Соединительная ткань (СТ) входит в состав всех органов, выполняя трофическую, биомеханическую, пластическую, барьерную и структурно-образовательную (морфогенетическую) функции. Морфогенетическая функция СТ состоит в обеспечении формирования структуры органов и тканей в процессе онтогенеза. Структурные элементы СТ представлены клетками (фибробласты, тучные клетки и макрофаги) и экстрацеллюлярным матриксом, включающим коллаген, эластин и основное вещество. В основное вещество СТ входят протеогликаны, гликопротеиды, минеральные вещества. Коллаген (19 типов) является основным белком экстрацеллюлярного матрикса и обеспечивает прочность и структурность СТ. Эластин, будучи основным компонентом связочного аппарата, придает тканям эластичность.

Нарушения формирования СТ, возникающие в эмбриональном и постнатальном периодах, приводят к появлению дефектов основного вещества и волокон и, как следствие, значительных патологических изменений в организме как в отдельных органах, так и на различных уровнях (тканевый, органный, организменный) [1]. При этом распространенность единичных внешних фенотипических признаков, связанных с изменениями СТ, очень высока и, по некоторым данным, достигает 94% [2, 3], что может приводить к гипердиагностике.

На сегодняшний день нет единства терминологии и единого взгляда на критерии диагностики данных изменений. В нашей стране подобные изменения принято обозначать термином «дисплазия соединительной ткани» (ДСТ) [1], за рубежом используется термин «hypermobility spectrum disorder» — «заболевания спектра гипермобильности» [3]. Большинство исследователей выделяют две группы ДСТ. Первая группа — дифференцированные или классифицируемые дисплазии с известным генным дефектом, определенным типом наследования и четкой клинической картиной (например, синдромы Марфана, Элерса—Данло, несовершенный остеогенез и др.). В англоязычной литературе эта группа заболеваний обозначается терминами «hereditary disorders of collagen» — «наследственные коллагеновые болезни» или «genetic disorders of collagen» — «генетические коллагеновые болезни». По последним сведениям, база данных ORPHANET включает более 250 наследственных синдромов, связанных с патологией СТ [4]. Во вторую группу — недифференцированных или неклассифицируемых ДСТ (НДСТ) — включены патологические состояния, при которых имеющиеся признаки не укладываются в рамки дифференцированных синдромов [5]. Считается, что в основе НДСТ лежит нуклеотидный полиморфизм, который провоцируется действием различных факторов. Необходимо отметить, что течение ДСТ может быть как очень доброкачественным, так и крайне неблагоприятным, вплоть до летальных исходов [6, 7].

Первая попытка создания согласованных рекомендаций по диагностике ДСТ была предпринята в 1986 г. — Берлинская нозология болезней соединительной ткани, которая рассматривала наследственное происхождение данных изменений.

Наиболее изученными аспектами ДСТ являются патология сердечно-сосудистой системы — аневризмы артерий, пролапсы клапанов сердца, расслоение аорты, варикозная болезнь, диссекции артерий и др. [8, 9] и опорно-двигательного аппарата: долихостеномелия, деформации позвоночника, грудной клетки, синдром гипермобильности суставов, спондилолистез, привычные вывихи и др. [10, 11]. При этом в Национальных клинических рекомендациях [12] указывается, что пациенты также предъявляют жалобы, связанные с нарушениями нервной системы.

ДСТ и нервная система

Долгое время считалось, что нервная система интактна при ДСТ, но ряд жалоб неврологического характера (головная боль, головокружение, болевые синдромы, мышечная слабость, повышенная утомляемость) все же обратил на себя внимание исследователей, и ряд работ последних лет показал наличие неврологических аспектов ДСТ [1, 13].

Наибольшее внимание уделяется неврологическим аспектам при дифференцированных формах ДСТ (синдромы Марфана, Элерса—Данло). При синдроме Марфана встречаются диссекции магистральных артерий головного мозга [14, 15], боль в пояснично-крестцовой области, обусловленная эктазией дурального мешка, который включен в критерии диагностики синдрома Марфана. Дуральная эктазия свидетельствует о тяжести ДСТ и сочетается с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы почти в 100% наблюдений [16].

При синдроме Элерса—Данло, в котором выделяют 13 подтипов, описаны головные боли, головокружения, плексопатии, нарушения чувствительности, поражения периферических нервов, различные вегетативные нарушения. Тяжелым осложнением может быть инсульт, обусловленный артериовенозными мальформациями, диссекциями магистральных сосудов головы, аневризмами сосудов головного мозга [17]. Показана зависимость состояния эластичности артерий и развития ортостатических реакций при синдроме Элерса—Данло [18].

ДСТ и патология сосудов

При НДСТ наиболее изученной является патология сосудов (варикозная болезнь, аневризмы и диссекции артерий). Широко обсуждается роль таких аномалий, как патологическая извитость сосудов головного мозга, незамкнутый виллизиев круг, в развитии различных нарушений мозгового кровообращения [19, 20]. Выявлено значение ДСТ в развитии субарахноидального кровоизлияния у лиц молодого возраста [19]. У 78 пациентов молодого возраста, госпитализированных по поводу субарахноидального кровоизлияния, патологическая извитость сосудов головного мозга была обнаружена у 81,6%, а незамкнутый виллизиев круг — у 86,6% [8]. Эти же авторы показали достоверные отличия от группы сравнения по количеству фенотипических признаков ДСТ, особенно диспластических изменений сердца (68,3%) и почек (63,3%).

Артериальные аневризмы головного мозга также ассоциированы с ДСТ [21, 22], они нередко множественные, их разрыв приводит к повторным субарахноидальным кровоизлияниям. Наиболее частой локализацией аневризм являются места изгибов артерий и области отхождения артерий от основной артерии. В основе морфологических находок лежат изменения эластического каркаса стенки артерий.

Популяционные исследования показали, что диссекция позвоночных артерий встречается с частотой 1—1,5 случая на 100 тыс. населения в год, а сонных артерий — 1,7—2,6 случая. Частота встречаемости диссекции позвоночной артерии зависит от возраста: у лиц старше 55 лет в 2 раза реже, чем у пациентов моложе 33 лет [23—25]. У мужчин чаще регистрируется диссекция внутренней сонной артерии (ВСА), а у женщин — позвоночной артерии [26]. Диссекция артерий является причиной ишемического инсульта у лиц моложе 45 лет в 13—21% наблюдений [27]. По данным Л.А. Калашниковой и соавт. [26], 75% пациентов с диагностированной диссекцией моложе 45 лет. Причинами диссекции являются артерииты, васкулиты, атеросклероз, травматические повреждения, проведение церебральной ангиографии, тонзиллэктомии и др. Но в ряде случаев развиваются так называемые спонтанные диссекции у пациентов, имеющих ДСТ и изменения стенок артерий эластического типа в виде фиброзно-мышечных дисплазий [1, 28]. Клиническая картина диссекции характеризуется болью, локализующейся на стороне поражения, а также очаговой неврологической симптоматикой, наиболее часто поражаются IX—XII черепные нервы, но описаны поражения лицевого и глазодвигательных нервов. Синдром Горнера может быть симптомом диссекции ВСА на стороне патологии [29, 30].

Неврологический дефицит имеет тенденцию к полному восстановлению примерно у 80% пациентов при диссекции позвоночной артерии и у 50% — ВСА [25]. Летальность составляет около 5% и связана с распространением диссекции на интракраниальные артерии [30].

ДСТ и нарушения со стороны вегетативной нервной системы

При НДСТ страдает и вегетативная нервная система с преобладанием симпатикотонических проявлений [1, 12, 14, 31]. Из жалоб на первом месте стоит пекталгический синдром, беспокоящий пациентов с юности, в виде длительных ноющих, колющих болей в области сердца, которые бывают связаны с эмоциональными перегрузками и купируются приемом седативных препаратов или отдыхом. Более 50% пациентов с НДСТ отмечают склонность к артериальной гипотензии. Часть пациентов отмечают склонность к ортостатическим реакциям [12] со снижением адаптационных механизмов [32]. Израильские исследователи показали, что у всех пациентов с НДСТ имелись проявления вегетативной дисфункции в виде утомляемости, пресинкопальных состояний, плохой переносимости жары [33]. В то же время другие авторы, изучавшие данный вопрос, отмечают, что частота вегетативных нарушений в группе больных с ДСТ статистически значимо не отличается от контрольной группы, но у пациентов, имеющих множественные фенотипические признаки НДСТ, значительную роль в регуляции сердечного ритма играют парасимпатические влияния [34].

ДСТ и скелетно-мышечные боли

Большая часть исследований посвящена алгическим проявлениям при синдроме гипермобильности суставов (СГМС) [35—39]. Показана более высокая встречаемость боли в спине у пациентов с СГМС (61,7%), при этом у женщин отмечалась преимущественно поясничная локализация боли, а у мужчин — грудная и грудопоясничная. Пациенты характеризуют боль как умеренно выраженную ноющую или тянущую. У пациентов с СГМС достоверно чаще выявлялись и другие нарушения опорно-двигательного аппарата. В своих исследованиях мы показали, что у пациентов с болью в нижней части спины часто диагностируется синдром ДСТ, показатели интенсивности боли по ВАШ выше, чем у пациентов без признаков ДСТ [40, 41].

ДСТ и головные боли

Большая часть работ об ассоциации ДСТ и головных болей касается детского возраста [42, 43]. Одноцентровое ретроспективное исследование частоты встречаемости головной боли и боли в шее в группе из 140 пациентов с синдромом гипермобильности показало, что 93 (66%) пациента сообщили либо о головной боли, либо о боли в шее, а 49 (53%) из них — о том и другом. Мигрень (83%) была наиболее частым типом головной боли у лиц с головной болью, а шейный спондилез (61%) — наиболее частой находкой у пациентов с шейной болью [44].

В обзоре V. Martin и D. Neilson [46] выявлена связь между ДСТ и мигренью, головными болями, расслоением сонных артерий, внутричерепной гипотензией, мальформацией Арнольда—Киари 1-го типа, заболеваниями шейного отдела позвоночника и нарушениями височно-нижнечелюстного сустава [45]. Пациенты с мигренью чаще имеют признаки ДСТ, такие как СГМС [46, 47] и пролапс митрального клапана [48]. Обсуждается также роль ДСТ в клинических проявлениях головной боли напряжения [49].

Заключение

ДСТ, являющаяся одной из актуальных тем современной медицины, имеет и неврологические аспекты, касающиеся острой и хронической скелетно-мышечной боли и цереброваскулярных событий. Изучение этих аспектов ДСТ позволит своевременно диагностировать риски этих осложнений для профилактики, избегания полипрагмазии и адресной терапии возможных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.