Введение

Внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей (ВМП) как малоинвазивное оперативное вмешательство показано беременным при обструктивной уропатии (ОУП), осложненной уретерогидонефрозом и острым пиелонефритом. Данный метод лечения применяется при некупирующейся почечной колике на фоне мочекаменной болезни (МКБ), остром гестационном пиелонефрите с нарушением оттока мочи из почки в начальной стадии, когда отказ от выполнения дренирования несет угрозу развития деструктивных форм пиелонефрита, системного воспалительного ответа и внутриутробного инфицирования плода. Различные способы дренирования — внутренний (стентирование мочеточника — СМ, с регулярной заменой стента не реже чем через 2 мес после установки) или наружный (чрескожная пункционная нефростомия — ЧПНС) одинаково эффективны, при этом выбор того или иного метода выполняется в зависимости от стадии воспалительного процесса, факторов риска развития осложнений и условий дренирования в каждом отдельном случае [1—5].

Необходимо учитывать возможные послеоперационные осложнения, непосредственно связанные с дренирующими системами. Если при ЧПНС это дислокация или потеря дренажа, обтурация его солями, инфицирование, дискомфорт от наличия внешней системы дренирования, то при СМ могут возникать стент-ассоциированные симптомы, включающие дизурию, поллакиурию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс по стенту [6].

Стент-ассоциированные симптомы появляются не менее чем у 80% больных [2], при этом в части наблюдений они купируются консервативно, однако у беременных спектр применяемых для этого лекарственных средств имеет ограничения.

По данным литературы, любые дренажные системы у беременных чаще подвергаются ускоренному обызвествлению и инфицированию, а также дислокации и самопроизвольному отхождению. Особенно непредсказуемо при этом «ведут себя» именно мочеточниковые стенты. У отдельных беременных, особенно страдающих МКБ в сочетании с мочевой инфекцией, может начинаться ускоренное (в течение нескольких недель) образование конкрементов на стентах. Из-за ригидности «окаменевших» стентов возможны технические трудности при попытках их удаления или замены, необходимость фрагментации стентов, выполнения ЧПНС для обеспечения адекватного оттока мочи и профилактики острого пиелонефрита. В ряде случаев урологам приходится удалять такие стенты по частям в отдаленном периоде, после родов. С учетом высокого риска быстрого обызвествления дренажей беременные со стентом мочеточника должны подвергаться регулярному обследованию с применением ультразвукового исследования (УЗИ) мочевой системы для контроля его положения и своевременного удаления или замены, даже в отсутствие выраженных жалоб. Вместе с тем несмотря на то что операция установки и замены стента является малоинвазивным эндоскопическим вмешательством, она сопровождается риском развития осложнений — повреждением мочеточника, восходящим инфицированием и др. Показания к выполнению СМ с учетом риска обызвествления стентов, дислокации и других осложнений, а также необходимость их замены 1 раз в 2 мес должны быть четко выверены. Необходимость и способ дренирования ВМП должны быть коллегиально обсуждены урологом и акушером-гинекологом, поскольку у отдельных беременных с МКБ возможна угроза преждевременных родов. В этих случаях вмешательство не отменяется, так как наличие выраженного нарушения оттока мочи требует неотложных мероприятий, но необходимо одновременное проведение лечения/профилактики при угрозе прерывания беременности. Сама манипуляция цистоскопии и СМ выполняется в урологическом стационаре под ультразвуковым контролем с обязательным участием анестезиолога [7—9]. Клинически значимыми считаются осложнения СМ, которые требуют внепланового повторного оперативного вмешательства. Таким образом, у беременных показаниями к СМ и условиями адекватного дренирования верхних мочевыводящих путей с помощью стентирования являются следующие:

1. ОУП любой этиологии с клиническими проявлениями в виде некупирующегося консервативно болевого симптома.

2. Острый обструктивный пиелонефрит в начальной стадии на фоне любой степени нарушения уродинамики, но в отсутствие его тяжелых или деструктивных форм.

3. Отсутствие осложнений при предшествующих стентированиях.

4. Наличие технических условий для СМ — проходимость мочеточника для струны.

Соответственно СМ противопоказано в следующих случаях:

1. Гестационный пиелонефрит тяжелого течения, в том числе с деструкцией почечной паренхимы (в данном случае при наличии обструкции требуется нефростомия).

2. Плохая переносимость стента и осложнения стентирования в анамнезе: выраженная дизурия, дислокация стента, инкрустация внутреннего просвета и его наружной поверхности, образование камней на стентах.

3. Подозрение на рефлюкс-пиелонефрит (при этом требуется установка уретрального катетера в мочевой пузырь).

4. Технические трудности при катетеризации (непреодолимое препятствие по ходу проведения катетера или струны, изгиб мочеточника).

5. «Физиологический уретерогидронефроз» — гестационно обусловленное расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников, не сопровождающееся симптомами обструкции мочевыводящих путей и/или воспалительной реакцией.

Таким образом, и внутреннее, и наружное дренирование должно осуществляться у беременных с ОУП только в случае, если польза от его выполнения превышает риск возможных осложнений. Кроме того, при остром гестационном пиелонефрите среднетяжелого течения при наличии дилатации верхних мочевыводящих путей, особенно с двух сторон, что подозрительно на пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-пиелонефрит, рекомендуется установка катетера в мочевой пузырь с дальнейшим ультразвуковым контролем динамики дилатации; это помогает провести дифференциальную диагностику с суправезикальной обструкцией и одновременно является лечебным мероприятием [10—13].

Наше клиническое наблюдение демонстрирует осложнения операции стентирования мочеточников у беременной с мочекаменной болезнью и аномалией мочевых путей — рецидивное камнеобразование на мочеточниковом стенте с повторными обострениями хронического пиелонефрита.

Пациентка А., 27 лет (23.12.1994 года рождения), жительница Московской области, многократно находилась на лечении в отделении урологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» в 2017—2021 гг. с диагнозом: мочекаменная болезнь; камень нижней трети левого мочеточника; уретерогидронефроз слева; поясничная дистопия левой почки; отягощенная наследственность: МКБ по материнской линии; хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение; хроническая болезнь почек I—II стадии; рецидивные камни мочевого пузыря и левой почки на установленных катетерах-стентах; состояние после неоднократных операций уретероскопии (УРС)/контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ), операций по замене стента слева, чрескожной пункционной нефростомии во время беременностей.

У пациентки в анамнезе 6 беременностей, 4 родов. Первые две беременности и пятая протекали без урологических и акушерских осложнений.

Данные акушерского анамнеза и выполненные урологические и акушерские операции (всего 12 операций) представлены в таблице.

Особенности течения беременностей у пациентки А.

Из шести беременностей пациентки с МКБ в течение двух из них наступили урологические осложнения, потребовавшие неоднократных эндоскопических дренирующих операций. Во время третьей беременности после УРС/КУЛТ при наличии функционирующей нефростомы отмечалось обострение хронического пиелонефрита с лихорадкой до 39 °C, при посеве мочи получен рост К. pneumoniae 10⁵ КОЕ/мл, устойчивой к амоксициллину клавуланату, рифампицину, доксициклину, офлоксацину, ципрофлоксацину, цефазолину, цефоперазону, цефотаксиму. Обострение пиелонефрита было купировано с помощью внутривенного введения цефтриаксона. Четвертая беременность была прервана в ранние сроки по желанию женщины, во время пятой урологических и акушерских осложнений не было.

Через 7 мес после родов (пятая беременность) в связи с почечной коликой слева — выявлен камень прилоханочного отдела левого мочеточника. В урологическом отделении по месту жительства установлен мочеточниковый стент. После выписки из стационара пациентка не явилась к урологу для выполнения плановой операции — удаления камня мочеточника. Через месяц после установки стента наступила спонтанная беременность (шестая) с дальнейшим обызвествлением стента и образованием на его кольцах множественных камней, которая осложнилась возникновением полного пузырного заноса. После его удаления с помощью вакуум-аспирации пациентка поступила в урологическое отделение с жалобами на боли в области мочевого пузыря, учащенное болезненное мочеиспускание, примесь крови в моче, отсутствие выделения мочи по дренажу нефростомы. При микробиологическом исследовании мочи выделена E. coli — 10⁶ КОЕ/мл, устойчивая к амоксициллину клавуланату и цефоперазону. Функция почек не нарушалась — уровень мочевины сыворотки составлял 3,2 ммоль/л, креатинина — 78 мкмоль/л. При обзорной рентгенографии и мультиспиральной компьютерной томографии выявлены камень мочевого пузыря, множественные камни на верхнем и нижнем кольцах стента, а также камень кольца дренажа нефростомы (рис. 1, 2). Выполнена ЧПНС в экстренном порядке, начата антибактериальная терапия цефоперазоном 1,0 2 раза внутримышечно в течение 5 сут, что привело к купированию атаки пиелонефрита. Далее назначен канефрон Н 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 1 мес. Пациентка снова не пришла на запланированный прием через 1 мес, а через 3 мес поступила с «неработающей» нефростомой.

Рис. 1. Обзорная урограмма пациентки А.: камни проксимального и дистального колец стента.

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма пациентки А.: камни на стенте (а, б), нефростома слева (в).

Пациентке выполнены 3 рентгенэндоскопические операции из двух разных доступов — цистолитотрипсия, удаление обызвествленного стента слева (в положении на спине) (рис. 3), чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) слева, ренефростомия слева (в положении на животе; рис. 4). Операция сопровождалась значительными техническими трудностями из-за камня, фиксированного на кольце нефростомической трубки, что затрудняло ее извлечение (рис. 5). Течение послеоперационного периода осложнилось обтурацией мочеточника фрагментами камней стента (при антеградной пиелоуретерографии видны дефекты наполнения контрастным веществом верхней трети левого мочеточника, что соответствовало фрагментам камня (рис. 6).

Рис. 3. Цистоскопия пациентки А.: цистолитотрипсия, фрагментация и удаление дистальной части мочеточникового стента.

Рис. 4. Этап рентгенэндоскопической операции — чрескожной нефролитоэкстракции камней левой почки пациентки А.

Рис. 5. Вид удаленного стента (а) и раздробленного и удаленного камня (б) мочевого пузыря.

Рис. 6. Антеградная пиелоуретерография пациентки А. в послеоперационном периоде фрагменты камней в верхней трети левого мочеточника, обструкция мочеточника из-за мигрировавших из почки фрагментов раздробленного камня.

В тот же период стационарного лечения через 2 нед выполнены повторные рентгенэндоскопические операции из разных доступов: цистоскопия с катетеризацией левого мочеточника со смещением фрагментов раздробленного камня из верхней трети мочеточника в лоханку, нефролитоэкстракция резидуальных фрагментов камня левой почки. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ходе операции осуществлялась инфузия антибиотика. Дренаж нефростомы удален в стационаре после проверки проходимости на 4-е сутки после операции, пациентка выписана на амбулаторное наблюдение без дренажей. В последующем рецидивов МКБ не было, при контрольном УЗИ мочевыделительной системы в конце 2021 г. данных, подтверждающих наличие конкрементов, расширения чашечно-лоханочной системы, не получено.

Обсуждение

В представленном клиническом наблюдении у пациентки А. имелся повышенный риск развития урологических и акушерских осложнений МКБ: отягощенная наследственность, врожденная аномалия развития мочевой системы — поясничная дистопия левой почки, камень, сместившийся во время беременности из чашечно-лоханочной системы левой почки в мочеточник, хронический пиелонефрит, хроническая болезнь почек I—II стадии.

Выполнение эндоскопических операций с дренированием ВМП во время гестации сопровождалось ускоренным камнеобразованием на установленных мочеточниковых катетерах-стентах, уретерогидронефрозом, острым обструктивным пиелонефритом, хронической дренажной инфекцией. Это привело к развитию и акушерских осложнений — внутриутробному инфицированию плода, угрозе прерывания беременности.

Во время третьей беременности выполнение множественных (пяти) операций дренирования верхних мочевыводящих путей путем УРС/КУЛТ, стентирования мочеточника и последующей перкутанной пункционной нефростомии было, безусловно, показано и проводилось своевременно, что предотвратило развитие острого обструктивного пиелонефрита и тяжелых акушерских осложнений.

Очевидно, что и миграция камня в мочеточник, и дальнейшая ускоренная кристаллизация солей с последующим камнеобразованием на стентах у данной пациентки формировались именно во время беременности, что подтверждает данные об изменениях уродинамики и кальциево-оксалатного обмена при гестации [14, 15].

Однако отказ пациентки от своевременной, плановой урологической операции по удалению камня прилоханочного отдела мочеточника при наличии мочеточникового стента к моменту наступления шестой беременности с быстрым развитием его эндо- и экзоинкрустации, образованием камней на его кольцах и прекращением его дренажной функции привел к урологическим осложнениям в виде острого обструктивного пиелонефрита на фоне сложной акушерской ситуации.

В представленном наблюдении имеется низкая комплаентность пациентки, что отчасти может объясняться большой бытовой загруженностью многодетной матери. Однако роль динамического врачебного наблюдения за такой пациенткой нельзя преуменьшать, так как своевременная хирургическая помощь в случаях рецидивирующего камнеобразования на дренирующих имплантатах мочевыводящих путей имеет решающее значение в предотвращении еще более грозных урологических или акушерских осложнений. В этом плане следует подчеркнуть необходимость «двойного» контроля — со стороны уролога и врачей женской консультации.

Плановое оперативное лечение осложненной МКБ у беременной должно быть в обязательном порядке выполнено в послеродовом периоде до начала следующей гестации с мероприятиями по реабилитации и контрольному обследованию. При развитии обструктивных осложнений МКБ в ходе беременности после дренирования ВМП необходимо регулярное наблюдение за их состоянием и функцией дренажей. После родов обследование и оперативное лечение необходимо проводить в ближайшее время, поскольку откладывание таких операций способствует нарастанию обызвествления, что приводит к нежелательным последствиям: приступам обострения пиелонефрита, расширению объема оперативного вмешательства и интраоперационным техническим трудностям, связанным с необходимостью фрагментарного удаления «окаменевшего» стента из различных операционных доступов. При повторном осложненном течении стентирования у беременных предпочтение следует отдавать ЧПНС как более надежному способу дренирования почки [6]. Радикальным решением проблемы в отсутствие противопоказаний служит УРС/КУЛТ с последующим кратковременным дренированием, при этом оптимальным временем вмешательства является I—II триместр беременности [15—17]. При выполнении данной операции у беременных обязательным признано анестезиологическое пособие. Залогом успешного ведения беременных с осложненным течением МКБ служит взаимодействие уролога, акушера-гинеколога, анестезиолога, нефролога и клинического фармаколога [18—20].

Заключение

Из-за гестационного снижения антикристаллизующих свойств мочи функция дренажей, установленных в мочевыводящие пути в связи с МКБ и/или обструктивной уропатией, может пострадать в результате солевой инкрустации и камнеобразования. В данной ситуации индуктором и объектом камнеообразования может быть сам мочеточниковый стент. Кроме того, возможны смещение, потеря, инфицирование дренажей, что приводит к урологическим и таким акушерским осложнениям, как внутриутробное инфицирование плода, многоводие, угроза преждевременных родов. Требуются внимательное наблюдение за пациенткой, своевременное удаление или замена дренажей до развития полной их инкрустации солями.

При наличии МКБ и показаний к оперативному лечению крайне важно провести его до наступления беременности, на этапе планирования и прегравидарной подготовки, что позволяет предотвратить повторные, иногда многочисленные инвазивные вмешательства, обострения пиелонефрита и акушерские осложнения в период гестации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.И. Прокопенко, И.Г. Никольская

Сбор и обработка материала — Н.В. Бычкова

Написание текста — Н.В. Бычкова, Е.И. Прокопенко

Редактирование — И.Г. Никольская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — E.I. Prokopenko, I.G. Nikol’skaya

Data collection and processing — N.V. Bychkova

Text writing — N.V. Bychkova, E.I. Prokopenko

Editing — I.G. Nikol’skaya

Authors declare lack of the conflicts of interests.