Современное состояние, быстрое развитие стоматологии и пластической челюстно-лицевой хирургии требуют детальных знаний о кровоснабжении лица, в том числе - верхней и нижней челюстей (ВЧ, НЧ). В литературе за последние 40 лет мы не нашли работ, посвященных изучению кровоснабжения ВЧ и НЧ. Между тем эти знания необходимы при различных хирургических вмешательствах на челюстях, переломах, ранениях, для трактовки путей распространения гнойно-воспалительных процессов на лице.

ВЧ кровоснабжается большим количеством крупных артерий, которые широко анастомозируют между собой [2, 4]. Что касается источников кровоснабжения НЧ, то тут мнения специалистов расходятся. Одни авторы [5] главным и единственным источником кровоснабжения НЧ считают нижнюю альвеолярную артерию. По мнению же других [1-3], помимо нижней альвеолярной артерии, в кровоснабжении НЧ участвуют дополнительные артерии.

НЧ кровоснабжается из целого ряда дополнительных внекостных (экстраоссальных) артерий: височной, артерий крыловидных мышц, жевательной, лицевой, язычной и челюстно-подъязычной. Основными артериями, кровоснабжающими НЧ, считаются 6 внутрикостных (интраоссальных) артерий: верхнечелюстная, нижняя альвеолярная, язычная, поперечная артерия лица, жевательная и лицевая.

Цель исследования - изучение основных и дополнительных источников кровоснабжения ВЧ и НЧ - внекостных и внутрикостных артерий, исследование их участия в кровоснабжении челюстей и их взаимоотношений с тканями лица.

Работа основана на изучении 130 изолированных препаратов НЧ, изъятых от трупов в моргах Твери, и 20 бальзамированных трупов людей в возрасте от 20 до 70 лет, исследовавшихся на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ТГМА.

Применялись следующие методы: морфометрические измерения, контрастная рентгенография, декальцинация, препарирование, протоколирование и фотографирование. На 16 препаратах НЧ производились экспериментальные перевязки нижней альвеолярной артерии в начальном отделе нижнечелюстного канала для выявления дополнительных внутрикостных артерий, участвующих в кровоснабжении НЧ.

Для контрастной ангиографии производились инъекции через наружную сонную или нижнюю альвеолярную артерии свинцового сурика, разведенного в вазелиновом масле и скипидаре в соотношении: сурик - 60 г, вазелиновое масло - 15 г, скипидар - 15 г.

ВЧ как неподвижная кость является парной костью и состоит из тела и 4 отростков: лобного, скулового, небного и альвеолярного. Все отростки сращены между собой, а небный отросток сращен по средней линии с подобным отростком противоположной стороны, создавая вместе с горизонтальной пластинкой небной кости твердое небо. Внутри тела ВЧ находится большая полость (гайморова пазуха), которая сообщается со средним носовым ходом.

По типу кровоснабжения ВЧ отличается от НЧ. Верхнюю челюсть кровоснабжает большое число крупных артерий, которые широко анастомозируют между собой; большинство из них входят в кость как со щечной поверхности, так и со стороны верхнечелюстной пазухи, проходя через каналы или отверстия, и являются интраоссальными.

Рентгеноанатомическое исследование выявило основные артерии, участвующие в кровоснабжении ВЧ. Наиболее крупные и постоянные из них - верхние задние альвеолярные, нисходящая небная, клиновидно-небная, подглазничная. Ветви этих артерий образуют широкую сеть анастомозов (рис. 1, 2

НЧ в отличие от ВЧ является подвижной костью, движение которой осуществляется жевательными мышцами. По нашим данным, основным внутрикостным (интраоссальным) источником кровоснабжения НЧ является нижняя альвеолярная артерия. На всех препаратах нижняя альвеолярная артерия начиналась от верхнечелюстной артерии и являлась первой ветвью, отходящей от нижней поверхности этой артерии. На 3 препаратах нижняя альвеолярная артерия отходила общим стволом с задней глубокой височной артерией, а на 7 - вместе с артериальной ветвью, сопровождающей язычный нерв. Длина нижней альвеолярной артерии до вступления в нижнечелюстной канал колебалась от 13 до 21 мм. Ход артерии до вступления в нижнечелюстной канал варьировал: был прямым, слегка изогнутым или с резко выраженными изгибами.

С возрастом извилистость увеличивалась. Взаиморасположение нижней альвеолярной артерии и одноименного нерва до вступления их в канал было сравнительно постоянным: артерия чаще (в 38 из 40 препаратов) располагалась позади и кнаружи от нерва.

В нижнечелюстном канале расположение нижней альвеолярной артерии по отношению к нерву было разным: чаще нижняя альвеолярная артерия располагалась кнутри от нерва (на 76 препаратах), реже - кнаружи (на

16 препаратах). На 5 препаратах нижняя альвеолярная артерия до уровня 2-го и 1-го моляра располагалась в костном желобе НЧ, образованном вдавлением от этой артерии и нижнего альвеолярного нерва.

Диаметр нижней альвеолярной артерии у входа в нижнечелюстной канал колебался от 0,8 до 1,6 мм, у выхода из канала через подбородочное отверстие - от 0,5 до 0,7 мм.

В нижнечелюстном канале нижняя альвеолярная артерия отдавала ряд ветвей телу, ветви нижней челюсти, нижнечелюстному углу, луночкам и зубам (рис. 3

На 76 препаратах нижняя альвеолярная артерия, войдя в канал, сразу отдавала крупную ветвь, которая направлялась к переднему краю ветви НЧ. По пути от нее отходили зубные ветви к корням 3-го моляра, периодонту и кости. Выйдя из кости, она разветвлялась в слизистой ретромолярной области и области щеки (рис. 4

Альвеолярному отростку НЧ нижняя альвеолярная артерия отдавала зубные и межальвеолярные артерии. Межальвеолярные артерии, выйдя из костной ткани в виде десневых ветвей, кровоснабжали надкостницу и слизистую и анастомозировали с внекостными (экстраоссальными) артериями. Диаметр зубных артерий был меньше, чем межальвеолярных, и одним стволом они входили в верхушку корня зуба. Корни зубов находились на некотором расстоянии от нижней альвеолярной артерии, за исключением корней больших коренных зубов, которые нередко прилегали к нижней альвеолярной артерии. Это наблюдалось в случаях затрудненного прорезывания зуба или его ретенции.

С возрастом по мере потери зубов и атрофии альвеолярного отростка зубные и межальвеолярные ветви атрофировались или совсем исчезали. Они сохранялись лишь в области больших коренных зубов, где проникали через кость и выходили в мягкие ткани.

Кроме указанных артерий, от нижней альвеолярной артерии отходили ветви к наружной и внутренней кортикальным пластинкам тела НЧ. В области соединения НЧ на всех препаратах были хорошо выражены анастомозы ветвей противоположных резцовых артерий.

Кроме нижней альвеолярной артерии, в кровоснабжении НЧ участвуют и другие артерии, но почти все они являются внекостными (экстраоссальными) источниками ее кровоснабжения, так как разветвляются на надкостнице и в поверхностном компактном слое. Это подтвердило проведенное нами на препаратах НЧ трупов людей исследование с наливкой сосудов контрастными массами: производилась двусторонняя перевязка нижней альвеолярной артерии при входе в нижнечелюстной канал с последующей наливкой сосудов контрастной массой через наружную сонную артерию и контрастной рентгенографией НЧ. На рентгенограммах НЧ выявлялись ветви, отходящие от разных артерий, но по рентгенограммам было трудно судить, входили ли они непосредственно в кость или распределялись на ее поверхности (рис. 5

Однако после удаления надкостницы и повторной рентгенографии этих же препаратов указанные ветви исчезали (рис. 6

Таким образом, в отличие от В.М. Уварова мы выявили кровоснабжение НЧ дополнительными внутрикостными артериями лишь в редких случаях. Большое количество внутрикостных дополнительных артерий, принимающих участие в кровоснабжении НЧ по данным В.М. Уварова, можно объяснить тем, что автор изучал кровоснабжение НЧ в основном на материале плодов и детей, у которых сосудистая система развита относительно больше, чем у взрослых. Компактный слой НЧ плодов и новорожденных был слабовыраженным, а в костной структуре доминировали органические соединения (коллаген и эластин), что, очевидно, способствовало вхождению дополнительных артерий в систему питания и развития НЧ.

У взрослых в связи с завершением формирования НЧ и уплотнением кортикального слоя неорганическими минеральными соединениями (солями кальция, фосфора) число дополнительных артериальных ветвей, участвующих в кровоснабжении НЧ, меньше - они атрофировались и не наблюдались. Лишь в отдельных случаях оставались ветви, проникающие в толщу НЧ.

Внекостными источниками кровоснабжения НЧ являются следующие артерии: верхнечелюстная, глубокая ушная, передняя барабанная, жевательная, поперечная артерия лица, лицевая, подъязычная, челюстно-подъ­язычная, артерии крыловидных мышц и сама наружная сонная артерия. Они кровоснабжали надкостницу и кортикальный слой НЧ.

Вышеизложенное позволяет заключить, что:

- ВЧ кровоснабжается большим числом крупных артерий, которые широко анастомозируют между собой, входят в кость со стороны как щечной поверхности, так и верхнечелюстной пазухи, и являются внутрикостными (интраоссальными);

- основным внутрикостным (интраоссальным) источником кровоснабжения НЧ у взрослых людей является нижняя альвеолярная артерия, а дополнительными внутрикостными артериями являются ветви жевательной и подъязычной артерий;

- внекостными (экстраоссальными) источниками кровоснабжения НЧ являются: верхнечелюстная, глубокая ушная, передняя барабанная, жевательная, поперечная артерия лица, лицевая, подъязычная, челюстно-подъязычная, артерии крыловидных мышц и сама наружная сонная артерия.