, в большей степени характерным для офисной гистероскопии, которое может наблюдаться у 20% пациенток, является вазо-вагальная реакция (ВВР) [25—28]. Возникновение ВВР при офисной гистероскопии связывают со стимуляцией парасимпатических нервных путей, возникающей при расширении шейки матки и прохождении гистероскопа через цервикальный канал, расширение полости матки и манипуляциях в ней, использовании холодного раствора для расширения полости матки, а также с тревогой и стрессом, испытываемыми пациенткой до процедуры. Клиническая картина реакции ВВР характеризуется головокружением, слабостью, тошнотой, артериальным давлением ниже 80/60 мм рт.ст., частотой сердечных сокращений 60 в 1 мин и ниже.
По данным W. Weiling и соавт. [29], изучавших распространенность ВВР в разных возрастных группах, рецидивирующими ВВР страдают 12—48% молодых здоровых женщин и приблизительно 6% пожилых, а 50% девушек в течение жизни хотя бы один раз испытывали синкопе. Частота возникновения ВВР до внедрения бесконтактной вагиноскопической методики гистероскопии достигала 20% [26]. Внедрение в практику офисной гистероскопии резко уменьшило частоту ВВР практически до 1,0% [28, 30—35]. Предупреждение развития ВВР заключается в тщательном изучении анамнеза пациентки касательно предшествующих эпизодов ВВР, использовании офисных гистероскопов и бесконтактной методики проведения офисной гистероскопии по Bettocchi. Возникновение ВВР при гистероскопии не является фатальным, но способно привести к негативным последствиям для здоровья. Знание клинической картины ВВР позволяет предотвратить развитие этого осложнения, а в случае возникновения способствует оказанию медицинской помощи [28].
Инфекционно-воспалительные осложнения гистероскопии. Являясь минимально инвазивным оперативным вмешательством, гистероскопия тем не менее несет в себе риски развития воспалительных осложнений, которые чаще возникают при традиционной методике проведения гистероскопии (1,42—3,5%) в сравнении с вагиноскопическим доступом по технологии no touch (офисной гистероскопией — 0,001—0,2%) [36, 37].
A. Agostini и соавт. [17, 26, 37] провели анализ осложнений более 20 116 гистероскопий, выполненных в течение 10 лет. При этом выявлено 30 (0,15%) случаев инфекционных осложнений, из них 18 (0,09%) случаев эндометрита и 12 (0,06%) — инфекций мочевыводящих путей. M. Aas-Eng и соавт. [38] на примере 62 женщин после гистероскопий, у которых был обнаружен вирус гепатита B, выявили, что стандартная дезинфекция гистероскопа после диагностической гистероскопии была довольно эффективна.
Принципиальным вопросом в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений является состояние вагинальной микрофлоры. Так, доказано, что анаэробный дисбиоз влагалища обнаруживается почти у 43,5% стационарных больных, у 30,4% выявляется смешанный дисбиоз с преобладанием кандидозного поражения, а нормобиоценоз влагалища отмечен лишь у 26,1% [39]. Представленные данные диктуют необходимость тщательного предоперационного обследования больных. Для минимизации возможных инфекционных осложнений необходима адекватная подготовка пациентки к данной операции с учетом характера мазка из половых путей, взятого для выявления дисбиотических и воспалительных состояний.
В настоящее время вопрос о необходимости антибиотикопрофилактики перед гистероскопией остается нерешенным. Так, по данным систематического обзора публикаций по этой проблеме, при офисной гистероскопии лишь в одном (0,001%) наблюдении среди всех гистероскопий (1/1028) в течение года ретроспективного наблюдения отмечено осложнение воспалительного характера. При этом не проводилась антибиотикотерапия и не использовались растворы антисептика с целью обработки влагалища и шейки матки [40]. Однако имеются работы, обосновывающие необходимость однократного введения антимикробных препаратов непосредственно перед гистероскопией, обладающих высоким уровнем профилактики инфекционных осложнений. В то же время назначение стандартного курса противомикробной терапии в послеоперационном периоде не имеет преимуществ [41].
С нашей точки зрения, назначение антибиотикопрофилактики обосновано лишь при использовании традиционной техники гистероскопии, наличии у больной факторов риска развития инфекционных осложнений, нереализованной репродуктивной функции, проведения оперативного вмешательства во время гистероскопии или использовании способа подачи расширяющей среды без обеспечения точного контроля давления в полости матки, которое должно быть ниже 70 мм рт.ст. [39, 42].
Воздушная эмболия при жидкостной гистероскопии. В мировой литературе описаны единичные клинические наблюдения воздушной эмболии при жидкостной гистероскопии [43—46]. Чаще такое грозное осложнение наблюдается при использовании газовой гистероскопии — от 0,8 до 1,0% [5, 8, 43]. Воздушная эмболия может возникать в случае, если во время процедуры матка располагается выше уровня сердца (когда больная находится в положении Тренделенбурга) и при попадании воздуха в систему трубок гистеромата [4, 5, 8]. Зафиксированы случаи венозной газовой эмболии, когда после гистерорезектоскопии и аблации эндометрия монополярным резектоскопом пузырьки воздуха обнаруживались в печеночных венах и правых отделах сердца. Авторы предположили, что пузырьки газа появились на месте коагуляции тканей и проникли в сосудистое русло через небольшие по диаметру участки травм шейки матки [46, 47].
Таким образом, для предотвращения воздушной эмболии необходимо строго следить, чтобы воздух не попадал в систему трубок (перед началом операции также необходимо пропустить все пузырьки газа через трубки гистеропомпы на системе подачи жидкости), не проводить операции в положении Тренделенбурга, особенно если пациентка во время операции находится на спонтанном дыхании, соблюдать рекомендованное давление при подаче жидкости в полость матки [4, 5, 20, 24].
Оставление части инструмента в полости матки. Редкое осложнение, связанное с оставлением в полости матки кусочка сломавшейся петли или осколка изолятора тубуса резектоскопа, которое обнаруживается пациенткой после операции и может быть предъявлено хирургу с претензией. Необходимо быть внимательным и проверять состояние оборудования до операции и после нее для выявления возможной его поломки [49, 50].
Таким образом, несмотря на имеющийся риск различного вида осложнений, гистероскопия является современным методом, который позволяет точно диагностировать и лечить патологию стенок полости матки.
Относительно небольшой процент осложнений, а также хорошая предсказуемость и возможность предупреждения их развития служат основой для более широкого внедрения гистероскопии и технологий, формирующих направление «внутриматочная хирургия», что будет способствовать внедрению малотравматичных и эффективных методов сохранения здоровья женщины [51, 52].
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.В. Ключаров, Т.А. Макаренко, А.А. Попов
Сбор и обработка материала — И.В. Ключаров, Д.Е. Галкина, А.Г. Беспалова
Написание текста — И.В. Ключаров
Редактирование — И.В. Ключаров, Т.А. Макаренко, А.А. Попов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — I.V. Klyucharov, T.A. Makarenko, A.A. Popov
Collection and processing of the material — I.V. Klyucharov, D.E. Galkina, A.G. Bespalova
Writing the text — I.V. Klyucharov
Editing — I.V. Klyucharov, T.A. Makarenko, A.A. Popov
Authors declare lack of the conflicts of interests.