Введение
Согласно данным эпидемиологических исследований в России снижение функции почек отмечается у 16% трудоспособного населения, а в возрастной категории старше 60 лет — у 36% [1]. Хроническая болезнь почек (ХБП) входит в число 20 основных причин смертности во всем мире по результатам крупных когортных исследований [2, 3].
По данным J. Piccoli и соавт. [4], частота развития ХБП I—II стадии у женщин репродуктивного возраста (20—39 лет) составляет 3—4%, ХБП III—IV стадии — 0,6—0,7% [4]. В России за последние 20 лет число беременных с дисфункцией почек увеличилось в 4 раза [5]. Этот рост связан, в том числе, с возможностью малосимптомного длительного (годами) течения почечных заболеваний, иногда вплоть до терминальной стадии ХБП [6]. В связи с перечисленными причинами патология почек относится к категории болезней — «тихих убийц» [7, 8]. По данным И.Г. Никольской [9], нефрологическое заболевание впервые было диагностировано во время беременности у 22,8% пациенток, обратившихся на специализированный прием с ХБП.
Во время неосложненной беременности, а также и у беременных с ХБП отмечается увеличение почечного кровотока в ранние сроки на 30—50% и к родам отмечается его постепенное снижение [10—12]. Подобная физиологическая гиперперфузия (и гиперфильтрация) приводит к временному (только в определенные сроки гестационного периода) уменьшению уровня креатинина в сыворотке крови [13—15]. Следовательно, на фоне гестационной перестройки диагностика ХБП может быть затруднена в связи со сложностью оценки функции почек по уровню креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Данные процессы могут способствовать недооценке степени повреждения почек и формальному переводу пациентки из группы более тяжелой стадии ХБП в группу более легкой [16—18]. Поэтому без знания указанных особенностей возможны затруднения в определении стадии ХБП у беременных.
Таким образом, возможность скринингового определения раннего маркера дисфункции почек, разработка методов, улучшающих качество диагностики сниженной почечной функции, являются актуальными.
Цель исследования — совершенствование ранней диагностики ХБП у беременных, улучшение ее качества при сниженной функции почек с помощью допплерометрии почечных артерий.
Материал и методы
Исследование проводилось с 2019 по 2022 г. в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ). Беременные были распределены на группы по стадиям ХБП с учетом СКФ согласно клиническим практическим рекомендациям KDIGO (Kidney disease: improving global outcomes) по диагностике и лечению ХБП, опубликованным в 2013 г. в приложении к журналу «Kidney International», а также отечественным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ХБП, опубликованным в 2021 г. [1] (табл. 1).
Таблица 1. Классификация стадий ХБП в зависимости от СКФ
| Стадия ХБП | Характеристика функции почек | СКФ, мл/мин |
| I | Высокая и оптимальная | >90 |
| II | Незначительно сниженная | 60—89 |
| III а | Умеренно сниженная | 45—59 |
| III б | Существенно сниженная | 30—44 |
| IV | Резко сниженная | 15—29 |
| V | Терминальная стадия почечной недостаточности | <15 |
Под хронической почечной недостаточностью (ХПН) подразумевается стойкое снижение функции почек (СКФ <60 мл/мин), т.е. стадии ХБП IIIа, IIIб, IV, V соответствуют ХПН.
В исследование были включены 283 беременных. Беременные регулярно наблюдались акушером-гинекологом, нефрологом. В 1-ю группу вошли 50 здоровых беременных, во 2-ю — 233 пациентки с ХБП. Беременных 2-й группы подразделяли на подгруппы 2А (ХБП I стадии — 143 пациентки), 2B (ХБП II стадии — 34 пациентки), 2C (ХБП III стадии — 45 пациенток), 2D (ХБП IV стадии — 7 больных), 2E (ХБП V стадии — 4 больных). Пациенткам с V стадией ХБП проводили гемодиализ. В исследовании выполнена допплерометрия почечных, сегментарных, междолевых, междольковых артерий с обеих сторон в следующие гестационные сроки: до 12 нед; 13—21, 22—25, 26—28, 29—31, 32—34, 35—37 и 38—40 нед. Проанализированы следующие допплерометрические параметры: пиковая систолическая скорость кровотока (PSV), конечная диастолическая скорость (EDV), пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (IR), систолодиастолическое отношение (S/D). Полученные результаты приведены к средним значениям и выполнено сравнение их с нормами у здоровых беременных.
Ультразвуковое исследование выполняли на аппаратах Samsung A 80, Samsung Medison Acuvix V20, Samsung W 10-RUS с использованием конвексных датчиков с частотой 5МГц. Допплерометрическую оценку почечных и внутрипочечных артерий проводили на фоне задержки дыхания в положении беременной лежа на правом и левом боку, на спине. С целью визуализации сосудов применяли режимы цветового допплеровского картирования (в почечных, сегментарных, междолевых артериях), энергетического допплера (в междольковых артериях).
Допплерометрическое исследование почечной артерии выполняли на уровне ее среднего отдела в сагиттальном срезе, сегментарных артерий — в синусе почки, междолевых — в почечных столбах (бертиниевых колоннах), междольковых — непосредственно под капсулой почки в корковом слое.
Статистический анализ полученных данных проведен с помощью программы SPSS 23.0 (IBM, США). Результаты представлены в виде среднего значения M и стандартного, или среднего квадратического, отклонения (±SD). Сравнение с контрольной группой выполняли с помощью критерия t Стьюдента с поправкой на множественные сравнения. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. С целью анализа диагностической ценности параметров и нахождения порогов отсечения применяли ROC-анализ. Определяли площадь под характеристической кривой (ППК), 95% доверительный интервал (ДИ) ППК и вероятность отличия (р) ППК от значения 0,5. Пороги отсечения (cut off) определяли при балансе чувствительности и специфичности.
Результаты и обсуждение
В ходе исследования выявлено, что из всех гемодинамических показателей наиболее информативным является PSV в сосудах паренхимы почек (междолевых артериях). У беременных с ХБП отмечено уменьшение PSV в указанных сосудах с обеих сторон, начиная с I стадии ХБП. Причем, при ХБП I—II стадии снижение васкуляризации отмечается, начиная с 22 нед гестации, а при ХБП III стадии — с более ранних сроков (с 13 нед беременности) с обеих сторон. В табл. 2 представлены показатели PSV в междолевых артериях почек при ХБП I—III стадии. При ХБП IV—V стадии определяется минимальное количество статистически значимых различий, что, вероятно, связано с малым числом пациенток в группах (ХБП IV стадии — 7, ХБП V стадии — 4 пациентки).
Таблица 2. Показатели PSV междолевых артерий почек при ХБП I—III стадии и у здоровых беременных, см/с
| Сроки гестации, нед | ХБП I стадии (n=143) | ХБП II стадии (n=34) | ХБП III стадии (n=45) | Здоровые беременные (контрольная группа; n=50) | ||||||||||
| прав. | p | лев. | p | прав. | p | лев. | p | прав. | p | лев. | p | прав. | лев. | |
| 1—12 | 29,95±5,09 | 0,143 | 27,54±11,3 | 0,486 | 22,21±3,74 | 0,079 | 29,68±8,12 | 0,177 | 19,91±5,65 | 0,058 | 21,01±9,07 | 0,502 | 44,23±10,0 | 23,98±5,174 |
| 13—21 | 32,21±8,87 | 0,274 | 29,89±8,80 | 0,433 | 26,45±6,94 | 0,082 | 27,78±5,88 | 0,927 | 19,07±8,18 | 0,02 | 20,02±6,96 | 0,010 | 36,593±8,11 | 27,53±7,74 |
| 22—25 | 31,13±7,80 | 0,000 | 29,08±8,48 | 0,000 | 21,87±5,63 | 0,000 | 20,67±6,01 | 0,000 | 20,47±5,94 | 0,000 | 18,30±3,09 | 0,000 | 42,89±10,18 | 42,27±10,65 |
| 26—28 | 29,87±11,46 | 0,000 | 30,84±8,10 | 0,000 | 23,59±7,29 | 0,002 | 25,31±7,86 | 0,007 | 19,21±8,98 | 0,000 | 20,27±6,84 | 0,000 | 40,84±4,01 | 40,45±4,62 |
| 29—31 | 29,62±7,34 | 0,000 | 28,79±8,95 | 0,000 | 25,52±5,63 | 0,000 | 26,09±6,54 | 0,000 | 18,51±5,16 | 0,000 | 20,05±6,22 | 0,000 | 40,35±7,64 | 41,08±11,35 |
| 32—34 | 29,45±8,21 | 0,000 | 30,17±7,78 | 0,000 | 22,36±4,94 | 0,001 | 22,77±5,26 | 0,004 | 18,79±6,74 | 0,000 | 18,49±5,60 | 0,000 | 40,62±7,63 | 37,36±11,72 |
| 35—37 | 28,19±9,75 | 0,001 | 27,14±8,38 | 0,000 | 25,69±3,76 | 0,000 | 23,84±6,04 | 0,000 | 17,76±6,19 | 0,006 | 19,56±5,57 | 0,003 | 31,70±3,78 | 35,95±3,55 |
| 38—40 | 24,68±6,84 | 0,000 | 25,93±8,21 | 0,000 | 24,18±5,83 | 0,202 | 22,45±1,55 | 0,056 | — | — | — | — | 36,51±10,25 | 36,06±5,57 |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD. Прав. — PSV в правой междолевой артерии, Лев. — PSV в левой междолевой артерии; p — для различий показателей по сравнению с таковыми контрольной группы.
С помощью ROC-анализа выявлена диагностическая значимость параметра PSV междолевых артерий для определения наличия ХБП у беременных, а также дифференцирования ХПН I и II стадий ХБП.
В I триместре с помощью дискриминантного анализа найдена линейная функция, которая позволила дифференцировать ХПН от I и II стадий ХБП со средней точностью 83% (рис. 1).
Рис. 1. ROC-кривая PSV в I триместре беременности у пациенток с ХБП.
Дифференцирование ХПН от I и II стадий ХБП.
Порог отсечения PSV правой междолевой артерии составил 23,6 см/с (чувствительность 73%, специфичность 83%). Соответственно, в случае PSV правой междолевой артерии более 23,6 см/с вероятность того, что стадия ХБП меньше III (т.е. имеется ХБП I и II стадии) составляет 83%. При PSV меньше 23,6 см/с вероятность того, что данный кровоток характерен для ХБП III стадии, составляет 73%.
Во II триместре по данным PSV в междолевых артериях возможно со средней точностью 84% установить наличие ХБП у беременных (т.е. установить различие пациенток с ХБП и здоровых беременных) (рис. 2, а; табл. 3).
Рис. 2. ROC-кривая PSV во II триместре беременности.
а — при установлении различий ХБП и нормы; б — у пациенток с ХБП: дифференцирование ХПН от I и II стадий ХБП.
Таблица 3. ROC-анализ для параметров PSV в правой или левой междолевых артериях во II триместре при установлении различий ХБП и нормы
| Показатель | ППК и 95% ДИ | Точка отсечения (Cut-off) | Чувствительность, % | Специфичность, % |
| PSV Пр МА | 0,88 (0,83—0,93) | 34,8 | 82 | 82 |
| PSV Лв МА | 0,89 (0,85—0,94) | 33,9 | 80 | 81 |
| 0.5*PSVrigth+0.5*PSVleft | 0,90 (0,87—0,94) | 35,3 | 85 | 86 |
Диагностической ценностью обладают переменные PSV правой междолевой артерии (Пр МА) и PSV левой междолевой артерии (Лв МА) либо их линейная комбинация (имеет наибольшую из трех диагностическую ценность). Если PSV превышает порог отсечения с вероятностью, указанной как специфичность, будет определяться норма. Если PSV меньше, чем порог отсечения с вероятностью, указанной как чувствительность, будет определяться ХБП.
Во II триместре также с помощью ROC-анализа стало возможным дифференцировать ХПН от I и II стадий ХБП со средней точностью 80% (рис. 2, б; табл. 4).
Таблица 4. ROC-анализ для параметров PSV в правой или левой междолевых артериях во II триместре при дифференцировании ХПН от ХБП I и II стадий
| Показатель | ППК и 95% ДИ | Точка отсечения (Cut-off) | Чувствительность, % | Специфичность, % |
| PSV Пр МА | 0,82 (0,75—0,90) | 22,6 | 78 | 75 |
| PSV Лв МА | 0,83 (0,77—0,90) | 22,6 | 76 | 75 |
| 0.5*PSVrigth+0.5*PSVleft | 0,91 (0,81—0,93) | 25,5 | 83 | 84 |
Диагностической ценностью обладают переменные PSV Пр МВ и PSV Лв МВ либо их линейная комбинация (имеет наибольшую из трех диагностическую ценность). Если PSV превышает порог отсечения с вероятностью, указанной как специфичность, будет определяться ХБП I и II стадий. Если PSV меньше, чем порог отсечения с вероятностью, указанной как чувствительность, будет определяться ХПН.
В III триместре с помощью дискриминантного анализа найдена линейная функция, которая позволила классифицировать как отсутствие ХБП, так и наличие ХБП у беременных со средней точностью 81% (рис. 3, а; табл. 5).
Рис. 3. ROC-кривая PSV в III триместре беременности.
а — при установлении различий ХБП и нормы; б — у пациенток с ХБП: дифференцирование ХПН от I и II стадий ХБП.
Таблица 5. ROC-анализ для параметров PSV в правой или левой междолевых артериях в III триместре при установлении различий ХБП и нормы
| Показатель | ППК и 95% ДИ | Точка отсечения (Cut-off) | Чувствительность, % | Специфичность, % |
| PSV Пр МА | 0,83 (0,79—0,86) | 31,5 | 75 | 75 |
| PSV Лв МА | 0,82 (0,78—0,86) | 32 | 77 | 76 |
| 0.5*PSVrigth+0.5*PSVleft | 0,92 (0,88—0,95) | 32,5 | 81 | 81 |
Диагностической ценностью обладают переменные PSV Пр МВ и PSV Лв МВ либо их линейная комбинация (имеет наибольшую из трех диагностическую ценность). Если PSV превышает порог отсечения с вероятностью, указанной как специфичность, будет определятся норма. Если PSV меньше, чем порог отсечения с вероятностью, указанной как чувствительность, будет определятся ХБП.
С помощью дискриминантного анализа выведена линейная функция, которая позволила со средней точностью 84% дифференцировать ХПН от I и II стадий ХБП у беременной в III триместре (рис. 3, б; табл. 6).
Таблица 6. ROC-анализ для параметров PSV в правой или левой междолевых артериях в III триместре при дифференцировании ХПН от ХБП I и II стадий
| Показатель | ППК и 95% ДИ | Точка отсечения (Cut-off) | Чувствительность, % | Специфичность, % |
| PSV Пр МА | 0,89 (0,83—0,94) | 24 | 82 | 84 |
| PSV Лв МА | 0,87 (0,82—0,92) | 23 | 82 | 80 |
| 0,5*PSVrigth+0,5*PSVleft | 0,88 (0,85—0,91) | 24 | 84 | 84 |
Диагностической ценностью обладают переменные PSV Пр МВ и PSV Лв МВ либо их линейная комбинация (имеет наибольшую из трех диагностическую ценность). Если PSV превышает порог отсечения с вероятностью, указанной как специфичность, будет определятся ХБП I и II стадии. Если этот показатель меньше, чем порог отсечения с вероятностью, указанной как чувствительность, будет определятся ХПН.
Заключение
Таким образом, наиболее информативным маркером дисфункции почек при беременности на фоне ХБП является PSV в междолевых артериях. У беременных с ХБП выявлено уменьшение PSV в междолевых сосудах с обеих сторон, начиная с I стадии ХБП. Причем, при ХБП I и II стадии статистически значимое снижение васкуляризации отмечается с 22 нед гестации с обеих сторон (при ХБП I стадии — 31,13±7,80 см/с справа, 29,08±8,48 см/с слева; у здоровых беременных — 42,89±10,18 см/с справа и 42,27±10,65 см/с слева), а при ХБП III стадии подобный процесс наблюдается уже с более ранних сроков (с 13 нед) с обеих сторон — 19,07±8,18 см/с справа и 20,02±6,96 см/с слева, см. табл. 2). Это можно объяснить тем, что при начальных стадиях структурно-функциональных изменений почек в первую очередь появляются изменения гемодинамики преимущественно в сосудах паренхимы [19, 20]. Измерение данного допплерометрического показателя позволяет определить наличие ХБП во II и III триместрах беременности, а также дифференцировать ХПН от ХБП I и II стадий в I, II и III триместрах, и, соответственно, улучшить качество диагностики сниженной функции почек.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.А. Чечнева, Е.И. Прокопенко, И.Г. Никольская
Сбор и обработка материала — Т.А. Марьянова, Т.В. Чумарная, Д.В. Губина, И.В. Климова
Статистическая обработка — Т.А. Марьянова, И.В. Климова
Написание текста — Т.А. Марьянова, И.В. Климова
Редактирование — М.А. Чечнева, Е.И. Прокопенко, Т.В. Чумарная
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — M.A. Chechneva, E.I. Prokopenko, I.G. Nikol’skaya
Data collection and processing — T.A. Mar’yanova, T.V. Chumarnaya, D.V. Gubina, I.V. Klimova
Statistical processing of the data — T.A. Mar’yanova, I.V. Klimova
Text writing — T.A. Mar’yanova, I.V. Klimova
Editing — M.A. Chechneva, E.I. Prokopenko, T.V. Chumarnaya
Authors declare lack of the conflicts of interests.