Введение

Одной из проблем современного акушерства являются инфекции мочевыводящих путей во время беременности. По оценкам разных исследователей, гестационный пиелонефрит (ГП) осложняет примерно от 2 до 17% всех беременностей, достигая 33% в группах высокого риска, и служит одной из причин госпитализаций беременных. Пиелонефрит, по определению отечественных авторов, представляет собой инфекционно-воспалительный процесс, вызванный неспецифической уропатогенной микрофлорой, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов [5]. Острый пиелонефрит наиболее часто наблюдается в поздние сроки беременности, причем 50% заболеваний приходится на II триместр беременности, 30% — на III триместр и только 20% — на I триместр [2].

В генезе тяжелых осложнений беременности большая роль гестационного пиелонефрита несомненна. Гестационный пиелонефрит — тяжелое осложнение, сопровождающееся высокой частотой развития преэклампсии и эклампсии (более 44%), анемии беременных (более 61%), преждевременных родов (17%). У 30% беременных с пиелонефритом развиваются гнойно-воспалительные осложнения, у 40% отмечается снижение или отсутствие выделительной функции почек, у 10,3% развивается бактериотоксический шок, 6,4% страдают токсическим гепатитом, летальность достигает 4—10%, а перинатальная смертность составляет до 7,5% [3]. Несомненно, ГП влияет на состояние плода и, соответственно, на здоровье ребенка. У детей, рожденных матерями, страдающими пиелонефритом, чаще наблюдаются гипоксия, гипотрофия и внутриутробное инфицирование (8,4%) [4].

Причины, вызывающие ГП, многообразны. Основным звеном патогенеза ГП является нарушение урогемодинамики мочевыводящих путей, к которому приводят непосредственно беременная матка, гормональные перестройки и наличие инфекционных агентов. Сдавление мочеточников, мочевого пузыря растущей маткой, расслабление их мышечного аппарата под воздействием гормонов приводит к нарушению пассажа мочи и кровообращения в почках. Все это создает благоприятную среду для попадания в мочевыводящие пути инфекции, развития воспалительных процессов в почках, образования камней [5]. В завершение всего происходит склероз тканей почек, ведущий к развитию почечной гипертензии и в итоге к почечной недостаточности. К важным причинам возникновения ГП относят наличие у пациентки до беременности патологических состояний мочевыделительной и половой систем, таких как бессимптомная бактериурия, мочекаменная болезнь, пороки развития почек, воспалительные процессы в женских половых органах. Нельзя не отметить, что риск развития заболевания выше у лиц, имеющих низкий социально-экономический статус [6, 7].

Мочевыделительная система во время беременности функционирует с большим напряжением, обеспечивая возрастающие потребности организма матери и плода. Выделены следующие особенности функционирования мочевыделительной системы во время беременности:

— увеличение объема мочевого пузыря вследствие нейрогуморальных влияний, снижение его тонуса, обусловливающие задержку мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

— устойчивость уроэпителия к инвазии бактерий под воздействием повышенной концентрации эстрогенов и прогестерона;

— механическое сдавление во второй половине беременности мочеточников увеличенной и ротированной вправо маткой, а также расширенными яичниковыми венами (в основном, справа);

— ослабление в конце беременности сфинктера уретры, способствующее восходящему распространению инфекции;

— гемодинамические нарушения в почке, чашечно-лоханочной системе и мочеточниках (гипоксия), изменения иммунологической реактивности, значительное повышение концентрации глюкокортикоидов;

— у 90% беременных с 6 нед развивается растяжение мочеточника, которое может сохраняться до родов (гидронефроз беременных).

Форма и стадия заболевания, вид возбудителя, срок беременности определяют терапию при пиелонефрите. Лечение пациентки с ГП должно быть комплексным, индивидуальным и длительным. Главный метод лечения — антибактериальная терапия в условиях восстановления пассажа мочи, которая должна проводиться с учетом критериев безопасности и переносимости, на основе клинических протоколов о применении антибактериальных препаратов, а также с учетом микробиологической активности в отношении актуальных для данного региона возбудителей [8, 9].

Основными принципами терапии больной с острым ГП являются следующие:

— своевременная антибиотикотерапия (эмпирическая и этиотропная);

— длительное применение растительных уросептиков;

— при необходимости восстановление нарушенного пассажа мочи (катетеризация, стентирование мочеточников, чрескожная нефростомия).

С учетом сложившейся этиологической картины возбудителей препаратами выбора лечения госпитализированных пациенток с ГП являются цефалоспорины различных генераций, амоксициллин + клавулановая кислота, гентамицин при тяжелом течении [10].

В различных исследованиях показано, что дренирование мочевых путей при обструктивном пиелонефрите повышает эффективность лечения острого пиелонефрита и профилактики осложнений беременности. В некоторых случаях показано более длительное дренирование верхних мочевых путей (гидронефроз беременных, повторяющиеся атаки пиелонефрита в отсутствие эффекта от консервативного лечения), что осуществляется посредством установки катетера-стента. Последний устанавливается на различные сроки (в среднем на 1,5 мес), что зависит от материала, из которого он изготовлен, и сроков необходимого дренирования. В некоторых случаях стенты устанавливаются до окончания беременности и удаляются после родоразрешения.

Стентирование с целью восстановления проходимости мочевых путей нередко приводит к таким тяжелым осложнениям, как инфицирование, неправильная установка, миграция, обструкция мочевыводящих путей, разрушение или смещение стента, инкрустация и возможная окклюзия, эрозии мочеточника, появление свищей [11].

У беременных с мочеточниковым стентом угроза преждевременных родов, требующая проведения сохраняющей терапии, встречается в 16,1% наблюдений, рецидивы атак пиелонефрита — в 19,4 и в 5,7% в послеродовом периоде после извлечения стента. Следует отметить, что у 4,8% пациенток зафиксировано более одного повторного эпизода воспаления почек. По данным мировой литературы, около 25% женщин, перенесших атаку пиелонефрита единожды, имеют риск развития одного или более рецидивов заболевания за остаточный период вынашивания беременности.

Бездренажное ведение и традиционная тактика ведения ГП должны рассматриваться не как противодействующие, а как взаимодополняющие подходы. С 2018 г. Президентский Совет и Министерство здравоохранения РФ рассматривают Российские клинические рекомендации по урологии (РКР) как основной регламентирующий документ, служащий для оценки качества оказания медицинской помощи населению. В версии этого документа 2018 г. сказано буквально следующее: «При лечении острого пиелонефрита беременных при наличии расширения ВМП рекомендуется установка постоянного самоудерживающегося мочеточникового катетера (стент)».

В отсутствие рецидива в течение 2 нед после окончания антибиотикотерапии лечение считается эффективным. Окончательным результатом следует считать отсутствие рецидивов в течение 3 мес. Гестационный пиелонефрит — двустороннее заболевание. В клинически благополучной почке пиелонефрит протекает латентно и, как правило, излечивается под влиянием антибактериальной терапии. Неадекватное лечение острого пиелонефрита у беременных приводит к прогрессированию деструктивных изменений в почке и развитию тяжелых, жизненно опасных осложнений [12].

Осложнения гнойного пиелонефрита проявляются в виде токсического гепатита с печеночно-почечной недостаточностью, пневмонией, метроэндометритом (септическая матка), а у отдельных беременных и полиорганной недостаточностью с выраженными признаками энцефалопатии. Адекватная и своевременно проведенная интенсивная терапия гнойно-деструктивного пиелонефрита у беременных снижает частоту развития септических осложнений.

Материнский сепсис является опасным для жизни состоянием, на долю сепсиса приходится около 15% летальности в акушерстве [13]. Уросепсис — это патологический процесс, при котором клинические проявления инфекции мочевыводящих путей осложняются развитием системной дисфункции. Этиология уросепсиса определяется местом его возникновения и особенностями анамнеза, среди которых необходимо обращать особое внимание на приеме антибактериальных препаратов, госпитализации в предыдущие 3 мес, проведении инвазивных манипуляций. В качестве фонового фактора риска, способствующего формированию системного воспаления, выступает беременность, так как способствует нарушению уродинамики.

Нарушение пассажа мочи служит основной причиной перехода локального воспалительного процесса в системный. В связи с этим уросепсис рассматривается как патологический процесс, при котором клинические проявления инфекции мочевыводящих путей осложняются развитием органной системной дисфункции. Помимо этого, изменения иммунологической реактивности при беременности делает восприимчивым организм женщины к инфекциям в целом.

Уросепсис — угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции ответа на инфекцию мочевыводящих путей. Уросепсис занимает особое место среди различных видов сепсиса как из-за его особенностей, так и высокой частоты. Доля уросепсиса составляет 31,4% среди всех клинических форм сепсиса, при этом ²/₃ больных — женщины. В 25% наблюдений уросепсис является осложнением острого пиелонефрита.

Если установлено, что причинным фактором послужила инфекция, то можно предположить последующее развитие осложнений заболевания в виде бактериального шока и сепсиса [14]. В большинстве случаев при уросепсисе патогенами являются представители семейства Enterobacteriaceae, а первое место занимает Escherichia coli. В то же время после урологических вмешательств могут выявляться полирезистентные возбудители — Klebsiella pneumonia, Pseudomonas spp. Proteus spp., Serratia spp., Enterobacter spp. [15].

Выявлено несколько факторов риска акушерского сепсиса, что привело к широкому внедрению рекомендаций по профилактике сепсиса у пациенток этой уязвимой группы. В настоящее время проводится скрининг и лечение бессимптомной бактериурии (имеется у 27% беременных) и венерических заболеваний на ранних сроках беременности, а также антибиотикопрофилактика при родах и послеродовом периоде [16].

Физиологические изменения во время беременности накладываются на гемодинамические изменения, связанные с первоначальным представлением о сепсисе. Например, тахикардия представляет собой нормальную физиологическую адаптацию к беременности. Увеличенный объем плазмы во время беременности и вызванная прогестероном вазодилатация позволяют женщинам дольше находиться в состоянии компенсации при быстром ухудшении. Кроме того, повышение уровня лейкоцитов во время беременности является обычным, что делает этот показатель менее информативным в предупреждении активированного иммунного ответа хозяина [17]. Признаки системного воспаления могут наблюдаться на разных стадиях родов и послеродового периода в результате использования простагландинов для индукции родов или лечения послеродового кровотечения. В связи этим с целью ранней диагностики акушерского сепсиса необходимы тщательный анализ анамнеза, подробное изучение клинической картины, симптомов и данных клинического обследования у пациенток этой уязвимой группы [18].

Гипертермия чаще всего служит первым признаком, который повышает настороженность врача при акушерском сепсисе, однако только температура тела не является надежным его показателем. В Мичиганской серии материнской смертности у 73% женщин, умерших от сепсиса, была нормальная температура тела, а у 25% не было лихорадки и во время их госпитализации. Особенно тревожными признаками являются тахипноэ, нейтропения, гипотермия и нарушение сознания.

Решение вопроса о пролонгировании беременности зависит от ряда факторов, включая состояние пациентки, гестационный срок и состояние плода. Попытки раннего родоразрешения у пациенток с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью в результате сепсиса могут увеличить число летальных исходов как у матери, так и у плода. Если риск неблагоприятного исхода при пролонгировании беременности перевешивает риск досрочного родоразрешения, следует рассмотреть введение антенатально гормонов и сульфата магния для улучшения исходов для плода на случай преждевременных родов. Решение вопроса о родоразрешении — основная обязанность акушера-гинеколога, хотя и мнение анестезиолога-реаниматолога может быть важным в отношении оценки состояния матери.

Лечение уросепсиса строится на общих принципах лечения сепсиса и включает устранение причины (обструкции мочевыводящих путей, очагов инфекции), адекватные мероприятия по поддержанию жизненно важных функций и адекватную антибактериальную терапию [19].

Одна из целей при терапии сепсиса в перинатальном периоде — поддержание оксигенации и перфузии жизненно важных органов и плаценты, а также выявление источника инфекции и направленное лечение. В антенатальном периоде интенсивная терапия беременной является ключом к обеспечению благополучия плода. Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и прежде всего сердечного выброса. Основные задачи инфузионной терапии у больных сепсисом: восстановление адекватного тканевого кровотока, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсичных метаболитов.

Мочеполовые пути колонизированы большим разнообразием микроорганизмов. Не все из них вызывают инфекцию и сепсис, но беременные, у которых развивается сепсис, скорее всего, подвергаются инфекции более чем одним микроорганизмом. Поэтому первоначальным средством выбора должен быть антибиотик широкого спектра действия и его выбор должен быть основан на локальных рекомендациях и образцах резистентности, особенно если источник неизвестен. Поскольку Streptococcus группы A (GAS) и E. coli являются наиболее распространенными причинами сепсиса во время беременности и значительной доли летальных исходов, эмпирический охват должен включать эти организмы. Стартовая эмпирическая терапия должна включать антибиотики широкого спектра действия или комбинации нескольких антибиотиков, перекрывающих в стартовом режиме спектр возможных возбудителей. В дальнейшем антибактериальная терапия должна корректироваться на основании результатов бактериологического исследования. Эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3—5 сут, в дальнейшем необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам. Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится у отдельных пациенток ежедневно. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7—10 сут, но может быть продолжена [20].

По сравнению с влагалищными родами кесарево сечение приводит к увеличению риска инфицирования и заболеваемости в 5—20 раз: этот риск может быть значительно снижен с помощью антибиотикопрофилактики до операции.

Работа в связке всей команды заинтересованных смежных специалистов является обязательным условием ведения не только больной с урологическим сепсисом, но и парадигмой современной медицины.

С целью представления сложности терапии и ведения акушерских пациенток с урологическим сепсисом в качестве примера приводим собственное клиническое наблюдение. У данной пациентки наблюдалось обострение правостороннего пиелонефрита с септическим течением.

Описание клинического наблюдения

Пациентка Г., первородящая, 19 лет, состояла на учете в женской консультации с 13 нед гестации. Из анамнеза: ОРВИ, хронический пиелонефрит, в 2014 г. перелом лучезапястного сустава справа со смещением.

В связи с поздней диагностикой беременности комбинированный пренатальный скрининг не был проведен в оптимальные сроки. Первое УЗИ выполнено в 13—14 нед беременности. Во II триместре беременности по поводу анемии средней степени тяжести (гемоглобин 76 г/л) проводилась антианемическая терапия и в 16 нед — санация влагалища в связи с бактериальным вагинозом. С 15-й по 20-ю неделю беременности пациентка была неоднократно госпитализирована в стационар по месту жительства в связи с обострением пиелонефрита с жалобами на боли в правой поясничной области, ознобы с субфебрильной и фебрильной температурой. Антибиотикотерапия давала временный положительный эффект. По данным УЗИ в 20 нед беременности: врожденные пороки развития не выявлены. В 23 нед беременности пациентке проведено лечение по поводу COVID-19 в специализированном акушерском стационаре Московской области. В III триместре, в 25—26 нед гестации, беременная была вновь госпитализирована в урологическое отделение Домодедовской ГБ МО в связи с острым обструктивным пиелонефритом справа, была выполнена пункционная нефростомия справа. Через сутки состояние беременной ухудшилось: нарастание гипотонии, олигоурия, повышение концентрации креатинина до 230 мкмоль/л и прокальцитонина до 100 нг/мл. Был сформулирован диагноз: «беременность 27 нед. Обструктивная уропатия. Острый обструктивный пиелонефрит справа. Нефростома справа от 30.11.21. Состояние после перенесенного септического шока, сепсис с источником — пиелонефрит. Острое повреждение почек. Полиорганная недостаточность (сердечная, почечная, белково-энергетическая). Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Анемия средней степени тяжести. Тромбоцитопения. Гипопротеинемия. Энцефалопатия смешанного генеза. Истмико-цервикальная недостаточность. Состояние после перенесенной новой коронавирусной инфекции во время беременности». Тяжесть состояния больной потребовала перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИИКИ) им. М.Ф. Владимирского», где в течение 6 сут продолжалась интенсивная терапия. После консультации смежных специалистов (кардиолога, нефролога, акушера-гинеколога, отоларинголога, гематолога, гастроэнтеролога, клинического фармаколога) было продолжено лечение, которое включало антибактериальную терапию меропинемом и тигециклином, антикоагулянтную терапию, коррекцию гипоальбуминемии, электролитных нарушений. В дальнейшем, после стабилизации состояния, беременная была переведена в урологическое отделение ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», где совместно с акушерами была продолжена терапия, коррекция положения катетера-стента. Ввиду высокого риска досрочного родоразрешения проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного. Последующее лечение и наблюдение за беременной осуществлялись в условиях обсервационного акушерского отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ), куда беременная была переведена на 9-е сутки от начала заболевания с улучшением состояния и показателей лабораторного исследования. С учетом тяжести экстрагенитальной патологии от проведения глюкозотолерантного теста и антирезусной иммунизации было решено отказаться, а учитывая высокий риск развития гнойно-септических осложнений и связанный с этим риск развития преждевременных родов, решено также отказаться от коррекции истмико-цервикальной недостаточности акушерским пессарием. С учетом теста чувствительности осуществлена смена антибиотикотерапии на цефалоспорины третьего поколения (цефтазидим). За время пребывания в обсервационном отделении МОНИИАГ беременная была консультирована неврологом: астенический синдром на фоне соматической патологии. В дополнительном лечении не нуждается. Пациентке была повторно проведена эхокардиограмма, заключение: аорта не расширена. Аортальный клапан не изменен. Камеры сердца не расширены. Глобальная систолическая и диастолическая функции не нарушены. Митральный и трикуспидальный клапаны не изменены, функция не нарушена. Консультирована кардиохирургом: в настоящее время данных, подтверждающих инфекционный эндокардит с поражением митрального и аортального клапанов, не получено. В 28—29 нед повторно консультирована нефрологом: нефростома справа от 30.11.21. Состояние после перенесенного септического шока на фоне острого пиелонефрита в 23 нед. Продолжить антибактериальную терапию в соответствии с чувствительностью возбудителя к антибиотикам — в общей сложности не менее 2,5—3 нед. Контроль положения кольца нефростомы и катетера визуально, подсчет диуреза по катетеру-стенту и мочеиспусканию естественным путем. УЗИ мочевыделительной системы, в том числе оценка положения кольца нефростомы. После окончания курса антибиотиков — посев мочи не реже 1 раза в неделю, фурадонин по 0,5 3 раза в сутки (но не после 36-й недели). Монурал однократно каждые 10 дней. Плановая консультация урологов МОНИКИ — в январе 2022 г. Проведено лечение: антибактериальная (меропенем 1 г 3 раза в сутки, цефтазидим 2 г 2 раза в сутки), плазмозамещающая, антикоагулянтная терапия, санация влагалища.

23.12.21 пациентка отметила отсутствие поступления мочи по катетеру нефростомы. Проведено УЗИ почек, отмечено расширение чашечно-лоханочной системы справа (лоханка 23 мм, чашечки 21 мм). Расположение нефростомы типичное. Консультирована урологом, переведена в урологическое отделение МОНИКИ для замены катетера нефростомы. 23.12.21 проведено промывание нефростомы. Консультирована кардиологом: учитывая сохраняющиеся изменения в общем анализе крови, полностью исключить перенесенный инфекционный эндокардит нельзя. Рекомендовано продолжить антибактериальную терапию, наблюдение уролога.

В динамике беременная неоднократно находилась на обследовании и лечении в обсервационном акушерском отделении ГБУЗ МО МОНИИАГ, где неоднократно была консультирована урологом и нефрологом. Проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности, антибактериальная, антианемическая и антикоагулянтная терапия, санация влагалища. За время беременности пациентке было проведено 7 курсов антибиотикотерапии с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Беременность закончилась своевременными самопроизвольными родами в головном предлежании, которые осложнились дородовым излитием околоплодных вод. Роды велись с медикаментозным обезболиванием, продолжительность родов составила 6 ч 20 мин, безводный промежуток — 10 ч 15 мин. Новорожденный родился в удовлетворительном состоянии с оценкой 7 и 8 баллов по шкале Апгар, массой 3030 г, длиной тела 51 см. Послеродовой период у родильницы протекал без осложнений. Ей проводилась утеротоническая, антианемическая, антикоагулянтная и антибиотикотерапия. На 4-е сутки после родов пациентка была выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации, уролога по месту жительства.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует высокий риск потенциально опасного для жизни беременной осложнения при обострении хронического пиелонефрита во время гестации и может быть отнесено к категории Nean misp. Пиелонефрит у беременных представляется не только непростой диагностической, но и терапевтической задачей. Приведенное описание клинического наблюдения показало необходимость всесторонней своевременной диагностики и лечения беременных с инфекцией мочевыводящих путей, их нуждаемость в более пристальном наблюдении совместно с урологом, регулярных бактериальных посевах мочи, особенно после контроля лечения. Это необходимо ввиду возможности высокого риска развития рецидивов заболевания во время беременности, а также риска возникновения осложнений беременности, родов и послеродового периода. Кроме того, необходимо отметить абсолютную необходимость контрольного бактериального посева мочи с антибиотикограммой после окончания антибактериальной терапии как маркера излеченности и возможного рецидива инфекции мочевыводящих путей. Слаженная работа мультидисциплинарной команды врачей, своевременно проведенная консервативная терапия беременной с адекватно восстановленным пассажем мочи позволили минимизировать тяжелые септические осложнения, улучшить исход лечения у данной пациентки и избежать не только травматичных открытых хирургических вмешательств, но и материнской и перинатальной смерти.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.В. Новикова, Е.Б. Ефимкова, Н.В. Бирюкова

Сбор и обработка материала — Н.В. Бирюкова, Н.В. Бычкова, Е.В. Дулаева, А.В. Федотова, В.А. Сибряева, И.И. Бочарова, М.А. Игнатьева, Т.С. Будыкина

Написание текста — Н.В. Бирюкова, С.В. Новикова, Е.Б. Ефимкова

Редактирование — С.В. Новикова, Е.Б. Ефимкова, И.Г. Никольская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.V. Novikova, E.B. Efimkova, N.V. Biryukova

Data collection and processing — N.V. Biryukova, N.V. Bychkova, E.V. Dulaeva, A.V. Fedotova, V.A. Sibryaeva, I.I. Bocharova, M.A. Ignat’eva, T.S. Budykina

Text writing — N.V. Biryukova, S.V. Novikova, E.B. Efimkova

Editing — S.V. Novikova, E.B. Efimkova, I.G. Nikol’skaya

Authors declare lack of the conflicts of interests.