За последнее время существенно улучшились методы стоматологической реабилитации взрослых людей, страдающих различными заболеваниями органов и тканей полости рта, что связано с внедрением в практическую стоматологию новых технологий, оборудования, инструментов и материалов [1—4]. В то же время сложности при стоматологической реабилитации возникают при необходимости лечения заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта у пациентов, страдающих различными заболеваниями внутренних органов [5—8]. Это относится и к хронической болезни почек (ХБП) [9, 10]. Так, при проведении стоматологических лечебно-профилактических мероприятий у пациентов, страдающих ХБП, важным является не только обеспечение эффективности терапии, но и профилактика осложнений, особенно обусловленных наличием хронических периапикальных и пародонтальных очагов одонтогенной инфекции [11, 12]. Эффективная санация рта больных с ХБП, отсутствие у них хронических очагов одонтогенной инфекции благоприятно сказывается на эффективности лечения и соматической патологии, а также положительно влияет на качество жизни таких больных [5, 8, 13].

Многие из хронических болезней почек существенно нарушают метаболические процессы в организме человека, что может отражаться на органах и тканях полости рта, и, в частности, на твердых тканях зубов [14—16]. Сведения о встречаемости основных стоматологических заболеваниях, у лиц страдающих различными хроническими заболеваниями почек, представлены в отечественной и зарубежной литературе [5, 6, 17, 18]. Однако сведения о морфологическом строении и химическом составе твердых тканей зубов у лиц, страдающих ХБП, а также эффективности проведения у них реминерализующей терапии, отсутствуют.

Цель работы — сравнительная оценка морфологического строения и химического состава твердых тканей зубов у лиц, страдающих хронической болезнью почек и эффективности проведения у них реминерализующей терапии.

Для решения поставленной задачи исследования были сформированы две группы пациентов. В 1-ю (контрольную) группу вошли 120 практически здоровых мужчин в возрасте от 36 до 59 лет. Во 2-ю (основную) группу исследования вошли 177 мужчины среднего возраста (от 35 до 59 лет), которые в течение 3 лет и более страдали ХБП. Среди пациентов 2-й группы, страдающих ХБП были 46 человек с хроническим пиелонефритом (ХП), 37 человек с хроническим гломерулонефритом (ХГ), 49 человек с хронической почечной недостаточностью (ХПН), которые не находились на гемодиализе, 45 человек с ХПН, которые находились на гемодиализной терапии. Пациенты обеих исследуемых групп были коренными жителями Санкт-Петербурга.

Согласно поставленным задачам исследования на 1-м этапе работы после проведения пациентам обеих групп профессиональной гигиены и санации полости рта проведено сравнительное изучение морфологического строения и макро- и микроэлементного химического состава 35 зубов, которые были удалены по медицинским показаниям у 52 пациентов контрольной группы и 35 зубов у пациентов основной группы.

На 2-м этапе работы изучены результаты использования реминерализующей терапии у пациентов основной группы, страдающих ХБП. Реминерализующая терапия проводилась в течение 6 нед и включала в себя комплекс мер общего (витаминно-минеральный комплекс АСЕПТА PARODONTAL, производство АО «ВЕРТЕКС», Россия, по 1 таблетке в день) и местного характера (отечественная зубная паста АСЕПТА PLUS РЕМИНЕРАЛИЗАЦИЯ и ополаскиватель для полости рта АСЕПТА PARODONTAL FRESH, производство АО «ВЕРТЕКС», Россия). По завершению реминерализующей терапии пациентам основной группы были удалены по медицинским показаниям 35 зубов и исследована динамика Ca/P-коэффициента в эмали зубов у этих больных. Пациенты контрольной группы соблюдали принятую для них индивидуальную гигиену полости рта и не использовали на протяжении 6 нед каких-либо витаминно-минеральных средств. Причинами удаления зубов у пациентов обеих групп была необходимость санации у них полости рта, то есть удаление проводили по поводу хронического периодонтита или пародонтита, при этом исследуемые зубы ранее не подвергались эндодонтическому лечению.

Учитывая, что в настоящее время микроскопические исследования и химические анализы, к которым относят методы сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) и электронно-зондового микроанализа, позволяют получать наиболее полную информацию о строении и составе образцов с высоким содержанием минерального компонента, которым соответствуют твердые ткани зуба [19, 20], исследование проведено по общепринятой методике [21] с использованием электронного микроскопа ABT-55 (Япония), совмещенного с микрозондом LinkAN-10 000/S85 (Великобритания).

Сканирующий электронный микроскоп позволял наблюдать поверхностную морфологию образцов изучаемых объектов с разрешением порядка 10 нм во вторичных или отраженных электронах и глубиной резкости на три порядка выше по сравнению с оптическим микроскопом. Увеличение изображения при этом изменяли от 4 до 300 000 крат, что позволяло получить разрешение до 4096×4096 пикселей, сохранять в файлах компьютера микроскопа или транспортировать вовне, используя все возможности современных компьютерных технологий. Изучали образцы эмали размером до 5 мм в диаметре и до 5 мм высотой. Отметим, что электронный микроскоп имел встроенную программу для анализа морфологии частиц. Морфологический анализ использовали для оценки частиц по их количеству, форме, частоте повторения и т. д. Кроме того, СЭМ, помимо спектроскопии комбинационного рассеяния света и рентгеновской дифракции — это фактически единственный метод, позволяющий наглядно и весьма детально исследовать структуру и взаимодействие минеральных и органических связующих, а также их распределение [20, 22—24].

Электронно-зондовый микроанализатор (микрозонд) применяли для рентгеноспектрального микроанализа — определения атомного состава вещества в малом объеме [25]. Микрозонд предназначался для качественного и количественного рентгеноспектрального анализа и микрофотографирования участков полированной поверхности, расколов и др. вещества диаметром 0,13 μ и толщиной 13 μ [26—28]. Принцип действия микрозонда следующий: генерируется пучок электронов, который собирается электромагнитными линзами в узкий пучок — электронный зонд. Попадая в твердый образец, электроны выбивают электроны с оболочек атомов вещества, и генерируют рентгеновское излучение. Каждый элемент излучает на характерном для него наборе частот и может быть по нему идентифицирован. Концентрации элементов определяются по интенсивности излучения. Электронно-зондовый микроанализ (ЭЗМА) позволил определить следующие макроэлементы: Na, Mg, Al, Si, P, K, Ca, Ti, Cr, Mn, Fe; а также микроэлементы: Ni, Cu, Zn, As, Pb, Ba, Li, Sr, Mo, S, Cl, F и другие. Предел обнаружения по микроэлементам составил 0,001%.

Достоверность различий средних величин независимых выборок подвергали оценке при помощи параметрического критерия Стьюдента при нормальном законе распределения и непараметрического критерия Манна—Уитни при отличии от нормального распределения показателей. Проверку на нормальность распределения оценивали при помощи критерия Шапиро—Уилкса. Для статистического сравнения долей с оценкой достоверности различий применяли критерий Пирсона χ² с учетом поправки Мантеля—Хэнзеля на правдоподобие. Во всех процедурах статистического анализа считали достигнутый уровень значимости (р), критический уровень значимости при этом был равным 0,05.

В ходе исследования удалось провести сравнительную оценку морфологического строения и химического состава твердых тканей зубов у лиц, страдающих разными формами ХБП (основная группа) и практически здоровых людей (контрольная группа), а также уточнить возможность влияния реминерализующей терапии на динамику показателя Ca/P-коэффициента в эмали зубов больных ХБП.

С помощью СЭМ были изучены полученные снимки эмали и дентина интактных зубов и при патологических процессах в твердых тканях зуба (кариес, эрозия эмали, клиновидный дефект, повышенная стираемость зубов) при разном увеличении у пациентов контрольной и основной групп. При этом не получено достоверных различий в морфологическом строении эмали и дентина. При исследовании образцов интактных зубов обнаружено, что поверхность эмали, как правило, гладкая и однородная (рис. 1, а).

В дентине интактных зубов наблюдались хорошо выраженные многочисленные функционирующие дентинные канальцы (рис. 2, а)

На микроскопических снимках дентина зубов с кариесом или повышенной стираемостью у пациентов обеих исследуемых групп была отчетливо видна частичная (см. рис. 2, б) и полная облитерация дентинных канальцев. На снимках эмали таких зубов, независимо от группы исследования, наблюдали ряд дефектов: сколы, трещины, фасетки стираемости различного размера и локализации (рис. 3).

Метод ЭЗМА позволил определить элементный химический состав и Са/Р-коэффициент твердых тканей исследованных зубов пациентов контрольной и основной группы, страдающих ХБП (табл. 1).

Реминерализующая терапия (см. табл. 2) по описанной выше методике за 6 нед при удовлетворительном комплайнсе в отношении индивидуальной гигиены рта способствовала значимому повышению Ca/P-коэффициента в эмали зубов больных ХПН (p<0,05). У лиц контрольной группы за аналогичный временной период достоверной динамики или тенденции в изменении минерализации твердых тканей зубов не отмечено (р≥0,05).

Таким образом, у взрослых людей, страдающих ХБП, особенности морфологического строения твердых тканей зубов определялись патологическими изменениями за счет кариозного процесса или некариозных поражений. При ХБП выявлено достоверное понижение уровня минерализации как эмали, так и дентина, что было наиболее выражено у лиц с хронической почечной недостаточностью и не зависело от их нахождения на гемодиализе. Применение реминерализующей терапии у лиц с ХПН в рамках индивидуальной гигиены полости рта в сочетании с применением в течение 6 нед витаминно-минерального комплекса значимо способствовало повышению Ca/P-коэффициента в эмали зубов у таких пациентов.

У взрослых людей, страдающих ХБП, на фоне общего понижения уровня минерализации эмали и дентина зубов установлено снижение содержания основных макроэлементов и Са/Р-коэффициента эмали зубов по сравнению с лицами контрольной группы, что свидетельствует о снижении их минерализации, а выявляемые изменения морфологического строения твердых тканей зубов, как и у здоровых людей, определяются патологическими изменениями, характерными для кариеса и некариозных поражений зубов. Для нормализации значений Ca/P-коэффициента в эмали зубов больных ХБП целесообразно в течение 6 нед в рамках индивидуальной гигиены полости рта проводить реминерализующую терапию, для чего использовать комплекс общих (витаминно-минеральный препарат) и местных (сочетание реминерализующей зубной пасты и ополаскивателя для полости рта) лечебно-профилактических мероприятий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Для корреспонденции: Иорданишвили Андрей Константинович — д.м.н., проф. кафедры ортопедической стоматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова; e-mail: ortstom@szgmu.ru; https://orcid.org/0000-0000-9328-2014