Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) — наднозологическое понятие, под которым понимают персистирующее в течение трех месяцев или дольше поражение почек вследствие действия различных этиологических факторов, подтверждающееся данными лабораторных и/или инструментальных исследований. К маркерам ХБП относятся альбуминурия (экскреция альбумина с мочой ≥30 мг/сут), изменения осадка мочи, гистологические изменения почечной ткани, выявляемые при нефробиопсии, структурные нарушения по данным визуализирующих методов исследования, трансплантация почки в анамнезе, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м² [1]. Такие больные характеризуются высоким риском развития акушерских и перинатальных осложнений и являются одними из самых сложных по тактике ведения беременности [2]. Этот факт подтверждают наши исследования, в которых при сопоставлении акушерских и перинатальных осложнений у 197 пациенток с ХБП I с таковыми в популяционной выборке всех родоразрешенных в Московской области (77 638 женщин в 2016 г.), доказано значимое повышение частоты любых осложнений при ХБП. Так, выявлено, что присоединение преэклампсии (ПЭ) при ХБП происходит в 8,2 раза чаще, частота преждевременных родов — в 1,5 раза выше. Необходимость проведения ИВЛ новорожденным, родившимся у матерей с ХБП, была в 14,3 раза выше, чем среди всей популяции новорожденных; перинатальная смертность в группе с ХБП — в 2,5 раза выше по сравнению с данным показателем по Московской области в целом. И это только при ХБП первой стадии, когда имеется заболевание почек, но почечная функция еще не изменена. Такая ситуация требует определенных знаний специфики осложнений беременности при ХБП и создания специального алгоритма планирования, наблюдения, профилактики и лечения контингента больных с ХБП, который и представлен в данной статье.

Цель исследования — формирование алгоритма ведения беременных с ХБП для улучшения акушерских, перинатальных и нефрологических исходов.

Материал и методы

Проведен анализ исходов беременностей 311 пациенток с ХБП разных стадий, определенных в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ): 197 со стадией I (ХБПI) — СКФ более 90 мл/мин), 46 — со стадией II (ХБПII, СКФ в диапазоне 60—89 мл/мин), 55 беременных с ХБПIII стадии (ХБПIII) — СКФ в диапазоне 30—59 мл/мин), 7 беременных с ХБП IV стадии (ХБПIV) — СКФ 15—29 мл/мин), 6 беременных с терминальной стадией ХБП (ХБПV) — СКФ менее 15 мл/мин), получавших заместительную терапию методом гемодиализа.

Ключевые показатели гомеостаза у пациенток с ХБП. На основании статистически доказанной зависимости между изменениями лабораторных показателей пациенток и теми или иными осложнениями гестации нами были определены ключевые показатели гомеостаза при ХБП, отклонения которых от нормальных величин были ассоциированы с неблагоприятными исходами беременности и являлись факторами их прогнозирования. К ним относятся нижеследующие.

Артериальная гипертензия. (АГ-норма 110/70—135/85 мм рт.ст.). Доказано, что наличие артериальной гипертензии, особенно плохо корригируемой, ассоциировано с присоединением преэклампсии (ПЭ), в том числе и тяжелой, репродуктивными и перинатальными потерями, кровотечением, преждевременными родами, прогрессированием стадии ХБП, развитием острого повреждения почек (ОПП), материнской летальностью [3—5].

Креатинин сыворотки крови. (Норма у беременных не более 85—92 мкмоль/л; вне беременности — 44—96 мкмоль/л). Повышение показателей креатинина в крови коррелирует с высокой частотой присоединения ПЭ, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), преждевременных родов, рождением детей, требующих применения реанимационных мероприятий, репродуктивными и перинатальными потерями, материнской летальностью [2]. Значение уровня креатинина крови является крайне важным при определении медицинских показаний к прерыванию беременности (приказ МЗ РФ №736 от 2007 г.).

Скорость клубочковой фильтрации. (Норма СКФ у беременных, учитывая гестационную перестройку, — более 100 мл/мин, вне беременности — более 90 мл/мин). На основании СКФ стратифицируются стадии ХБП. СКФ является величиной, обратно пропорциональной показателю креатинина сыворотки, а ее снижение тесно связано с неблагоприятными исходами беременности. ХБП является более широким понятием, чем хроническая почечная недостаточность (ХПН), которая включает стадии IIIA—V ХБП (СКФ <60 мл/мин). На основании определения СКФ вырабатывается персонифицированный алгоритм обследования и ведения беременных [5].

Суточная протеинурия (СПУ). (Норма для беременных — не более 0,3 г; для небеременных — не более 0,15 г). Выявлена корреляция протеинурии с наличием АГ, частотой ПЭ, развитием острого повреждения почек (ОПП), преждевременными родами, перинатальной смертностью, репродуктивными потерями, ФПН, рождением детей с низкой массой тела и низкой оценкой по шкале Апгар, которым требуется перевод на второй этап выхаживания [2, 6].

Гемоглобин. (Норма для беременных не менее 110 г/л). Доказана корреляция данного показателя с репродуктивными потерями, преждевременными родами, рождением маловесных детей, кровотечением, присоединением ПЭ, перинатальной смертностью, материнской летальностью [3, 6—8].

Тромбоциты крови (норма 180—320·10⁹/л). Снижение тромбоцитов до показателя менее 100·10⁹/л у беременных может развиться при иммунной тромбоцитопении, на фоне приема антикоагулянтов вследствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении или при тромботической микроангиопатии. В случае тромбоцитопении необходимо проведение исследования печеночных ферментов — аланинаминотрансферазы (АЛТ, норма — менее 34 ЕД/л); аспартатаминотрансферазы (АСТ), норма — менее 31 ЕД/л); лактатдегидрогеназы (ЛДГ, норма от 13 до 220 Ед/л), повышение которых может подтвердить диагноз HELLP-синдрома [9—11], характерного для тяжелой ПЭ.

Ангиогенный коэффициент sFlt-1/PLGF (биомаркер преэклампсии) — отношение водорастворимой fms-подобной тирозинкиназы 1 (sFlt-1) к плацентарному фактору роста (PLGF). Данный показатель — специфический маркер ПЭ, его определение помогает в дифференциальной диагностике ПЭ с другими гипертензивными синдромами и/или протеинурией, не обусловленной ПЭ [12, 13].

Микробиологическое исследование (посев) мочи. При наличии ХБП это исследование помогает в проведении дифференциальной диагностики между присоединением ПЭ и наличием инфекции мочевыводящих путей (ИМП), симптомы которой в когорте пациенток с заболеваниями почек, как ни парадоксально, схожи: присоединение/рост АГ, появление/рост протеинурии, рост креатинина сыворотки, снижение СКФ [8].

Гомоцистеин крови. (ГЦ — маркер эндотелиальной дисфункции; норма в популяции — не более 10 мкмоль/л, во время беременности — не более 8,0 мкмоль/л). При повышенных значениях ГЦ имеется исходная эндотелиальная дисфункция, высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (тромбозов, инсультов, инфарктов), репродуктивных потерь, преждевременных родов, перинатальной смертности, ПЭ, рождения маловесных детей, рождения недоношенных детей, требующих реанимационного лечения. Как правило, повышенный уровень ГЦ обнаруживается у пациенток с высоким риском плацента-ассоциированных осложнений, требующих профилактического назначения антиагрегантов и низкомолекулярного гепарина (НМГ) [2, 14].

Ультразвуковое исследование плода. Регламентированная ультразвуковая оценка развития плода с целью диагностики его нарушений в сроки 11—14 и 19—21 нед беременности (первый и второй пренатальные скрининги) на основе приказа Минздрава России №1130 Н от 20.10.20. «О порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» правомерна и при ХБП [15]. В зависимости от стадии ХБП нами рекомендована следующая частота УЗ-исследований плода и гемодинамики ФПК: при ХБП I — 1-й и 2-й пренатальные скрининги, далее — 1 раз в 4 нед при отсутствии осложнений; при ХБП II — 1-й и 2-й пренатальные скрининги, далее — 1 раз в 3 нед при отсутствии осложнений; при ХБП III — 1-й и 2-й пренатальные скрининги, далее — 1 раз в 1,5—2 нед; при ХБП IV и V — 1 раз в 1,5—2 нед. Кратность допплерометрии может увеличиться согласно клиническим рекомендациям 2021 г. «Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи (задержка роста плода)» [16]. Задержка роста плода (ЗРП) в зависимости от ее манифестации подразделяется на два основных фенотипа: ранний (при постановке диагноза до 32 нед беременности) и поздний (при постановке диагноза после 32 нед), которые значительно различаются по прогнозу для плода. Критерии их различия (клинические, эхографические и УЗ-допплерографические характеристики) определены международным консенсусом, достигнутым в рамках протокола Delphi [16]. Учитывая повышенный риск присоединений/проявлений инфекции мочевых путей (ИМП) при почечных заболеваниях, особенно при наличии у беременной хронического пиелонефрита, при УЗ-исследованиях необходимо активно выявлять ультразвуковые признаки внутриутробной инфекции плода (ВУИ) [17].

Ультразвуковое исследование почек беременной. УЗИ почек подразумевает оценку размеров, формы, контуров, толщины паренхимы, эхогенности паренхимы, кортикомедуллярной дифференциации, оценку чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) (ее расширение, эхогенность), наличие конкрементов, объемных образований), выявление пиелонефрита, ультразвуковые признаки которого очень разнятся. В настоящее время продолжается поиск новых маркеров почечной дисфункции с предложением дополнить рутинное УЗИ почек допплерометрической оценкой почечного кровотока [18—20]. Это исследование способствует оценке почечной функции в динамике, а порой и выявлению признаков возможного почечного неблагополучия [19, 21, 22]. Согласно нашим данным, целесообразно оценивать гемодинамику в почечных и междолевых артериях, анализируя такие допплерометрические показатели, как максимальные и минимальные скорости кровотока в этих сосудах, а также индекс резистентности (Vmax, Vmin, IR) [23, 24]. Если в почечных артериях отмечается снижение V_max, начиная лишь с ХБП III и более стадий, то в междолевых артериях достоверное снижение максимальной скорости кровотока регистрируется уже при ХБП I стадии.

Частота определения ключевых показателей гомеостаза и визуализированных исследований у беременных с ХБП

При ХБП I стадии у беременной, не имеющей гестационных осложнений, минимальная частота наблюдений акушером-гинекологом составляет 1 раз в 4 нед; 1 раз в 4—6 нед — нефрологом; контроль клинического анализа мочи должен осуществляться 1 раз в 2 нед, остальных ключевых показателей гомеостаза — 1 раз в 4—6 нед [2,6], УЗИ почек — 1 раз в триместр, УЗИ плода — 1 раз в 4 нед после 20 нед гестации.

При ХБП II стадии у беременной, не имеющей гестационных осложнений, минимальная частота наблюдений акушером-гинекологом составляет 1 раз в 3—4 нед; 1 раз в 4 нед — нефрологом; контроль клинического анализа мочи должен осуществляться 1 раз в 2 нед; оценка ключевых показателей гомеостаза — 1 раз в 4 нед; УЗИ почек — 1 раз в триместр; УЗИ плода — 1 раз в 4 нед (после 20 нед гестации) [2].

При ХБП III стадии минимальная частота наблюдений акушером-гинекологом составляет 1 раз в 2 нед; 1 раз в 2—3 нед — нефрологом; оценка ключевых показателей гомеостаза — 1 раз в 2—3 нед; УЗИ почек — 1 раз в 4 нед; УЗИ плода 1 раз в 2 нед (после 20 нед гестации) [2].

При ХБП IV—V стадий минимальная частота наблюдений акушером-гинекологом составляет 1 раз в 1,5 нед; 1 раз в 1,5 нед — нефрологом; оценка ключевых показателей гомеостаза — не реже 1 раза в 1,5—2 нед; УЗИ почек — не реже 1 раза в 3 нед; УЗИ плода 1 раз в 8—10 дней [25—29].

При хроническом пиелонефрите, гидронефрозе, мочекаменной болезни или высоком риске инфекции мочевыводящих путей посев мочи необходимо осуществлять 1 раз в 2 нед с обязательным проведением лечения при значительной бактериурии; УЗИ почек и мочевыводящих путей — не реже 1 раза в 4 нед при любой стадии ХБП [2, 6]. При исходной суточной протеинурии более 1,0 г кратность исследований ключевых показателей гомеостаза возрастает до 1 раза в 2 нед при всех стадиях ХБП. Ангиогенный коэффициент определяется с 16 нед гестации, кратность — 1 раз в 3—4 нед при его нормальных значениях и стабильных показателях АД и СПУ.

Планирование и ведение беременности

Мероприятия на этапе планирования беременности у пациенток с ХБП. Планирование беременности проводится совместно нефрологом и акушером-гинекологом, иногда с привлечением других профильных специалистов. Показаниями к прерыванию беременности, связанными со снижением почечной функции, являются следующие состояния: любая форма хронического гломерулонефрита в стадии обострения с креатинином крови 200 мкмоль/л и выше; ХПН любой этиологии с уровнем креатинина сыворотки крови до зачатия, превышающим 200 мкмоль/л, или с прогрессирующим нарастанием креатинина сыворотки до этого уровня и более в любой срок беременности; единственная почка при азотемии и/или сопутствующих нефрологических/урологических заболеваниях [30].

Всем пациенткам с ХБП, обратившимся к акушеру-гинекологу на этапе планирования беременности, следует провести анализ показателей гомеостаза, определенных нашими исследованиями как «ключевые» для данной группы. Их определение будет продолжено в динамике во время беременности. Именно соответствие ключевых показателей гомеостаза норме или приближение к ней служит критерием перспективы удачного исхода беременности. Во время гестации к ним необходимо добавить исследование биомаркера ПЭ, определяемого после 16 нед беременности и УЗИ фетоплацентарного комплекса.

После проведенного обследования на прегравидарном этапе можно условно выделить 3 группы пациенток:

1 группа — пациентки, которым беременность противопоказана, согласно приказу №736 от 2007 г.;

2 группа — пациентки, беременность которым не противопоказана на основании приказа №736, но которые имеют выраженные изменения ключевых показателей гомеостаза, требующие коррекции и лечения у профильного специалиста (необходима регуляция артериального давления в диапазоне 110/75—135/80—85 мм рт.ст., лечение анемии; компенсация сахарного диабета в случае диабетической нефропатии и т.д.);

3 группа — пациентки, у которых благоприятное завершение беременности весьма вероятно, не изменены/мало изменены клинико-лабораторные показатели. Этим пациенткам можно планировать беременность в ближайшее время.

Беременность можно планировать при отсутствии обострения основного заболевания, при стабильной почечной функции (без ее быстрого снижения при концентрации сывороточного креатинина менее 200 мкмоль/л), что наблюдается при ХБП I и II стадий, а также при стадии IIIA (СКФ 45—59 мл/мин). При стадии IIIБ (СКФ 30—44 мл/мин), ХБП IV и V стадии планирование/пролонгирование беременности запрещено вышеупомянутым приказом №736 от 2007 г. Помимо оценки почечной функции, определяющей отсутствие противопоказаний к вынашиванию беременности, имеется целый ряд противопоказаний в зависимости от заболевания, ставшего причиной ХБП. Например, легочная гипертензия, рестриктивное поражение легких и сердечная недостаточность — абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности при системной красной волчанке. Креатинин плазмы 120 мкмоль/л и более, суточная протеинурия 3,0 г и более, прогрессирующая пролиферативная ретинопатия являются нежелательными при вынашивании беременности у пациенток с диабетической нефропатией [31—33]. В случае перенесенной трансплантации почки беременность возможно вынашивать спустя 1,5—2 года после операции при отсутствии осложнений, инфекции мочевыводящих путей, уровне креатинина сыворотки не более 150—170 мкмоль/л, отсутствии АГ или ее удовлетворительной коррекции препаратом, разрешенным во время беременности [5].

Многие компоненты нефропротективной стратегии, применяемые у женщин с ХБП вне беременности, должны быть исключены. Отмене подлежат: статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина, варфарин и новые пероральные антикоагулянты — дабигатран, ривароксабан, апиксабан, микофенолаты (микофенолатмофетил, микофенолат натрия) должны быть отменены не позже, чем за 3—6 мес. до предполагаемого зачатия. Микофенолаты и ингибиторы пролиферативного сигнала (сиролимус, эверолимус) могут быть заменены на азатиоприн, небольшие дозы которого (50—75 мг/сут) допустимы в период гестации. После окончания лечения циклофосфамидом до наступления беременности должно пройти не менее 3—6 мес, в это время должна применяться эффективная контрацепция; ранее считалось, что этот промежуток должен составлять 2 года [3, 5].

Адекватная коррекция артериального давления у пациенток с артериальной гипертензией, включающая назначение препаратов, разрешенных в период гестации, — важнейший этап прегравидарной подготовки. В случаях, требующих лечения препаратами с антипротеинурическим эффектом во время прегравидарной подготовки, может быть продолжено лечение гипотензивными препаратами, влияющими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, которые оказывают нефропротективный эффект, но противопоказаны беременным. Речь идет об ингибиторах ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, моноприл, фозиноприл, периндоприл и др.) и блокаторах рецепторов ангиотензина II — «сартанах» (лозартан, валсартан, ирбевартан, телмисартан и др.) Эти препараты следует отменить в I триместре по факту подтверждения беременности.

Следует отметить, что в когорте пациенток с ХБП есть много женщин с хроническим пиелонефритом на фоне врожденных аномалий развития (ВАР) почек и мочевыводящих путей, которые и стали причиной ХБП. Эти врожденные аномалии развития относятся к фолатзависимым порокам. Женщины без указания на фолатзависимые состояния в личном и семейном анамнезе должны получать дотацию в 400 мкг/сутки. Пациентки с пороками развития, ставшими причиной ХБП — 1000 мкг/сутки; женщины с дефектом нервной трубки, грубыми аномалиями мочевыделительной системы, ставшими причиной ХБП, с синдромом мальабсорбции на фоне ХБП — до 4000 мкг фолатов в сутки. Дотация витамина D осуществляется соответственно протоколам [34].

Ведение беременности у женщин с ХБП. Ведение беременных с ХБП осуществляется совместно акушером-гинекологом и нефрологом. Учитывая значительные трудности первичной диагностики ХБП во время гестации, а также дифференциальной диагностики проявлений ХБП с другими осложнениями беременности, существует необходимость дополнительных консультаций врачами, имеющими клинический опыт наблюдения и родоразрешения подобных пациенток и осуществляющих специализированный прием беременных данного профиля. Именно во время такого специализированного приема определяется кратность наблюдения и обследования. Врачи, ведущие специализированный прием в случае необходимости сами привлекают к консультации смежных специалистов (в зависимости от патогенеза ХБП или ее осложнений).

Прерывание беременности по медицинским показаниям при их выявлении должно проводиться только в условиях акушерского стационара третьего уровня, входящего в состав многопрофильной больницы. В случае отказа пациентки от предложенного ей прерывания беременности комиссия оформляет документ информированности пациентки о ее состоянии здоровья и имеющихся у нее противопоказаниях к вынашиванию беременности, а также об ее отказе от прерывания беременности. Такую беременность вплоть до родоразрешения должны наблюдать, помимо врачей женской консультации, врачи специализированного приема пациенток с патологией почек и лечить их в многопрофильном медицинском центре третьего уровня, имеющем в своей структуре нефрологическое (или терапевтическое), акушерско-гинекологическое и неонатальное отделения с реанимацией новорожденных.

Дозировка иммуносупрессивных препаратов у беременных требует коррекции в сторону увеличения и ведется под контролем их концентрации в крови. Возможно выявление чрезмерной концентрации, оказывающей токсический эффект. Регулирование дозы в зависимости от концентрации препарата в крови осуществляется нефрологом [3, 5]. В связи с высокой частотой гипертензивных состояний у беременных с ХБП необходимо осуществлять тщательный контроль показателей АД. Когда более 1/3 всех измерений при самоконтроле АД превышает показатель 130/80 мм рт.ст., следует провести суточное мониторирование АД (СМАД). При наличии АГ до беременности проведение СМАД показано каждой беременной. По результатам исследования назначается или корригируется системная гипотензивная терапия с возможным использованием препаратов центрального действия (допегит) и/или антагонистов кальция (нифедипин, кордипин, амлодипин и др.) и/или β-адреноблокаторов (метопролол, бисопролол, и др.) [35—37]. При высоком риске гиперкоагуляции, медикаментозной коррекции при хронической АГ и отсутствии противопоказаний со стороны органов зрения, суточной протеинурии более 1,0 г, антифосфолипидном синдроме и других тромбофилиях высокого тромбогенного риска, тромбозах и тяжелой преэклампсии в анамнезе, гипергомоцистеинемии (ГЦ 10,0 мкмоль/л и более вне беременности, 8,0 мкмоль/л и более во время гестации), атерогенной дислипидемии (триглицериды 3,5 ммоль/л и более) беременным с ХБП следует назначать низкомолекулярный гепарин (НМГ) в профилактических дозах ежедневно с момента установки факта беременности. Эти же препараты следует начать принимать по мере прогрессирования беременности в случаях выявления у беременных вышеуказанных факторов, гиперкоагуляции, а также при присоединении признаков ФПН и высокого риска ПЭ (по данным мониторинга маркеров преэклампсии) [38, 39]. В случае ВАР матки, шейки матки или влагалища, которые часто сопутствуют ВАР мочевой системы, бóльшее внимание следует уделять вопросам профилактики невынашивания и преждевременных родов согласно протоколу ведения таких пациенток. Лечение акушерских осложнений (ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, анемия) проводится в соответствии с действующими протоколами [7, 40]. Беременным с ХБП при лечении акушерских осложнений противопоказано применение средств, оказывающих нефротоксический эффект. Целевыми значениями гемоглобина и гематокрита у беременных с ХПН считаются значения 100—110 г/л и 30—35% соответственно. Для лечения анемии при ХПН, которое представляет определенные трудности, совместно с препаратами железа применяют эритропоэтины. Начиная с 13 нед гестации, с самого начала II триместра беременности, все пациентки с ХБП с целью профилактики ПЭ начинают прием 150 мг ацетилсалициловой кислоты до 36 нед гестации [4]. Пациентки получающие НМГ, начиная с I триместра, продолжают их прием вплоть до родоразрешения (перерыв на родоразрешение на 1—2 суток) и еще 6—8 нед после него под контролем показателей тромбодинамики крови и анти-Ха-активности плазмы [38, 39]. Нельзя забывать, что после 20 нед гестации уже может развиться такое грозное осложнение беременности, как ранняя ПЭ, которая, проявляясь до 34 нед, всегда бывает тяжелой. При присоединении тяжелой ПЭ может развиться ОПП. В практической медицине ОПП следует определять при наличии как минимум одного из следующих критериев [5, 6]: нарастание креатинина сыворотки ≥26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) в течение 48 ч; нарастание креатинина сыворотки ≥ чем в 1,5 раза от исходного, которое, как предполагается, произошло в течение 7 сут; объем мочи <0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч. В этом случае показано немедленное родоразрешение [27]. Неоценимую помощь в диагностике ПЭ оказывает определение ангиогенных и антиангиогенных факторов: PIGF и sFlt 1, а также их соотношения sFlt-1/ PIGF [41]. Нами доказаны более низкие значения ангиогенного коэффициента в группе с ХБП и ПЭ: значения более 20, 7 для II и более 65,1 для III триместров беременности (в противоположность 85 для II и 110 для III триместров при ПЭ в популяции) [41].

В 24—28 нед гестации беременным с ХБП показано проведение глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75-граммовой нагрузкой сухой глюкозой. Следует помнить, что пациентки, получающие терапию глюкокортикоидами и/или иммуносупрессантами, имеют повышенный риск выявления гестационного сахарного диабета.

Оценка состояния фетоплацентарного комплекса. Своевременная диагностика фетоплацентарных нарушений (ФПН), их прогрессирования или декомпенсации крайне важна для успешного завершения беременности. В большинстве случаев именно выявление ФПН и тяжесть их проявлений определяют выбор даты родоразрешения, при несвоевременности которого резко возрастает риск антенатальной гибели плода. Проведенный нами анализ демонстрирует, что в 77,5% наблюдений декомпенсация/прогрессирование ФПН с угрозой антенатальной гибели плода происходят при недоношенной беременности, статистически значимо возрастая соответственно стадии ХБП: 2,5% — у беременных с ХБП I стадии; 11,4% — при ХБП II стадии и 63% — при ХПН (ХБП) III—V стадии [2]. Следовательно, ФПН являются практически неизбежным гестационным осложнением почти у каждой второй беременной с ХБП III—V стадий, а тяжесть этих осложнений прямо пропорциональна стадии нарушения почечной функции, возрастая по мере ее ухудшения. Однако благоприятный исход беременности возможен и в этих наблюдениях. Помимо этого статистически доказана роль гипертензивных осложнений и высокой протеинурии как причины декомпенсации ФПН. Это является основой создания индивидуальных протоколов УЗ-контроля функции фетоплацентарного комплекса с кратностью исследования при ФПН как минимум 1 раз в 14 дней у пациенток со стадиями ХБП III—V, а также с АГ, подозрением на ПЭ, протеинурией нефротического уровня. Иммуногистохимическое исследование плацент пациенток с ХБП разных стадий и последов здоровых женщин дало важные результаты, подтверждающие необходимость профилактики ФПН у пациенток с ХБП с применением НМГ. Исследование показало возрастающую по мере увеличения стадии ХБП степень маточно-плацентарной ишемии за счет ухудшения васкуляризации, тромбозов ворсин хориона, кровоизлияний и некрозов со значительным уменьшением вследствие этого количества сосудов крупного калибра: от 2 раз при ХБП I, до 10 раз — при ХБП IV по сравнению с этим показателем в плацентах пациенток из популяционной выборки [42].

Тактика родоразрешения пациенток с ХБП. Начиная со II стадии ХБП, беременные являются одной из наиболее тяжелых категорий пациенток, угрожаемых по развитию акушерских и анестезиологических осложнений в виде присоединения и нарастания тяжести ПЭ (74%), преждевременных родов (60%), необходимости оперативного родоразрешения (77%), прогрессирования степени анемии (100%), развития обратимого ОПП (27%), что требует их родоразрешения в стационарах третьего уровня. Отдельного внимания заслуживает оснащенность и опыт неонатальной службы. Согласно нашим данным, преждевременные роды при ХБП случаются у каждой пятой пациентки, а каждая третья из них родоразрешается досрочно, в срок менее 34 нед. В изучаемой когорте частота преждевременных родов увеличивается по мере прогрессирования стадии ХБП (в наших исследованиях — от ХБП I стадии до ХБП II стадии, ХБП III и IV стадий, составляя 8,7;18,2; 62,0 и 80,0% соответственно). Медиана сроков родоразрешения в зависимости от стадии ХБП, напротив, снижается от ХБП I стадии до ХБП IV стадии, составляя 38,7; 37,7; 36,0 и 32,4 нед — при ХБП IV стадии. Чаше всего родоразрешение до 34 нед гестации происходит у пациенток с ХПН — 72%.

Избрание метода родоразрешения при ХПН акушером-гинекологом определяется исключительно присоединением тех или иных акушерских осложнений, но не функцией почек пациентки. Абсолютным показанием к абдоминальному родоразрешению являются прогрессирующие плацентарные нарушения при недоношенности плода. Высокая частота кесарева сечения (более 50%) у таких больных связана с усугублением артериальной гипертензии, частым присоединением тяжелой ПЭ, развитием ОПП, декомпенсацией ФПН в сочетании с неготовностью родовых путей к родам. Показанием к экстренному кесареву сечению может явиться сочетание врожденных аномалий развития мочевыделительной системы с аномалиями строения матки и влагалища, однако такой вопрос решается строго индивидуально при наблюдении за развитием родовой деятельности и динамикой открытия маточного зева в родах. Урологическими показаниями к кесареву сечению являются гидронефротическая трансформация почки III стадии с риском разрыва почки в родах; нейрогенный мочевой пузырь в сочетании с мочевой инфекцией и высоким риском атаки пиелонефрита; экстрофия мочевого пузыря после перенесенных множественных операций по коррекции порока; тазовая дистопия почки, препятствующая рождению плода через естественные родовые пути; некупирующаяся почечная колика при обструкции мочевыводящих путей конкрементом при доношенном сроке беременности (в случае недоношенной беременности приоритетным вмешательством является купирование колики с помощью урологических вмешательств). В то же время наличие трансплантированной почки, располагающейся в подвздошной области, не является препятствием для успешного родоразрешения через естественные родовые пути при их готовности к родам.

Заключение

Представленный вашему вниманию алгоритм ведения беременных с ХБП, предполагающий прегравидарную подготовку, интенсивное наблюдение и мониторинг ключевых показателей гомеостаза, коррекцию артериального давления, активное лечение анемии, частое мониторирование бактериурии и лечение ИМП, персонализированный подход к определению перинатальных рисков, оптимальных сроков родоразрешения может существенно улучшить исходы беременности у женщин с ХБП даже при наличии ХПН. В случае применения предложенного алгоритма при I и II стадиях ХБП неблагоприятные исходы беременности были нивелированы, при ХБП III стадии достигнуто существенное снижение общей доли потерь желаемых беременностей во всех трех триместрах в 5 раз (с 56,0% до 10,5%). В группе без применения данного алгоритма доля суммарных потерь во всех триместрах беременности соответствовала 49,4% при ХБПI и 46,2% при ХБПII.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Г. Никольская, Е.И. Прокопенко

Сбор и обработка материала — И.Г. Никольская, С.В. Новикова, Н.В. Бычкова, П.П. Нефедов, Т.А. Марьянова

Статистическая обработка — П.П. Нефедов, Т.А. Марьянова, И.Г. Никольская

Написание текста — И.Г. Никольская

Редактирование — И.Г. Никольская, Е.И. Прокопенко, С.В. Новикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — I.G. Nikol’skaya, E.I. Prokopenko

Data collection and processing — I.G. Nikol’skaya, S.V. Novikova, N.V. Bychkova, P.P. Nefedov, T.A. Mar’yanova

Statistical processing of the data — P.P. Nefedov, T.A. Mar’yanova, I.G. Nikol’skaya

Text writing — I.G. Nikol’skaya

Editing — I.G. Nikol’skaya, E.I. Prokopenko, S.V. Novikova

Authors declare lack of the conflicts of interests.