Клинические манипуляции при изготовлении металлокерамических протезов в определенной степени являются вмешательством в биологическое равновесие челюстно-лицевой области, что может привести к серьезным осложнениям [1, 5]. Поэтому необходимо учитывать общее состояние органов и тканей, которое при определенных условиях может провоцировать развитие патологии. Одной из причин нарушения структуры и функции органов и тканей является недифференцированная форма дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [10]. Генетически предопределенные дефекты компонентов соединительной ткани обусловливают снижение ее стабильности и ведут к возникновению нарушений, при которых соединительная ткань имеет особенно важное значение [2, 6]. Актуальность проблемы ДСТ вызвана широкой распространенностью признаков дисморфогенеза (13—65%) [2]. Совокупность изменений в организме и зубочелюстной системе у таких лиц может явиться фактором риска развития патологических процессов, особенно при каких-либо клинических вмешательствах [4, 6]. Определение алгоритма действий при изготовлении металлокерамических конструкций лицам с нарушением формирования соединительной ткани весьма значимо.

Целью исследования было, исходя из данных о клинико-морфофункциональном состоянии зубочелюстной системы у лиц с ДСТ, определить особенности проведения у них ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами.

Под наблюдением находились 76 человек в возрасте 18—35 лет с признаками ДСТ (рис. 1). Пациенты обратились с целью санации полости рта (ПР) на кафедру терапевтической стоматологии Омской государственной медицинской академии (зав. — Э.Ш. Григорович) и протезирования (первичного и повторного).

Последующее обследование и верификация недифференцированной формы ДСТ осуществлялись на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ОмГМА (зав. — проф. Г. И. Нечаева). После определения клинико-морфофункционального состояния зубочелюстной системы была выделена группа лиц (n=30), нуждающихся в ортопедическом лечении (мужчин и женщин — поровну; возраст 20—30 лет). Сумма диагностических коэффициентов составила 54,75±3,09, что соответствует выраженной форме недифференцированной ДСТ. Всем пациентам были изготовлены металлокерамические зубные протезы с разным расположением циркулярного уступа (на уровне десны и субгингивально). Группу сравнения составили 30 человек в возрасте 20—30 лет без клинических признаков изменений пародонта, практически здоровые, которым также были изготовлены металлокерамические зубные конструкции (условия идентичны).

До проведения клинических манипуляций определяли состояние местной неспецифической защиты в ПР путем оценки фагоцитарной активности лейкоцитов (фагоцитарный индекс — ФИ — Гамбургера). Перед протезированием, а также в динамике после сдачи протезов (через 30 дней, 6 мес и 3 года) определяли индекс Рассела, количество десневой жидкости — ДЖ (метод Brill и Krasse — выполнено более 820 определений), морфометрические параметры зубодесневой бороздки (глубина, ширина, конфигурация).

Оптическая плотность костной ткани измерялась методом денситометрии на модифицированном микрофотометре МФ-4 [3]. Оценивали скорость кровотока в систолу и диастолу и резистентность сосудистой стенки на уровне приводящих артерий путем дуплексного УЗИ на аппарате Aloka (Япония). Клинические этапы работы осуществлялись по разработанному нами алгоритму препарирования зубов [8]. Для статистической обработки результатов применяли математический анализ методом Стьюдента—Фишера информационную статистику Кульбака (2I-статистика). Для построения таблиц и графиков использовали критерий Колмогорова—Смирнова.

Проведенные нами исследования показали, что у лиц с ДСТ на фоне внешне относительно благоприятного состояния тканей пародонта до протезирования отмечалось значимое снижение фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов (табл. 1).

При определении пародонтального индекса Рассела (табл. 2) более выраженные изменения в тканях пародонта выявлялись у лиц с ДСТ при субгингивальном расположении уступа.

Динамический анализ количества ДЖ показал (рис. 2), что после фиксации металлокерамических конструкций (край уступа на уровне десны) незначительно увеличивается ее количество. При субгингивальном расположении края коронки количество ДЖ увеличивается практически в 1,3 раза. Это может быть связано с активацией при воспалении трансэндотелиального транспорта жидкости в направлении просвет капилляра — интерстиций, но не длительно, так как происходит истощение резерва клеток [6]. Вероятно, этим и определяется впоследствии уменьшение в динамике количества ДЖ у лиц с ДСТ.

Изучение до препарирования морфометрических параметров зубодесневой бороздки (глубины) у лиц с ДСТ (табл. 3) выявило их вариабильность от 0,1 до 1,5 мм. Впоследствии при субгингивальном расположении коронки глубина бороздки увеличивалась до 1,9 мм при воспалительном типе, а при дистрофическом чаще имела место рецессия десны (особенно у резцов и клыков). Ультразвуковое дуплексное исследование скорости регионарного кровотока (рис. 3) показало ее снижение в систолу (14,99 м/с), а также значимое снижение резистентности сосудистой стенки как в систолу (0,65 усл. ед), так и в диастолу (2,65 усл. ед) у лиц с выраженной ДСТ. Эти данные свидетельствуют о формировании преимущественно гипокинетического типа гемодинамики. Такой фон в определенной степени может создавать неблагоприятную ситуацию в краевом пародонте с точки зрения развития осложнений, особенно при клинических манипуляциях.

При денситометрических исследованих альвеолярной кости обнаружилось значимое снижение минеральной насыщенности костной ткани у лиц с выраженной формой ДСТ практически во всех исследуемых зонах (рис. 4). Снижение нарастало при наличии малых дефектов зубных рядов (70,08±1,5 усл. ед), достигая 13% от фоновых показателей (81,91±2,06 усл. ед). Ортопедическая реабилитация в определенной степени нормализует уровень минеральной насыщенности костной ткани, но если в группе сравнения эти данные приближаются к фоновым, то у лиц с ДСТ они имеют более низкие значения. Вероятно, это обусловлено общим уровнем состояния минерального обмена в костных тканях при нарушении формирования соединительной ткани [9].

Необходимо отметить, что у лиц с ДСТ при отсутствии видимых клинических изменений в пародонте имеется ряд структурных нарушений, являющихся факторами повышенного риска развития патологии пародонта [6]. Это в совокупности с результатами наших ранних исследований [7] позволяет предположить, что клинические манипуляции (особенно неконтролируемые) при изготовлении металлокерамических протезов могут провоцировать развитие патологических состояний в краевом пародонте. При этом даже анализ и учет морфометрических параметров пародонта, контролируемое выполнение всех клинических этапов не позволяют в полной мере избежать осложнений у лиц с ДСТ, особенно при субгингивальном расположении уступа. Такие изменения обусловлены состоянием соединительной ткани (снижние местного иммунитета и минеральной насыщенности костной ткани с формированием гипокинетического уровня гемодинамики).

Особенности ортопедической реабилитации лиц с выраженной формой ДСТ металлокерамическими конструкциями должны определяться клиническим состоянием зубочелюстной системы с оценкой местного иммунитета, выраженностью морфологических признаков зубов и челюстных костей, морфофункциональным состоянием тканей пародонта, уровнем минерального обмена и состоянием гемодинамики.

Результаты исследования и полученные ранее данные о морфологических особенностях зубов и челюстей, а также многолетний клинический опыт позволили нам сформировать алгоритм ортопедической реабилитации лиц с ДСТ металлокерамическими конструкциями. Алгоритм состоит из следующих этапов:

— 1-й — проведение скрининга ДСТ (при первичном осмотре врачом-стоматологом возможно выявление диспластико-зависимых признаков: особенности кефалометрического строения лицевого черепа, параметров зубов, зубных рядов и челюстей; мукогингивальные деформации мягких тканей ПР); в последующем необходима верификация ДСТ у врача-интерниста с выявлением фенотипических признаков, проведением лабораторных анализов и определением диагностического коэффициента;

— 2-й — подготовка к протезированию: оценка пародонтологического статуса; проведение профессиональной гигиены; повышение гигиенической мотивации; подготовка ПР к протезированию: хирургическая коррекция мягких тканей (устранение мукогингивальных деформаций), иссечение нестабильной десны; закрытие рецессий; атравматичное удаление зубов с заполнением лунки остеопластическими материалами; ортодонтическая подготовка с учетом морфометрических особенностей зубов и челюстей; избирательное пришлифовывание;

— 3-й — реализация клинических этапов в клинике ортопедической стоматологии; при препарировании зубов, моделировании коронок и тела протеза необходимо учитывать параметры зубов и челюстей; следует максимально исключить травматизацию биологической зоны на всех этапах; циркулярный уступ формировать на уровне с десной; в эстетически значимой зоне препарирование зубов лучше проводить согласно предложенному нами алгоритму с учетом данных анализа морфометрических параметров биологической зоны и морфотипа пародонта [8]; в области передней группы зубов рекомендовано изготовление металлокерамической коронки с плечевой массой или альтернативных эстетических реставраций (метод выбора — CAD/САМ-технологии); ретракцию десны следует проводить тонкой нитью 00 или 000, пропитанной минеральными средствами (сульфат железа или алюминия), пастами Expazyl и Retrac или лазером, что позволяет максимально избежать утраты биологической ширины; изготовление мостовидного протеза допустимо только при малых дефектах (1—2 зуба); необходимо максимально устранить факторы, влияющие на развитие рецессии десны (контроль за величиной неприкрепленной десны; уменьшение выраженности окклюзионных кривых; максимальная прецизиозность ортопедических конструкций; полная визуализация манипуляций с использованием оптики);

— 4-й — диспансерное наблюдение за пациентами 2—3 раза в год с обязательным проведением профессиональной гигиены.

Такая последовательность действий позволила сократить частоту осложнений. При динамическом наблюдении за пациентами выявлены рецессии (у 9% пациентов) и гингивиты (у 11%). Необходимо отметить, что у лиц с верифицированной ДСТ, обратившихся для повторного протезирования, отмечены увеличение глубины бороздки до 2,45 мм с изменением геометрической формы ее поперечного сечения, рецессия десневого края (рис. 5) и воспалительные осложнения (в 73% случаев).

Вышеизложенное позволяет рекоменовать представленный нами алгоритм ортопедической реабилитации пациентов с ДСТ металлокерамическими конструкциями к использованию в клинической практике.