Микрохирургическая аутотрансплантация тканей — надежный и безопасный инструмент реконструктивной хирургии лица и шеи. С ростом функциональных и эстетических требований к результатам операций по устранению дефектов лица с применением пересадки реваскуляризуемых тканей трансформируется и подход к планированию — моделированию трансплантатов.
Ни в одной другой области баланс функции и эстетики не является столь важным, как в области лица и шеи. И реконструкция нижней челюсти (НЧ) при помощи реваскуляризуемого малоберцового лоскута — наглядное подтверждение этому.
Расположение сосудистой ножки, дизайн кожной площадки, количество и ориентация линий остеотомии — основные составляющие реконструкции НЧ с использованием реваскуляризуемого лоскута с включением малоберцовой кости (МБК). Однако для получения оптимального функционального и эстетического результатов следует уделить повышенное внимание деталям.
Основной момент, который требует дополнительного анализа и детального планирования, относится к позиционированию МБК в соединении с нативной костью НЧ.
Впервые описание линейного реваскуляризованного костного малоберцового трансплантата было опубликовано G. Taylor и соавт. в 1975 г. [1]. Позже он был применен при реконструкции НЧ [2].
Традиционный дизайн малоберцового трансплантата представляет собой по форме смоделированную костную часть лоскута, которая восстанавливает либо контур челюсти без создания необходимой высоты, либо по месту фиксации располагается на уровне альвеолярной части, при этом не воссоздавая целиком утраченную конфигурацию НЧ [3—12].
Первые публикации об использовании сдвоенной МБК появились в реконструктивной травматологии [13].
В 1988 г. N. Jones и соавт. были описаны клинические случаи устранения дефекта бедренной кости и сочетанного дефекта лучевой и локтевой костей малоберцовым аутотрансплантатом в модификации «double-barrel» c полным воспроизведением толщины костей в области дефекта и обеспечением перераспределения больших нагрузочных сил. Авторы подробно описали кровоснабжение, обеспечивающее питание разных фрагментов в комплексе «double-barrel». Верхняя часть кровоснабжается за счет артерии, питающей малоберцовую кость, и периоста, нижняя — только за счет периостального кровоснабжения. Подобная анатомия позволяет без риска ишемизации тканей выполнять сложные моделировки с ротацией костных фрагментов на 180° (рис. 1)
Имеются отдельные сообщения из области хирургии головы и шеи о применении методики «double-barrel». Она применялась при линейных дефектах тела НЧ разной локализации. Проводились также работы по анализу этих результатов в сравнении с результатами применения отсроченной дистракции малоберцового трансплантата в случае фиксации его по нижнему краю с описанием ряда преимуществ перед этим методом, таких как меньшая этапность и возможность при точном планировании одномоментно устанавливать имплантаты при полностью воссозданном контуре НЧ [14]. Методика применения сдвоенного малоберцового трансплантата при устранении дефектов НЧ описана в современной литературе весьма ограниченно [15—19].
Таким образом, позиционирование малоберцового аутотрансплантата в соединении с нативной костью НЧ при устранении дефектов последней требует дополнительного анализа, тщательного предоперационного планирования и интраоперационного моделирования.
Цель нашей работы — повышение эффективности хирургического лечения больных с дефектами тела и ветви НЧ путем анализа различных методик моделирования реваскуляризуемой МБК с последующим усовершенствованием и применением метода сдвоенной МБК, смоделированной по типу «double-barrel», или «двустволки».
Материал и методы
На базе Центрального НИИ cтоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России (ЦНИИС и ЧЛХ) за период с 2005 по 2017 г. всего осуществлено 255 реконструкций НЧ с использованием реваскуляризованного лоскута с включением МБК.
За период с 2001 по 2006 г. прооперированы 56 пациентов с фиксацией малоберцового аутотрансплантата в проекции основания НЧ, с 2007 по 2017 г. — 191 пациент с фиксацией малоберцового аутотрансплантата в проекции альвеолярного края НЧ и планированием по принципу компьютерного моделирования «от обратного», которое заключается в вычислении недостающего объема костной ткани и определении необходимой конфигурации и позиционирования костного трансплантата с учетом прикуса и изготовления в будущем ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты. В период с 2015 по 2017 г. у 8 пациентов устранены дефекты тела и ветви НЧ с применением сдвоенной реваскуляризованной МБК, смоделированной по типу «double barrel», или «двустволки» (рис. 2).
В период с 2001 по 2006 г. в клинике ЦНИИС и ЧЛХ все реваскуляризованные аутотрансплантаты позиционировались по основанию НЧ для формирования ее контура (рис. 3).
Выполнить ортопедическую реабилитацию больных с применением метода дентальной имплантации не всегда представлялось возможным из-за большого межальвеолярного расстояния. И именно трудности с ортопедической реабилитацией побудили нас пересмотреть принципы планирования микрохирургических реконструктивных операций.
Сегодня подобный способ моделирования и фиксации по-прежнему широко применяется в реконструктивной хирургии лица и шеи. В таких случаях иностранные коллеги для создания условий для зубочелюстного протезирования предлагают 2-м этапом вертикальную дистракцию ранее пересаженного трансплантата [14] или повторную аваскулярную костную пластику, что даже при успешном исходе дополнительных этапов удлиняет срок реабилитации в среднем на 1 год.
Самая распространенная методика, применяемая с 2007 г. на базе ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России, заключается в фиксации малоберцового трансплантата в проекции альвеолярной части НЧ и определении необходимой конфигурации костного трансплантата с учетом прикуса и планирования в будущем ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты. Но при данном расположении трансплантата отмечается некоторая деформация контуров нижней зоны лица в виде залома мягких тканей на границе нативной и пластически восстановленной НЧ (рис. 4).
В поисках пути решения проблемы остаточных деформаций мягких тканей лица был пересмотрен подход к моделированию МБК при устранении дефектов тела НЧ в пользу формирования аутотрансплантата по типу «double barrel», или «двустволки» (двуствольное ружье с вертикальным расположением стволов), — рис. 5.
Разработанная и внедренная методика сдвоенной МБК («double-barrel») при реконструкции НЧ требует тщательного предоперационного планирования и точного интраоперационного моделирования.
Малоберцовый аутотрансплантат обычно ориентируется латеральной поверхностью кнаружи. Важной особенностью методики является ротация нижнего фрагмента относительно верхней части с фиксацией их к фрагментам нативной НЧ. В предложенной нами методике внутренняя поверхность МБК позиционируется в проекции наружной поверхности восстанавливаемой Н.Ч. Проксимальный отдел МБК при моделировке используется для формирования верхнего этажа воссоздаваемой НЧ, соответственно дистальный участок — для формирования нижнего этажа, фиксация между собой осуществляется одиночными длинными (15—17 мм) мини-винтами. Высоту моделируемой конструкции можно регулировать путем продольной остеотомии нижнего фрагмента.
В клинике ЦНИИС и ЧЛХ в отличие от практики зарубежных авторов данный метод моделирования и фиксации, помимо линейных дефектов НЧ, был применен и при двуплоскостных дефектах (дефекты подбородочного отдела тела, дефекты тела и ветви), когда требуются дополнительные остеотомии для повторения изгибов и контуров воссоздаваемого отдела НЧ.
Выполнение подобной моделировки требует понимания источников кровоснабжения малоберцового трансплантата и постоянного контроля сосудистой ножки и кожных перфорантов. Моделирование выполняется на кровотоке. Пластически восстановленная ветвь НЧ формируется из проксимального отдела МБК, пластически восстановленное тело НЧ моделируется из дистального участка. При этом сначала формируется верхний этаж тела НЧ, потом выполняются дополнительная клиновидная остеотомия с ротацией оставшегося фрагмента малоберцового трансплантата на 180° и продольная остеотомия в зависимости от высоты реконструируемого тела НЧ (рис. 6).
Таким образом, удается полностью восстановить как по длине, так и высоте утраченный сегмент тела НЧ.
Результаты и обсуждение
В ходе исследования на большом количестве клинического материала выявлены преимущества и недостатки разных способов моделирования и позиционирования малоберцового трансплантата при устранении дефектов Н.Ч. При позиционировании малоберцового трансплантата по основанию НЧ во всех случаях контур лица был симметричен с 2 сторон, но сложности с восстановлением функции зубочелюстной системы позволили реабилитировать этих пациентов только с помощью съемных ортопедических конструкций с плохой адгезией и некомфортными условиями ношения протезов. В 10% случаев этим пациентам выполнялась рефиксация трансплантата с поднятием его на необходимый уровень в проекции альвеолярной части НЧ, что позволило выполнить дентальную имплантацию.
Разработанная и широко распространенная методика позиционирования малоберцового трансплантата в проекции альвеолярной части НЧ позволила реабилитировать 135 (70,6%) пациентов с помощью несъемных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты, установленные в пластически восстановленную НЧ.
Но эта методика требовала дополнительных корригирующих операций в области мягких тканей нижней зоны лица (липофилинг, контурная пластика с помощью индивидуально изготовленных силиконовых имплантатов, местнопластические операции).
Разработанная и адаптированная методика моделирования и позиционирования малоберцового лоскута в конфигурации сдвоенной МБК («double barrel») за период с 2015 по 2017 г. дала возможность без частичных некрозов и резорбции трансплантатов реабилитировать всех прооперированных пациентов эстетически и функционально с помощью ортопедических конструкций с опорой на имплантаты. При этом отсутствовали остаточные «заломы» и прочие деформации мягких тканей нижней зоны лица.
Приводим клинические примеры применения 2 методов моделирования малоберцового трансплантата при устранении дефекта тела и ветви НЧ.
Клинический пример применения моделирования и позиционирования малоберцового трансплантата в проекции альвеолярной части НЧ
Следует заметить, что представленный ниже клинический пример частично был описан в нашей публикации, датируемой 2013 г., тогда акцентировались принципы лечения больных с амелобластомами челюстей [5]. Мы намеренно вернулись к описанию этого клинического примера. Это сделано с целью оценки эстетических результатов хирургического лечения и, самое главное, проведения анализа отдаленных результатов (представленных в данной публикации) устранения дефекта тела и ветви НЧ реваскуляризованным малоберцовым аутотрансплантатом с позиционированием костной части лоскута по уровню альвеолярной части НЧ и последующей реабилитацией функции зубочелюстной системы путем протезирования с опорой на дентальные имплантаты.
Больная П., 32 лет, поступила в стационар ЦНИИС и ЧЛХ в декабре 2010 г. Диагноз: амелобластома НЧ слева. При внешнем осмотре — легкая асимметрия лица за счет умеренной припухлости мягких тканей, щечной и околоушно-жевательной областей слева (рис. 7,).
При поступлении в клинику больная была детально клинико-лабораторно и клинико-инструментально обследована. На основании данных мультиспиральной КТ (МСКТ), в специальной программной среде Amira проводили анализ распространенности опухолевого процесса, позволивший оценить вовлеченность в него околочелюстных мягких тканей (рис. 8, а,
Одновременно с подготовкой к резекции НЧ проводилось планирование реконструктивной операции по одномоментному устранению образовавшегося дефекта путем аутотрансплантации костного реваскуляризуемого лоскута с включением МБК (рис. 10,).
После тщательного планирования этапов хирургического лечения и последующей реабилитации зубочелюстной системы, изготовления интраоперационных стереолитографических шаблонов, применяемых для моделировки костной части аутотрансплантата, одновременно 2 бригады хирургов выполнили операцию — резекцию НЧ на уровне зуба 33 с экзартикуляцией (рис. 11,)
Моделировка малоберцового лоскута выполнялась без нарушения его кровоснабжения (на кровотоке) путем проведения поднадкостничных клиновидных остеотомий (рис. 12,).
При моделировании костной части малоберцового аутотрансплантата применяли различные интраоперационные стереолитографические шаблоны (шаблоны для резки, шаблоны для сборки, аналоги смоделированной кости), спроектированные при компьютерном моделировании реконструктивного оперативного вмешательства. Фрагменты МБК в области угла пластически восстанавливаемой НЧ фиксируются в 2 плоскостях титановыми мини-пластинами и мини-винтами диаметром 2 мм (рис. 13, а,
После завершения моделировки лоскута и окончательной примерки его к стереолитографической модели интактной части челюсти (рис. 14,)
После завершения фиксации аутотрансплантата выполняется наложение микрососудистых анастомозов. Длительность оперативного вмешательства в описываемом клиническом примере, заключавшемся в резекции тела и ветви НЧ слева с экзартикуляцией и одномоментном устранении образовавшегося дефекта реваскуляризованным лоскутом с включением МБК, составила около 8,5 ч. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Пациентка на 10-е сутки после операции выписана под наблюдение челюстно-лицевого хирурга по месту жительства.
Через 3 мес пациентка поступила в клинику ЦНИИС и ЧЛХ повторно для установки дентальных имплантатов в пластически восстановленную НЧ (реваскуляризованный аутотрансплантат МБК) и последующего изготовления ортопедической конструкции с опорой на имплантаты (рис. 15,).
Предварительно выполнялась МСКТ лицевого скелета с целью определения надежности консолидации костных фрагментов, а также для проектирования интраоперационного стереолитографического шаблона (рис. 16,),
Во время проведения операции по установке дентальных имплантатов важным моментом вмешательства является скелетирование МБК через разрез в полости рта и удаление титановых конструкций (рис. 17, а,
После того как малоберцовая кость скелетирована, интраоперационный стереолитографический шаблон ус-танавливается и фиксируется к ней с помощью мини-винтов диаметром 2 мм. После этого выполняется последовательное формирование ложа имплантатов с помощью сменных втулок и фрез разного диаметра (рис. 18, а,
Далее интраоперационнный шаблон удаляется, выполняется контроль с помощью направляющих пинов (рис. 19, а,),
На период остеоинтеграции имплантатов (рис. 20)
После удаления швов и окончательного заживления слизистой вокруг формирователей десны, на что потребовалось около 2 нед, начинался ортопедический этап — изготовление бюгельного протеза на балочной и телескопической фиксации, который выполнялся по стандартному протоколу (рис. 22, а,
Таким образом, у пациентки за время около 8 мес удалена опухоль и проведена полная реабилитация зубочелюстной системы без потери качества жизни, как это происходило ранее при выполнении резекции челюсти. Фото пациентки, сделанные после завершения ортопедического этапа (7 мес после резекции НЧ с одномоментным устранением дефекта реваскуляризированным лоскутом с включением МБК), приведены на рис. 26, а,
Следует заметить, что у пациентки после завершения функциональной реабилитации при внимательном осмотре определялась некоторая асимметрия нижней зоны лица за счет позиционирования малоберцового аутотрансплантата выше основания резецированного фрагмента НЧ; такой подход к планированию, как упоминалось выше, позволил нам провести реабилитацию зубочелюстной системы с применением метода дентальной имплантации. Коррекцию же контуров нижней зоны лица предполагалось выполнить методом липофиллинга либо контурной пластикой индивидуальным силиконовым имплантатом. Однако пациентка сочла имеющуюся деформацию незначительной и отказалась от дальнейших хирургических вмешательств.
Отдаленные сроки наблюдения составили более 6 лет. По прошествии этого времени никаких жалоб, касающихся пластически восстановленной НЧ, донорской зоны на левой голени, ортопедической конструкции, пациентка не предъявляла. ОПТГ, выполненная через 6 лет после резекции НЧ с одномоментной реконструкцией реваскуляризированным аутотрансплантатом с включением МБК, представлена на рис. 27.
Фото пациентки через 6 лет после резекции НЧ по поводу амелобластомы с одномоментной реконструктивной микрохирургической операцией представлены на рис. 28, а,
При внимательном осмотре, особенно на фото анфас, отмечается некоторая деформация контуров нижней зоны лица в виде «залома» мягких тканей на границе нативной и пластически восстановленной НЧ (см. рис. 28, а — указано стрелкой), о причинах которой мы упоминали выше.
Клинический пример с применением моделирования и фиксации малоберцового трансплантата в модификации «double-barrel»
Больная Л., 22 лет, поступила в стационар ЦНИИС и ЧЛХ в июне 2015 г. Диагноз: комбинированный дефект — деформация нижней зоны лица после резекции НЧ по поводу амелобластомы с одномоментным устранением дефекта реконструктивной титановой пластиной в комбинации с аваскулярным ауторебром.
Из анамнеза известно, что в 2009 г. появились боли в области НЧ слева. По месту жительства, в одном из областных центров Западной Сибири, был поставлен морфологически подтвержденный диагноз амелобластомы НЧ (рис. 29).
В 2010 г., также по месту жительства, выполнена операция — резекция НЧ в пределах здоровых тканей с одномоментным устранением дефекта реконструктивной титановой пластиной в комбинации с аваскулярным ребром. Ранний послеоперационный период прошел без особенностей. Однако в последующем появились боли в области НЧ, отек, деформация нижней зоны лица. Явления отека возникали регулярно и купировались назначением антибиотиков. В результате у пациентки произошли практически полная резорбция ауторебра и разобщение ветви НЧ с реконструктивной титановой пластиной (рис. 30).
При внешнем осмотре имелась асимметрия лица за счет западения контуров НЧ слева. Имелись явления пареза мышц, иннервируемых краевой ветвью лицевого нерва слева. Открывание рта ограничено до 3 см, прикус нарушен. При внутриротовом исследовании определялся свищевой ход со скудным серозно-гнойным отделяемым в проекции зуба 31. Слизистая в области отсутствующих зубов левой половины НЧ рубцово изменена (рис. 31, а,
При виртуальном планировании реконструктивной операции в обязательном порядке выполнялось позиционирование малоберцового аутотрансплантата, обеспечивающее возможность установки дентальных имплантатов и изготовление ортопедической конструкции с опорой на них — «принцип обратного планирования» (рис. 32, а,
В результате виртуального планирования реконструктивного вмешательства по устранению комбинированного дефекта нижней зоны лица (см. рис. 32, а, б, в) изготовлены стереолитографические шаблоны для забора и моделирования малоберцового аутотрансплантата (рис. 33, а,
Из особенностей операции (выполнена в июне 2015 г.) отметим, что в данном случае проводилась реконструкция НЧ по принципу «двустволки». Возможность выполнения подобной реконструкции определяется интраоперационно, в зависимости от длины поднятого малоберцового аутотрансплантата и особенностей «сосудистой ситуации» — длина сосудистой ножки, расположение реципиентных сосудов и пр. В описываемом клиническом случае размер поперечного сечения МБК пациентки был больше необходимого для формирования контура НЧ по ее основанию. В связи с этим, кроме поперечной остеотомии МБК, позволяющей выполнить поворот дистальной части аутотрансплатата на 180° с формированием «двустволки», выполнялась также продольная остеотомия с удалением избытков кости и последующей фиксацией фрагментов между собой винтами диаметром 2 мм и длиной 15—17 мм (рис. 34, а,
Отметим, что все этапы моделировки МБК выполнялись до отсечения лоскута от магистральных сосудов голени (рис. 35, а,).
После того как лоскут был смоделирован (см. рис. 35, б), выполняли его окончательную припасовку на стереолитографической модели НЧ (см. рис. 35, в), фиксацию, формирование микрососудистых анастомозов с последующим пуском кровотока (см. рис. 35, г).
Продолжительность операции составила около 7 ч, течение послеоперационного периода было гладким. На 10-е сутки после вмешательства пациентка выписана из клиники под наблюдение челюстно-лицевого хирурга по месту жительства.
Через 3,5 мес пациентка повторно госпитализирована для проведения 1-го этапа сложного зубочелюстного протезирования с опорой на имплантаты — установка дентальных имплантатов в пластически восстановленную Н.Ч. Фото пациентки через 3,5 мес после устранения дефекта НЧ сдвоенным реваскуляризованным малоберцовым аутотрансплантатом, смоделированным по типу «double barrel», или «двустволки», представлено на рис. 36, а,
ОПТГ, выполненная при повторном поступлении пациентки в клинику с целью проведения дентальной имплантации, представлена на рис. 37.
Операция дентальной имплантации в пластически восстановленную НЧ выполнялась с предварительным компьютерным моделированием позиционирования 4 имплантатов с участием стоматолога-ортопеда. Результаты 3D-моделирования постановки имплантатов были реализованы в операционной с помощью накостного стереолитографического шаблона и набора сменных втулок к нему. Фиксацию шаблона в зоне имплантации выполняли мини-винтами диаметром 2 мм. Одномоментно при установке имплантатов удаляли лишние металлоконструкции, фиксировавшие костные фрагменты при реконструкции НЧ малоберцовым лоскутом. Этапы дентальной имплантации представлены на рис. 38, а, б, в, г,.
Через 3,5 мес, после остеоинтеграции дентальных имплантатов, пациентке были установлены формирователи десны, а затем по прошествии еще 2 нед, после формирования десневой манжеты, специалисты отделения госпитальной ортопедической стоматологии и сложного челюстно-лицевого протезирования приступили к изготовлению несъемной ортопедической конструкции с опорой на имплантаты. ОПТГ, выполненная после установки формирователей десны на этапе изготовления ортопедической конструкции, представлена на рис. 39.
Таким образом, за срок 8 мес проведена комплексная — как функциональная, так и эстетическая, реабилитация пациентки, у которой в 2009 г. была обнаружена амелобластома НЧ, после резекции НЧ, на протяжении практически 6 лет, качество жизни было значительно снижено ввиду ограничения открывания рта, нарушения функции жевания, наличия деформации нижней зоны лица, периодически обостряющегося воспалительного процесса.
На основании данных анализа разных методик моделирования и позиционирования малоберцового трансплантата при устранении дефектов НЧ мы пришли к выводу о том, что пр?
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.