Введение
В последние три десятилетия лапароскопическая колоректальная хирургия успешно применяется при различных заболеваниях кишечника, в том числе гинекологического генеза, и пользуется большим спросом у хирургов, колопроктологов и гинекологов-хирургов ввиду известных преимуществ малоинвазивного доступа [1—3]. В гинекологии технология лапароскопической резекции впервые была описана в 1991 г. D. Redwine и D. Sharpe [4], которые предложили способ хирургического лечения больных с колоректальным эндометриозом [5].
Классический способ резекции кишки при эндометриоидном поражении ее дистальных отделов предполагает лапароскопическую мобилизацию пораженного участка толстой кишки в месте перехода сигмовидной кишки в прямую (ректосигмоидный отдел) и сигмовидной кишки, поперечное отсечение кишки по нижней границе инфильтрата в пределах здоровых тканей с использованием линейного сшивающего аппарата [4—6]. Затем сигмовидную кишку выводят на переднюю брюшную стенку с целью выполнения экстраабдоминальной резекции через поперечный минилапаротомный разрез по Пфанненштилю длиной 3—5 см или через повторный разрез при чревосечениях в анамнезе. На данном этапе с целью изоляции передней брюшной стенки от содержимого кишечника используют пластмассовые ранорасширители. В последующем определяют верхнюю границу инфильтрата и на протяжении 1,5—2,0 см проксимально осуществляют его «освобождение» от висцеральной жировой клетчатки (мезоректума). На свободный от мезоректума участок толстой кишки накладывают зажимы, между которыми пересекают стенку толстой кишки. В просвет кишки вводят головку циркулярного сшивающего аппарата, которую фиксируют кисетным швом. Затем кишку погружают в брюшную полость, переднюю брюшную стенку восстанавливают послойно. Трансанально вводят циркулярный сшивающий аппарат после предварительной антисептической обработки дистальной культи кишки. Острым наконечником сшивающего аппарата перфорируют один из углов культи кишки. Сопоставляют две части сшивающего аппарата с последующим прошиванием и формированием анастомоза «конец-в-конец».
Классический способ резекции кишки предполагает выполнение разреза на передней брюшной стенке (минилапаротомия), которое увеличивает общую продолжительность хирургического вмешательства, может служить источником болевого синдрома, что требует более частого приема анальгетических и наркотических препаратов в послеоперационном периоде, повышает риск развития инфекционных осложнений, а также может послужить причиной формирования послеоперационных грыж [7, 8].
Помимо описанных недостатков классическая технология требует использования линейного эндоскопического сшивающего аппарата, а также дополнительных инструментов на этапе лапаротомии. В свою очередь, это значительно увеличивает стоимость хирургического пособия.
Еще одним недостатком этой технологии является наслоение циркулярного шва на поперечный, что приводит к формированию Т-образной линии анастомоза, в котором зона стыка может являться причиной несостоятельности анастомоза.
Перечисленные недостатки нивелируют преимущества малоинвазивного доступа, что обусловливает поиск альтернативных методик для уменьшения операционного травматизма. Решением стало формирование в 2004 г. методики транслюминальной эндоскопической хирургии через естественные отверстия — Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) [9—11]. Это современное направление лапароскопической хирургии, особенность которой состоит в использовании в качестве основного оперативного доступа естественных отверстий организма (трансгастральный, трансвагинальный, чрезтолстокишечный, чрезпузырный доступы) [12—14].
Одним из направлений NOTES является natural orifice specimen extraction (NOSE) — оперативное вмешательство, подразумевающее удаление макропрепарата через естественные отверстия — влагалище или прямую кишку. A. Bokor и соавт. [15] утверждают, что применение технологии NOSE сокращает продолжительность хирургического вмешательства и период восстановления пациентки, а также не имеет различий по частоте развития осложнений по сравнению с «классической» технологией [14—17]. Y. Chin и соавт. [18] при сравнительном анализе 1299 пациенток, прооперированных с применением «классической» технологии, с 1079 пациентками, прооперированными с помощью технологии NOSE, продемонстрировали лучшие послеоперационные исходы в группе NOSE.
В литературе описаны различные способы интракорпоральной резекции кишки. Наиболее распространенной является технология, предложенная M. Malzoni и соавт. и H. Roman и соавт. [19, 20]. Мобилизация дистальных отделов кишки производится как и при классической технологии. Пораженный участок кишки удаляют трансанально в герметичном контейнере. Головку циркулярного сшивающего аппарата отсоединяют от корпуса, трансанально вводят в брюшную полость. На проксимальной культе кишки делают небольшое отверстие при помощи монополярного электрода, в созданное отверстие вводят острие головки циркулярного аппарата. Проксимальную и дистальную культи кишки прошивают при помощи линейного сшивающего аппарата. Один из углов дистальной культи перфорируют острием дистального отдела циркулярного аппарата. Две части сшивающего аппарата соединяют между собой с последующим прошиванием и наложением анастомоза. Противоположный угол дистальной культи не входит в зону прошивания циркулярного сшивающего аппарата. На сформированную складку кишки («собачье ушко») накладывают дополнительные отдельные швы.
Недостатками данного метода являются:
— Т-образная линия анастомоза — зона стыка двух сшивающих аппаратов, линейного и циркулярного, которая может быть причиной несостоятельного анастомоза в послеоперационном периоде;
— «собачье ушко», которое может служить причиной нарушения дефекации в послеоперационном периоде;
— использование линейного сшивающего аппарата с кассетами для прошивания культи, что увеличивает затраты на выполнение хирургического пособия;
— извлечение материала для гистологического исследования в герметичном контейнере, что также повышает стоимость операции.
Учитывая перечисленные недостатки этого метода, мы разработали собственную методику хирургического лечения при колоректальном эндометриозе. Разработанная нами методика является экономически выгодной, так как не требует применения линейного сшивающего аппарата с кассетами, использования дополнительного инструментария для лапаротомии, герметичных контейнеров для удаления резецированной кишки, больших количеств наркотических и анальгетических препаратов в послеоперационном периоде.
Материал и методы
В отделении оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) проведено проспективное исследование, включающее опыт выполнения колоректальной резекции с применением технологии NOSE у 22 пациенток с инфильтративным эндометриозом прямой и сигмовидной кишки за период с 2021 по 2022 г. (RAL). Случаев конверсии на лапаротомию не было.
Показаниями к оперативному лечению служили следующие:
— симптомная форма колоректального эндометриоза (выраженный болевой синдром, проктологические жалобы — запоры, жидкий стул, метеоризм, дискинезия, гематохезия, бесплодие, неудачные попытки ЭКО в анамнезе);
— характеристики эндометриоидного инфильтрата: протяженность 3 см и более, глубина инвазии 7 мм и более, степень вовлечения окружности кишки 40% и более;
— сужение просвета кишечника по данным колоноскопии у пациенток с диагностированным бессимптомно протекающим колоректальным эндометриозом при эндоскопическом исследовании.
Проводилась предоперационная подготовка — очищение кишечника с помощью диеты с исключением шлакообразующих продуктов за 72 ч до операции, слабительными препаратами за 24 ч до операции, антибактериальные средства — тинидазол 600 мг + ципрофлоксацин 500 мг — за 48 ч до предполагаемого оперативного вмешательства.
Ниже описан способ хирургического лечения больных с колоректальным эндометриозом с помощью технологии NOSE, разработанной в нашем институте [21].
После проведения анестезиологического пособия выполняют катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея. В шейку матки вводят внутриматочный манипулятор. После наложения пневмоперитонеума выполняют расстановку 5 троакаров: в околопупочной области — один оптический троакар — 12 мм, дополнительные троакары — от 4-х по 8 мм на передней брюшной стенке. При использовании роботического доступа оптический троакар устанавливают в околопупочной области, дополнительные троакары (первый и второй) — по правой и левой среднеключичным линиям на 3—5 см ниже пупка, третий — на 10—12 см латеральнее левой среднеключичной линии и на 5 см выше пупка, четвертый (ассистентский) — симметрично третьему троакару. Пациентку переводят в положение Тренделенбурга.
Операцию начинают с детальной ревизии органов брюшной полости и полости малого таза, париетальной брюшины в целях обнаружения эндометриоза. Определяют уровень поражения толстой кишки, а также верхнюю и нижнюю границы инфильтрата.
Проводят мобилизацию пораженных дистальных отделов толстой кишки (сигмовидная кишка, ректосигмоидный отдел). Отправной точкой служит диссекция забрюшинного пространства с первичной мобилизацией ректосигмоидного отдела толстой кишки. При этом диссекцию выполняют между фасциями Тольдта и Герота, затем мобилизацию брыжейки сигмовидной и прямой кишки осуществляют в эмбриональном слое, ограниченном собственной фасцией кишки и прегипостральной фасцией. Традиционно эта техника используется при тотальной мезоректальной резекции в случаях лечения больных раком прямой кишки. При сохранении прегипогастральной фасции открывается доступ к нижнему гипогастральному сплетению, гипогастральным нервам и тазовым отделам мочеточников. Однако требуется дополнительная мобилизация мочеточников до уровня пересечения с маточными сосудами за счет диссекции медиального параректального пространства Окабояши. Это пространство ограничено задним листком широкой связки матки и мезоуретером. Визуализация и выделение этих структур очень важны для предотвращения повреждения жизненно важных анатомических структур. Выполняют мобилизацию задней и левой боковой стенок прямой кишки при помощи моно- и биполярного манипуляторов. Для мобилизации правой боковой стенки прямой кишки зажимом захватывают стенку кишки на уровне мыса крестца, отводят кверху, к передней брюшной стенке. При таком положении кишки острым путем вскрывают париетальную брюшину по бессосудистой дуге. Прослеживают ход правого мочеточника, осуществляют его выделение (уретеролизис), выделяют правый гипогастральный нерв. Диссекцию тканей продолжают в направлении правой крестцово-маточной связки максимально близко к брыжейке кишки, открывая позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Затем ассистент при помощи маточного манипулятора придает матке положение максимального антефлексио, тем самым открывая задний отдел малого таза. При таком положении матки острым путем разделяют сращения между задней поверхностью матки в перешеечной области и толстой кишкой. Одновременно в задний свод влагалища ассистент вводит зонд, под контролем которого выполняют отделение толстой кишки с инфильтратом от ректовагинальной перегородки, крестцово-маточных связок. Затем кишечный зонд вводят в прямую кишку.
По нижней границе инфильтрата в пределах здоровых тканей кишку острым путем «освобождают» от висцеральной жировой клетчатки под контролем зонда. Такая манипуляция способствует увеличению расстояния между анусом и нижней границей инфильтрата, что позволяет безопасно отсечь пораженный отдел толстой кишки, избежав наложения превентивной кишечной стомы. Зонд удаляют.
Осуществляют «освобождение» стенки толстой кишки от висцеральной жировой клетчатки в краниальном направлении на протяжении 1,5—2,0 см от верхней границы инфильтрата.
Трансанально выполняют санацию прямой кишки при помощи тупфера, смоченного 1% раствором повидон-йод-калия.
В пределах намеченных границ пересекают пораженный отдел толстой кишки при помощи монополярного электрода (рис. 1 на цв. вклейке). Удаленный препарат извлекают при помощи овариального зажима через анальное отверстие (рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 1. Отсечение пораженного эндометриоидным инфильтратом фрагмента толстой кишки в пределах здоровых тканей (а, б).
Рис. 2. Трансанальное извлечение резецированной части пораженной кишки.
На проксимальную и дистальную культи толстой кишки накладывают кисетные швы через все слои стенки кишки монофиламентной нитью 2-0 (рис. 3 на цв. вклейке). Швы не затягивают.
Рис. 3. Наложение кисетных швов на проксимальную (а) и дистальную (б) культи кишки.
В анальное отверстие вводят циркулярный сшивающий аппарат диаметром 28,5 или 31,5 мм в зависимости от диаметра сопоставляемого отдела кишки (рис. 4 на цв. вклейке).
На рукоятке сшивающего аппарата имеется винт для отведения и приведения головки аппарата, обозначающихся метками open и close.
Рис. 4. Погружение головки сшивающего аппарата в просвет проксимальной культи кишки.
Аппарат вводят в брюшную полость в состоянии close, после этого выводят его головку до положения open. На головку и дистальный отдел сшивающего аппарата погружают соответственно проксимальную и дистальную культи кишки, затягивают кисетные швы. Затем прошивают проксимальный и дистальный отделы прямой кишки с образованием анастомоза «конец-в-конец» (рис. 5 на цв. вклейке).
Рис. 5. Окончательный вид аппаратного анастомоза по типу «конец-в-конец».
Полость малого таза заполняют 0,9% раствором хлорида натрия с добавлением 20 мл гидроксиметилхиноксалиндиоксида, в прямую кишку вводят шприц Жане, нагнетают воздух (проба Мишлен, или воздушная проба). После проведения теста удаляют воздух из кишки.
Пациентку активизируют через 3—4 ч после операции. Мочевой катетер удаляют через час после активизации.
Тенденции количественных признаков представлены медианой и интерквартильным размахом (25-й и 75-й перцентили).
Результаты и обсуждение
Все пациентки оперированы малоинвазивным доступом: в 12 наблюдениях лечение выполнено лапароскопическим доступом, в 10 — робот-ассистированным.
Медиана возраста пациенток составила 37 [32; 42] лет в 1-й (лапароскопической) группе и 36 [32; 38] лет во 2-й (роботической) группе (p=0,77). Медиана индекса массы тела (ИМТ) пациенток в 1-й группе составила 21,3 [18,9; 22,7] кг/м2 и 22,2 [22,1; 23,3] кг/м2 во 2-й группе (p=0,43). Статистически значимых различий по данным характеристикам между обследуемыми группами пациенток не выявлено (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациенток по возрасту и индексу массы тела
| Показатель | Ls, n=12 | RA, n=10 | p |
| Средний возраст, лет | 37 [32; 42] | 36 [32; 38] | 0,77 |
| Средний ИМТ, кг/м2 | 21,3 [18,9; 22,7] | 22,2 [22,1; 23,3] | 0,43 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: Ls — группа с лапароскопическим доступом — 1-я группа; RA — группа с робот-ассистированным доступом — 2-я группа.
Согласно интраоперационной картине наиболее частой локализацией эндометриоидного инфильтрата дистальных отделов толстой кишки являлся ректосигмоидный отдел толстой кишки, который был диагностирован у 20 пациенток, при этом у 10 пациенток он распространялся на сигмовидную кишку, а у 2 пациенток выявлено поражение также прямой кишки.
Медиана количества кровопотери, времени использования активного дренирования малого таза, а также средняя продолжительность пребывания в стационаре были одинаковыми в обеих группах. Полученные результаты представлены в табл. 2. Медиана продолжительности операции была статически значимо выше во 2-й (роботической) группе — 158 [150; 170] мин, чем в 1-й (лапароскопической) группе — 98 [75; 128] мин (p=0,003). Увеличение продолжительности оперативного пособия при использовании роботического хирургического комплекса можно объяснить необходимостью проведения установки и подключения роботического оборудования.
Таблица 2. Периоперационные данные у пациенток обследованных групп
| Показатель | Ls, n=12 | RA, n=10 | p |
| Кровопотеря, мл | 100 [75; 100] | 125 [100; 150] | 0,20 |
| Активное дренирование малого таза, % | 2 [16,7] | 0 [0] | 0,87 |
| Продолжительность операции, мин | 98 [75; 128] | 158 [150; 170] | 0,003 |
| Средняя продолжительность пребывания в стационаре, сут | 4 [4; 7] | 4 [4; 5] | 0,41 |
В нашем исследовании отмечено четыре осложнения. В трех наблюдениях было подозрение на микроперфорацию кишечного анастомоза, ведение пациенток было консервативным, повторное хирургическое вмешательство не потребовалось. В одном наблюдении выявлено ранение сигмовидной кишки. Пациентке была проведена резекция ректосигмоида, на 2-е сутки послеоперационного периода в связи с картиной «острого» живота, повышения уровня С-реактивного белка до 238 нг/мл. Выполнена экстренная диагностическая лапароскопия. Интраоперационно выявлен локальный каловый перитонит. При ревизии линии анастомоза дефект не выявлен, что было подтверждено пробой Мишлен. На 10—12 см выше линии анастомоза на границе нижней и средней трети сигмовидной кишки обнаружен дефект стенки кишки диаметром 2 мм, восстановлен послойно. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки послеоперационного периода.
Представленный нами способ позволяет:
— уменьшить длительность операции;
— сократить кровопотерю, болевой синдром в послеоперационном периоде;
— снизить инфекционные осложнения, гематомы передней брюшной стенки в послеоперационном периоде;
— уменьшить частоту несостоятельных анастомозов за счет отсутствия конфликта между двумя линиями швов — линейного и циркулярного;
— ограничить использование наркотических и анальгетических препаратов в послеоперационном периоде;
— уменьшить срок пребывания пациентки в стационаре;
— обеспечить более раннее возвращение к половой жизни;
— ускорить реабилитационно-восстановительный период;
— оптимизировать экономические затраты на хирургическое лечение пациенток с инфильтративной формой эндометриоза кишечника.
Имеет косметический эффект.
Заключение
NOSE-технология исключает экстраабдоминальный этап операции, уменьшая тем самым продолжительность хирургического лечения, снижая частоту развития осложнений, а также дает лучший косметический эффект. Применение полностью интракорпорального анастомоза значительно снижает стоимость лапароскопических операций, не уменьшая его надежности. Однако в настоящее время нерешенными остаются следующие вопросы:
— не определены характеристики эндометриоидных инфильтратов толстой кишки, подлежащих хирургическому вмешательству с применением классической технологии резекции или NOSE-методики;
— не сформулированы особенности подготовки кишечника к оперативному вмешательству;
— мало изучена частота развития интра- и послеоперационных осложнений, рецидива эндометриоза, а также функциональных нарушений при использовании технологии NOSE.
Это диктует необходимость продолжения научно-исследовательской работы в данном направлении.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, А.А. Федоров
Сбор и обработка материала — Т. Хабибуллах, Т.А. Глебов, М.Д. Белоусов, А.А. Попов
Статистическая обработка — Т. Хабибуллах, Т.А. Глебов
Написание текста — Т. Хабибуллах, Т.А. Глебов, М.Д. Белоусов
Редактирование — А.А. Попов, А.А. Федоров
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — A.A. Popov, A.A. Fedorov
Data collection and processing — T. Khabibullakh, T.A. Glebov, M.D. Belousov, A.A. Popov
Statistical processing of the data — T. Khabibullakh, T.A. Glebov
Text writing — T. Khabibullakh, T.A. Glebov, M.D. Belousov
Editing — A.A. Popov, A.A. Fedorov
Authors declare lack of the conflicts of interests.