Введение

Синдром Марфана — мультисистемное заболевание, обусловленное дисплазией соединительной ткани, включающее патологию скелета, органов зрения, сердечно-сосудистой системы. Распространенность синдрома Марфана в популяции варьирует от 0,0002 до 0,05%, а среди беременных женщин — от 0,0167 до 0,048% [1—3]. Клиническими признаками этого синдрома являются морфологические особенности скелета: аномально высокий рост, длинные конечности, «паучьи» пальцы, гипермобильность суставов, связанная с чрезмерной эластичностью связочного аппарата, воронкообразная или килевидная впалая грудная клетка, деформация позвоночного столба в виде кифоза, сколиоза, ротации и смещения позвонков (чаще грудных и поясничных); встречаются также долихоцефалия, ретрогнатия, гипоплазия скуловых костей, высокое узкое аркообразное небо, протрузия вертлужной впадины, выраженное плоскостопие [2—6]. Не менее важным проявлением заболевания служит патология зрительного аппарата, а именно вывих и подвывих хрусталика (ectopia lentis), что почти не встречается в отсутствие синдрома Марфана. Этот признак можно считать патогномоничным для данного заболевания. Другими диагностическими критериями являются миопия, удлиненное глазное яблоко [2—6].

Патология сердечно-сосудистой системы проявляется следующими симптомами: пролапс митрального клапана, дисфункция миокарда, дилатация легочной артерии, гипертрофия, а затем и дилатация левых отделов сердца, возникающая в результате аортальной регургитации. Наиболее клинически значимым и опасным является дилатация корня аорты и других ее отделов из-за кистозного медианекроза, что неминуемо приводит к тяжелой аортальной недостаточности [1, 2, 4, 5, 7]. Встречаются также люмбосакральная дуральная эктазия, спонтанный пневмоторакс, апикальные буллы, кожные стрии, рецидивирующие грыжи, включая послеоперационные [3—5].

У пациенток с рассматриваемой патологией во время беременности возможны расслоение стенки аорты и ее разрыв, а также при поражении проксимального ее отдела развитие ишемического инсульта. Частота расслоения стенки аорты при ее аневризме по разным данным составляет 3,07—10% [8, 9]. Риск возникновения подобных ситуаций особенно велик в III триместре беременности, в родах и в послеродовом периоде. Такой факт объясняется не столько возрастающей с течением беременности нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, сколько в большей мере постепенным увеличением степени дилатации корня аорты. Как известно, при физиологической беременности увеличиваются объем циркулирующей крови (ОЦК), повышается частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный выброс, что приводит к увеличению нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Повышение уровня эстрогенов и прогестерона влечет за собой фрагментацию ретикулярных волокон, некоторое снижение количества мукополисахаридов и эластических волокон в средней оболочке стенки аорты, поэтому диаметр корня аорты может расширяться на 1 мм. При синдроме Марфана эти изменения выражены в большей степени, и разница в диаметре корня аорты достигает 3 мм. Все это обусловливает высокий риск неблагоприятных исходов из-за возможных сосудистых осложнений, вплоть до летального исхода у матери. Такие осложнения беременности, как гестационная артериальная гипертензия и преэклампсия могут ухудшить состояние аорты, повышая риск расслоения ее стенки, и привести к фатальным последствиям. Заметим, что патология аорты, связанная с синдромом Марфана, часто устанавливается после проявления клинической симптоматики в связи с большим количеством «стертых» форм заболевания и отсутствием у врачей настороженности в отношении этой патологии [2, 4—6, 8—16].

По данным ВОЗ, основным маркером степени риска возникновения данных осложнений является диаметр корня аорты. Так, при диаметре менее 40 мм вероятность расслоения и разрыва стенки аорты составляет 1%, тогда как при диаметре более 40 мм эта вероятность составляет 10%, что является противопоказанием к беременности [8, 9, 17—19]. Следует также отметить другие возможные осложнения во время беременности при синдроме Марфана — эндокардит, сердечная недостаточность, и акушерские осложнения — самопроизвольный аборт, преждевременные роды из-за преждевременного разрыва плодных оболочек и формирования истмико-цервикальной недостаточности, синдром задержки роста плода [8, 9, 11, 20, 21].

Описание клинических наблюдений

Приводим описание трех наблюдений родоразрешения у двух пациенток с синдромом Марфана.

Пациентка М., 22 лет поступила в акушерское физиологическое отделение ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) с диагнозом: «беременность 38—39 нед. Головное предлежание. Синдром Марфана с поражением аорты и клапанного аппарата. Пролапс митрального клапана I степени с регургитацией. Пролапс трикуспидального клапана I—II степени. Миопия высокой степени (–13Д). Подвывих хрусталиков». Диагноз синдрома Марфана установлен в возрасте 3 лет (1991 г.) по наличию следующих критериев: поражение аорты, миопия высокой степени (–13Д), подвывих хрусталиков, воронкообразная грудная клетка, акромегалоидные симптомы (конечности длинные, «паучьи» пальцы, удлиненный нос), пролапс митрального клапана II степени. В анамнезе у пациентки перелом правого плеча со смещением, перелом шейки бедренной кости справа. Кроме того, у пациентки наблюдались дилатация восходящей аорты до 43 мм, пролапс митрального клапана II степени, пролапс трикуспидального клапана I—II степени, миопия высокой степени, подвывих хрусталиков. Семейный анамнез по синдрому Марфана не отягощен. Данная беременность первая. Консультирована кардиологом: в соответствии с приказом Министерства здравоохранения показано прерывание беременности по медицинским показаниям. От прерывания пациентка категорически отказалась. Консультирована окулистом: миопия высокой степени, подвывих хрусталиков. По данным фетометрии: предполагаемая масса плода 3450 г, лучевая кость 56,3 мм (больше нормы), плечевая кость 67,3 мм (соответствует 40 нед гестации), бедренная кость 75,7 мм (соответствует 37,5 нед), ядро окостенения 5 мм, не исключен синдром Марфана у плода. Учитывая наличие экстрагенитальной патологии, в плановом порядке выполнено абдоминальное родоразрешение: чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение. Родился мальчик массой 3300 г, ростом 49 см, оценка по шкале Апгар 8 и 9. Послеродовой период протекал без осложнений, пациентка выписана с ребенком на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. Заключительный диагноз: «беременность 38—39 нед. Первые срочные оперативные роды в головном предлежании. Синдром Марфана с поражением аорты и клапанного аппарата. Пролапс митрального клапана II степени с регургитацией. Пролапс трикуспидального клапана I—II степени. Миопия высокой степени (–13Д). Подвывих хрусталиков».

Та же пациентка через 3 года поступила в акушерское физиологическое отделение ГБУЗ МО «МОНИИАГ» с диагнозом: «беременность 39—40 нед. Головное предлежание. Рубец на матке после кесарева сечения. Синдром Марфана. Расширение восходящей аорты. Миопия высокой степени (–14Д). Подвывих хрусталиков». Акушерский анамнез: данная беременность третья, роды предстоят вторые. Первая беременность — срочное кесарево сечение в плановом порядке (см. выше). У ребенка не исключен синдром Марфана (диагноз будет уточнен в 9 лет). Вторая беременность — медикаментозный аборт, без осложнений. Третья беременность настоящая, наступила спонтанно. В 12 нед осложнилась угрозой прерывания, проведено лечение в стационаре (микронизированный прогестерон, дигидростерон, магнезиальная терапия). В сроке 19 нед по данным УЗИ: признаки ретроплацентарной гематомы. Консультирована врачами-генетиками: риск наследования синдрома Марфана в потомстве 50%, независимо от пола. Синдром Марфана: аутосомно-доминантное наследование, спорадический случай, мутация de novo). Консультирована кардиологом: синдром Марфана, расширение восходящей аорты. В соответствии с приказом МЗ показано прерывание беременности по медицинским показаниям. Пациентка от прерывания категорически отказалась. По данным УЗИ в 39—40 нед: синдром задержки развития плода I степени; повышенная резистентность сосудов пуповины; структурные изменения плаценты, угроза прерывания беременности. В плановом порядке выполнено повторное чревосечение по Пфанненштилю, повторное кесарево сечение. Родилась девочка массой 3370 г, ростом 51 см, оценка по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Послеродовой период протекал без осложнений, пациентка выписана с ребенком на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. Заключительный диагноз: «беременность 39—40 нед. Вторые срочные оперативные роды в головном предлежании. Рубец на матке после 2 кесаревых сечений. Синдром Марфана. Расширение восходящей аорты. Миопия высокой степени (–14Д). Подвывих хрусталиков».

Пациентка П., 35 лет, поступила в акушерское физиологическое отделение ГБУЗ МО «МОНИИАГ» с диагнозом: «беременность 38 нед. Головное предлежание. Синдром Марфана. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Пролапс митрального клапана. Пролапс трикуспидального клапана. Миопия слабой степени. Миопический астигматизм. Атриовентрикулярная (AB) блокада II степени. Синдром Морганьи—Адамса—Стокса. Слабость синусного узла. Сочетанная тромбофилия. Миома матки малых размеров с субсерозным расположением узла». Диагноз синдрома Марфана установлен в 2007 г. на основании наличия следующих критериев: гипермобильность суставов, пролапс митрального клапана, пролапс трикуспидального клапана, миопия слабой степени, миопический астигматизм, варикозное расширение вен нижних конечностей. В анамнезе: АВ-блокада II степени, синдром Морганьи—Адамса—Стокса с 2012 г. Слабость синусного узла. В 2013 г. установлен кардиостимулятор в режиме DDIR. Пролапс митрального клапана. Пролапс трикуспидального клапана. Миопия слабой степени. Миопический астигматизм. Сочетанная тромбофилия. Герниопластика в детстве по поводу паховой грыжи. Субсерозная миома матки малых размеров с 2010 г. Семейный анамнез по синдрому Марфана не отягощен. По данным эхокардиографии, диаметр аорты в пределах нормы. Акушерский анамнез: данная беременность четвертая, роды предстоят первые. Первая беременность в 2003 г. — самопроизвольный аборт в 9 нед. Вторая беременность в 2005 г. — внематочная беременность в 6—7 нед, лапароскопия, тубэктомия справа. Третья беременность в 2010 г. — поздний самопроизвольный аборт на сроке 19 нед, пролабирование плодного пузыря. Четвертая беременность — данная, наступила спонтанно. В I триместре консультирована гематологом: назначена терапия фраксипарином 0,3 мл подкожно. Консультация кардиологом: синдром Марфана, противопоказаний к пролонгированию беременности нет. В 13 нед замена кардиостимулятора в режиме DDD. II триместр осложнился угрозой прерывания беременности, пациентка госпитализирована в стационар, поставлен диагноз истимико-цервикальной недостаточности. Установлен акушерский пессарий. В сроке 40 нед произошли срочные самопроизвольные роды в переднем виде затылочного предлежания. Родился мальчик массой 3150 г, ростом 52 см, оценка по шкале Апгар 7 и 8 баллов. Послеродовой период протекал без осложнений, пациентка выписана с ребенком на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии. Заключительный диагноз: «беременность 40 нед. Первые срочные самопроизвольные роды в переднем виде затылочного предлежания. Синдром Марфана. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Пролапс митрального клапана. Пролапс трикуспидального клапана. Миопия слабой степени. Миопический астигматизм. AB-блокада II степени. Синдром Морганьи—Адамса—Стокса. Слабость синусного узла. Сочетанная тромбофилия. Миома матки малых размеров с субсерозным расположением узла».

Обсуждение

Сущность патологии. Как известно, синдром Марфана — это заболевание соединительной ткани, характеризующееся нарушениями скелета, зрительного аппарата и сердечно-сосудистой системы. В 70—85% случаев синдром Марфана наследуется по аутосомно-доминантному типу. Остальные случаи являются спорадическими и развиваются вследствие новых мутаций. Этиологическим фактором данного заболевания служит мутация гена FBN1, что приводит к дефекту внеклеточного гликопротеина фибриллина-1 [2, 22, 23]. У наших пациенток при генетическом консультировании во время беременности риск развития синдрома Марфана у потомства оценивался в 50%.

Окончательный диагноз синдрома Марфана основывается на критериях Ghent, которые были созданы в 1996 г. (табл. 1). Однако они были пересмотрены в 2010 г., было введено новое понятие «системное вовлечение соединительной ткани». Этот показатель рассчитывается суммой баллов признаков синдрома Марфана, наиболее специфичных для данной патологии (табл. 2). В случае, если семейный анамнез пациента не отягощен по данному заболеванию (или не имеется таких данных), то диагноз устанавливается на основании наличия дилатации/расслоения аорты в сочетании с одним или более из следующих критериев: мутация гена FBN-1, 7 баллов и более по шкале системного вовлечения соединительной ткани, эктопия хрусталика. В ситуации, когда в семье пациента имелись случаи синдрома Марфана, подтвержденные наличием мутации гена фибриллина-1 (FBN-1), для установления диагноза достаточно одного главного в сочетании с одним второстепенным признаком или признаков системного вовлечения соединительной ткани на 7 баллов и более. Таким образом, при наличии расширения корня аорты или ее расслоения в сочетании с эктопией хрусталика однозначно устанавливается диагноз синдрома Марфана, за исключением обнаружения симптомов, указывающих на другие заболевания соединительной ткани. В то же время при наличии мутации FBN-1 и дилатации либо расслоении корня аорты данный диагноз ставится даже в отсутствие эктопии хрусталика. Если обнаруживается дилатация корня аорты и/или расслоение в отсутствие эктопии хрусталика и отрицательном результате анализа на мутацию гена FBN-1, то для подтверждения диагноза синдрома Марфана необходимо также наличие второстепенных признаков. При эктопии хрусталика и в отсутствие изменений в стенке аорты (дилатация корня аорты или расслоение) требуется проведение анализа на мутацию гена FBN-1, ассоциированную с аортопатиями; при отрицательном результате устанавливается диагноз: «синдром эктопии хрусталика». У пациента с отягощенным по данному заболеванию семейным анамнезом диагноз ставится при наличии эктопии хрусталика или аортопатии либо совокупности второстепенных признаков, составляющих в сумме 7 баллов по шкале системного вовлечения соединительной ткани [20, 23—29].

Таблица 1. Критерии Ghent синдрома Марфана

Таблица 2. Признаки синдрома Марфана

Акушерская тактика. У пациенток с синдромом Марфана беременность должна быть запланирована, консультативно решен вопрос о безопасности беременности для конкретной пациентки. На основании заключения кардиолога, окулиста, специалистов ультразвуковой и функциональной диагностики, акушера-гинеколога, врача-генетика. Тактика ведения пациенток на этапе прегравидарной подготовки, беременности и метод родоразрешения напрямую зависят от диаметра аорты, а также от наличия отягощенного по заболеваниям сердечно-сосудистой системы анамнеза, главным образом, расслоения стенки аорты. В настоящее время обсуждается вопрос о степени дилатации аорты, при котором беременность является относительно безопасным состоянием и не противопоказана: канадские ученые определяют порог в 44 мм, в то время как европейские исследователи считают, что показатель более 40 мм служит неблагоприятным прогностическим критерием [8, 30—32]. По данным зарубежных исследований, частота родоразрешения путем кесарева сечения варьирует от 8,4 до 77,3%, а родов через естественные родовые пути (с использованием вакуум-экстракции или акушерских щипцов для снижения физической нагрузки на организм при родоразрешении) — от 4 до 82% [1, 10, 33]. Однако при расширении корня аорты более 40 мм оперативный способ наиболее предпочтителен [34, 35]. В ряде наблюдений целесообразно проведение симультанных¹ операций кардиохирургической и акушерской бригадами.

По данным ряда авторов, при диаметре корня аорты 45 мм и более рекомендуется кардиохирургическое вмешательство до наступления беременности, так как такой показатель является маркером риска расслоения аорты. В случае, если диаметр не превышает 40 мм, пациенткам назначается лечение бета-адреноблокаторами на протяжении всей беременности. Препаратом выбора в этом случае является метопролол. Следует отметить, что существуют данные о таких эффектах метопролола, как синдром задержки роста плода, недоношенность, перинатальная гибель. В связи с этим рекомендуется проводить регулярные ультразвуковые исследования, оценивать динамику роста плода для своевременной диагностики нарушений и выбора дальнейшей тактики ведения беременности [4, 5, 11, 33—39]. Кроме того, не менее важно наличие расслоения стенки аорты в анамнезе, что значительно повышает риск повторения этого осложнения во время беременности и родов. Следует помнить, что расслоение может произойти и без предварительной дилатации просвета аорты. Клиническими проявлениями расслоения аорты служат резкая жгучая, раздирающая боль в области груди или живота в зависимости от локализации расслоения, и в такой ситуации следует незамедлительно выполнить ультразвуковое исследование. Могут также наблюдаться тошнота, рвота, повышение артериального давления, симптомы ишемии ряда органов, шок. При подтверждении диагноза для определения тактики опираются на Стэнфордскую классификацию (1970 г.). При типе расслоения A, когда вовлекается восходящий отдел аорты и/или ее дуга, лечение преимущественно оперативное. До 28 нед гестации проводят восстановление аорты и пролонгируют беременность. После 32 нед снижается риск перинатальных осложнений при досрочном родоразрешении, поэтому целесообразно провести кесарево сечение с последующим кардиохирургическим вмешательством. Между 28 и 32 нед беременности выбор тактики диктуется состоянием плода. При дистрессе плода показаны экстренное кесарево сечение и операция на аорте. При удовлетворительном состоянии плода восстанавливают аорту и проводят терапию, направленную на пролонгирование беременности.

При типе расслоения B, когда процесс локализуется в нисходящем отделе, лечение консервативное с применением гипотензивных препаратов. Хирургическая коррекция в таком случае требуется при возникновении таких осложнений, как разрыв аорты, прогрессирующая ее дилатация, распространение расслоения на другие отделы аорты при адекватной антигипертензивной терапии, резистентная гипертензия [5, 36, 40—42].

Заключение

Представленные наблюдения подтверждают клинические симптомы синдрома Марфана у представленных нами пациенток. Правильный диагноз был установлен до наступления беременности. В отсутствие угрожающих симптомов поражения сердечно-сосудистой системы — выраженного и/или прогрессирующего расширения корня аорты — возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Кроме того, важна преемственность в ведении таких пациенток между врачами стационара и амбулаторного звена.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Мельников, Е.Б. Михсин

Сбор и обработка материала — П.А. Петров, Е.Б. Михсин

Написание текста — Е.Б. Михсин, А.П. Мельников

Редактирование — А.П. Мельников

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — A.P. Mel’nikov, E.B. Mikhsin

Data collection and processing — P.A. Petrov, E.B. Mikhsin

Text writing — E.B. Mikhsin, A.P. Mel’nikov

Editing — A.P. Mel’nikov

Authors declare lack of the conflicts of interests.

¹ — англ. simultaneous — одновременный.