Хирургическая тактика при дислокации корня в мягкие ткани дна полости рта в ходе удаления нижнего ретинированного третьего моляра

Читать метаданные

Дислокация корней в мягкие ткани при удалении третьего моляра нижней челюсти относится к клинически редким осложнениям. Толщина кортикальной пластинки с язычной стороны нижнего третьего моляра не превышает 1,5 мм. При работе элеватором или при чрезмерной остеоэктомии бормашиной возможно проталкивание корней в прилежащие мягкие ткани. Удаление дислоцированного фрагмента зуба через лунку не представляется возможным, что требует дополнительного оперативного доступа с язычной стороны. Авторами описаны три клинических случая дислокации корней при удалении нижних моляров. Проведено успешное оперативное лечение этих осложнений.

Ключевые слова:

ретенция зубов

хирургическая стоматология

операция удаления зуба

осложнение стоматологического лечения

дислокация корня зуба

дно полости рта

местная анестезия

артикаин

челюстно-подъязычная мышца

челюстно-подъязычный нерв

Авторы:

Семкин В.А.

ФГБУ «Центральный научный исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Кузин А.В.

ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Орджоникидзе М.З.

Согачева В.В.

Ремизов Г.В.

ГАУЗ МО «Химкинская центральная клиническая больница», Химки

Дата поступления:

30.05.2019

Дата принятия в печать:

18.07.2019

Список литературы:

Aznar-Arasa L, Figueiredo R, Gay-Escoda C. Iatrogenic displacement of lower third molar roots into the sublingual space: Report of 6 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2012; 70:107-115. https://doi.org/10.1016/j.joms.2011.09.09.039
Aktop S, Atal O, Borahan O, Gocmen G, Garip H. Analyses of anatomical relationship between mandibular third molar roots and variations in lingual undercut of mandible using cone-beam computed tomography. J Dental Scie. 2017; 12(3):261-267. https://doi.org/10.1016/j.jds.2016.12.005
Momin MA, Matsumoto K, Ejima K, Asaumi R, Kawai T, Arai Y, Honda K. Yosue T. Correlation of mandibular impacted tooth and bone morphology determined by cone beam computed topography on a premise of third molar operation. Surg Radiol Anatomy. 2013; 35(4):311-318.
Huang IY, Wu CW, Worthington P. The displaced lower third molar: a literature review and suggestions for management. J Oral Maxillofacial Surg. 2007; 65(6):1186-1190. https://doi.org/10.1016/j.joms.2006.11.031
Yeh CJ. A simple retrieval technique for accidentally displaced mandibular third molars. J Oral Maxillofacial Surg. 2002; 60(7):836-837. https://doi.org/10.1053/joms.2002.33257
Emes Y, Öncu B, Aybar B, Al-Badri N, Işsever H, Atalay B, Yalçın S. Measurement of the lingual position of the lower third molar roots using cone-beam computed tomography. J Oral Maxillofacial Surg. 2015; 73(1):13-17. https://doi.org/10.1016/j.joms.2014.06.460
Menziletoglu D, Tassoker M, Kubilay-Isik B, Esen A. The assesment of relationship between the angulation of impacted mandibular third molar teeth and the thickness of lingual bone: A prospective clinical study. Med Oral, Patol Oral Cir Bucal. 2019; 24(1):130. https://doi.org/10.4317/medoral.22596
Silveira RJ, Garcia RR, Botelho TL, Franco A, Silva RF. Accidental displacement of third molar into the sublingual space: a case report. J Oral Maxillofacial Res. 2014; 5(3):1-5. https://doi.org/10.5037/jomr.2014.5305
Varvara G, Murmura G, Cardelli P, De DA, Caputi S, Sinjari B, Piattelli M. Mandibular third molar displaced in the sublingual space: clinical management and medicolegal considerations. J Biol Reg Homeostatic Agents. 2016; 30(2); 609-613.
Pasqualini D, Erniani F, Coscia D, Pomatto E, Mela F. Third molar extraction. Current trends. Minerva Stomatologica. 2002; 51(10):411-424.
Zhao S, Huang Z, Geng T, Huang L. Intraoral management of iatrogenically displaced lower third molar roots in the sublingual space: a report of 2 cases. Int J Clin Exper Med. 2015; 8(10):19591.
Pippi R, Perfetti G. Lingual displacement of an entire lower third molar. Report of a case with suggestions for prevention and management. Minerva Stomatologica. 2002; 51(6):263-268.
De AB, Guerra F, Giordano G, Salucci S, Solidani M. Surgical removal of a left lower third molar root after iatrogenic displacement in soft tissue. Case report. Minerva Stomatologica. 2005; 54(6):389-393.
Olusanya AA, Akadiri OA, Akinmoladun VI. Accidental displacement of mandibular third molar into soft tissue: a case report. African J Med Med Scie. 2008; 37(1):77-80.
Brauer HU. Unusual complications associated with third molar surgery: A systematic review. Quintessence Int. 2009; 40(7):565-572.
Gay-Escoda C, Berini-Aytes L, Piñera-Penalva M. Accidental displacement of a lower third molar: Report of a case in the lateral cervical position. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993; 76(2):159-160.
Clark S, Reader A, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic efficacy of the mylohyoid nerve block and combination inferior alveolar nerve block/mylohyoid nerve block. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontol. 1999; 87(5):557-563.
Stein P, Brueckner J, Milliner M. Sensory innervation of mandibular teeth by the nerve to the mylohyoid: implications in local anesthesia. Clin Anat. 2007; 20:591-585. https://doi.org/10.1002/ca.20479
Von Arx T, Lozanoff S. Lingual and Mylohyoid Nerves. Clinical Oral Anatomy. Springer International Publishing, Switzerland. 2016; 413-427. https://doi.org/10.1007/978-3-319-41993-0_19
Choi P, Iwanaga J, Dupont G, Oskouian RJ, Tubbs RS. Clinical anatomy of the nerve to the mylohyoid. Anatomy Cell Biol. 2019; 52(1):12-16. https://doi.org/10.5115/acb.2019.52.1.12

Закрыть метаданные

Введение

Дислокация корня в мягкие ткани дна полости рта при удалении нижних третьих моляров относится к клинически редким осложнениям. По данным зарубежных авторов, осложнение возникает в 1,1% случаев удаления ретенированных моляров.

L. Aznar-Arasa и соавт. [1] описали 6 случаев на 2500 удалений. Общепринятым фактором риска развития данного осложнения принято считать анатомически тонкую кортикальную пластинку с язычной стороны альвеолярной части [2]. Другие факторы носят ятрогенный характер: чрезмерное давление инструментом на корень зуба, излишне малый операционный доступ с ограничением видимости и чрезмерная остеотомия [3—5].

На основании анализа 100 конусно-лучевых компьютерных томографий (КЛКТ) было выявлено, что толщина кортикальной пластинки с язычной стороны в проекции корней нижнего третьего моляра в среднем составляет 1,03 мм [2], по другим данным — 0,99 мм [3]. Эта толщина варьирует в зависимости от расположения третьего моляра. Наиболее тонкий участок выявлен при дистоангулярном (0,94 мм) и горизонтальном (0,78 мм) расположении зуба [2]. Отмечено также, что при наклоне ретенированного зуба в щечную сторону язычная кортикальная пластинка в области корней зуба истончена и местами отсутствует.

Y. Emes и соавт. [6] выделили 3 типа взаиморасположения третьих моляров и язычной стенки альвеолярной части. В некоторых случаях корни выступают в мягкие ткани дна полости рта, не «покрыты» костью [6, 7].

Дислокация корня нижнего третьего моляра возможна в разные анатомические пространства. В частности, дислокация корня в область поднижнечелюстного пространства, челюстно-язычного желобка или парафарингеального пространства зависит от протяженности прикрепления челюстно-подъязычной мышцы [1].

Безусловно, необходимо удаление инородного тела экстренно или в плановом порядке, так как оно может быть причиной вторичных осложнений: гнойно-воспалительные процессы в глубоких отделах шеи, тромбозы внутренних яремных вен, эрозии ответвлений сонной артерии, невропатия языкоглоточного и подъязычного нервов [1, 8—11]. Дислокация корня приводит к парестезии язычного нерва с потерей чувствительности боковой поверхности языка, возможны извращение вкуса (дисгевзия), появление симптома жжения во рту [1, 12].

Удаление фрагмента возможно провести безотлагательно [1, 12, 13]. Некоторые авторы рекомендуют делать отсроченное на 2—3 нед удаление фрагмента корня, мотивируя это тем, что инородное тело инкапсулируется на месте, таким образом, снижается вероятность миграции в глубокие отделы дна полости рта и шеи [14, 15]. В частности, A. Olsunya и соавт. [14] проводили отсроченное удаление фрагмента третьего моляра. За 7 мес корень покрылся фиброзной капсулой, был стабилен и трудно отделим от мягких тканей [14].

C. Gay-Escoda и соавт. [16] описали случай дислокации корня в боковой отдел шеи между платизмой и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Пациент перенес несколько обострений в виде абсцедирования дна полости рта, что привело к более глубокой дислокации инородного тела [16].

Общепринятым является оперативный доступ «двумя лоскутами» с широким раскрытием язычной стороны альвеолярной части и прилежащего челюстно-язычного желобка через десневой бороздковый разрез от премоляров, моляров с переходом на ветвь челюсти [1, 4, 5, 8, 9, 11, 12, 14]. Нередко экстренное удаление инородного тела в амбулаторных условиях осложняется неполной анестезией, что часто ведет к прекращению операции и переводу пациента в условия стационара. Поэтому важно отметить необходимость инфильтрационной анестезии в области челюстно-подъязычной мышцы, так как ее иннервация осуществляется одноименным нервом, который не обезболивается при традиционной мандибулярной анестезии [17, 18]. Это связано с тем, что челюстно-подъязычный нерв ответвляется от нижнего альвеолярного нерва на 14 мм выше уровня нижнечелюстного отверстия [18—20].

В период с 2015 по 2018 г. врачами отделения хирургической стоматологии ЦНИИСиЧЛХ удалено более 5000 ретенированных зубов, в двух (0,06%) случаях врачи столкнулись с дислокацией корня третьего моляра в мягкие ткани дна полости рта. Осуществлены успешное лечение и долгосрочное наблюдение этих пациентов.

Предложенный авторами способ удаления инородного тела мягких тканей может быть рекомендован для специалистов профиля хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В качестве примеров приводим клинические случаи.

Клинические случаи

Клинический случай № 1. Пациентка Ш., 27 лет.

Дистопия 48. В ходе удаления выполнено разделение корней бормашиной. Медиальный корень удален элеватором, дистальный корень удален не полностью. Перелом нижней трети дистального корня. Бормашиной проведена остеоэктомия вокруг дистального корня. При люксации без чрезмерного давления элеватором корень дислоцирован в челюстно-язычный желобок (рис. 1). Корень определяли пальпаторно под надкостницей. Пациентка была информирована о возникшем осложнении. Выполнена ортопантомография (ОПТГ).

Рис. 1. Дислокация верхушки дистального корня зуба 48 в мягкие ткани челюстно-язычного желобка.

Клинический случай № 1, пациентка Ш., 27 лет.

Fig. 1. The dislocation of the apex of the distal root of the tooth 48 into the soft tissue of the maxillofacial groove.

Clinical case № 1, patient Sh., 27 years old.

Дополнительно провели анестезию с язычной стороны 1,7 мл 4% аритикаин с эпинефрином 1:100 тыс. (убистезин форте) ниже дистального прикрепления челюстно-подъязычной мышцы (рис. 2) по типу инфильтрационной анестезии по методике S. Clark и соавт. 1999 [17].

Рис. 2. Схема оперативного доступа при дислокации корня в область мягких тканей дна полости рта.

1 — линия разреза мягких тканей; 2 — рассечение челюстно-подъязычной мышцы; 3 — челюстно-подъязычная мышца; перекрестье указывает область проведения анестезии челюстно-подъязычного нерва.

Fig. 2. The scheme of operative access during dislocation of the root to the area of soft tissues of the bottom of the oral cavity.

1 — cut line of soft tissues; 2 — dissection of the jaw-hyoid muscle; 3 — maxillary hyoid muscle; the crosshairs indicate the area of anesthesia of the maxillo-hyoid nerve.

Проведен внутрибороздковый разрез с язычной стороны от зуба 48 до зуба 43. Распатором скелетирована альвеолярная часть с язычной стороны. Тупым путем отслоена челюстно-подъязычная мышца на уровне зубов 46 и 47 для лучшей визуализации инородного тела. Фрагмент корня удален зажимом «москит». Рана ушита узловыми швами. Послеоперационное течение раневого процесса без осложнений.

Клинический случай № 2.Пациентка Ш., 29 лет.

В другом ЛПУ проведено травматичное удаление 48 зуба, удален интактный зуб 47. Корень зуба 48 дислоцирован в подчелюстное пространство (рис. 3). Пациентка обратилась через 18 дней после операции в ЦНИИСиЧЛХ. Жалобы на постоянную боль и ограничение открывания рта до 1,5 см, трудность при разговоре, расстройство чувствительности языка. Проведены ОПТГ и КЛКТ. Выявлено инородное тело в мягких тканях подчелюстной области. Пациентка не была информирована в другом ЛПУ о возникшем осложнении. Со слов пациентки, удаление длилось 3 ч, была неполная анестезия. В отделении хирургической стоматологии проведено оперативное удаление инородного тела. Внутриротовой доступ проведен через разрез вдоль десневой борозды зубов 46, 45, 44, 43 с язычной и щечной стороны альвеолярной части. Сформированы два слизисто-надкостничных лоскута. Тупым путем отведена челюстно-подъязычная мышца у зубов 46, 44, 45. Инородное тело было инкапсулировано, неподвижно. Удалено двумя зажимами: один ввели в дефект альвеолярной части язычной стороны со стороны лунки зуба 48 и передвинули фрагмент язычно, вторым зажимом «москит» выполнили расслоение рубцовой ткани со стороны язычного слизисто-надкостничного лоскута. Послеоперационная рана зажила без осложнений. В настоящее время сохраняется парестезия небольшого участка боковой поверхности языка, однако не приносит беспокойства пациентке.

Рис. 3. Состояние перед удалением зуба с диагнозом «перикоронит зуба 48» (а) и дислокация корней ретенированного зуба 48 в мягкие ткани подчелюстной области (б).

Клинический случай № 2, пациентка Ш., 29 лет.

Fig. 3. The condition before tooth extraction with a diagnosis of «pericoronate tooth 48» (a) and the dislocation of the roots of the retained tooth 48 in the soft tissue of the submandibular region (б).

Clinical case № 2, patient Sh., 29 years old.

Клинический случай № 3. Пациент К., 31 года.

Диагноз: полуретенция зуба 38, горизонтальное положение (рис. 4, а). При удалении зуба 38 возник перелом медиального корня. Бормашиной расширена лунка вокруг фрагмента корня. При попытке удаления угловым элеватором произошла дислокация фрагмента в челюстно-язычный желобок (рис. 4, б). Пациент информирован о возникшем осложнении. Проведена дополнительная анестезия с язычной стороны 1,7 мл 4% аритикаин с эпинефрином 1:100 тыс. (убистезин форте) ниже челюстно-подъязычной мышцы. Внутриротовой доступ проводили через разрез вдоль десневой борозды зубов 46, 45, 44, 43 с язычной стороны альвеолярной части. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Инородное тело находилось под надкостницей, удалено с помощью насадки аспиратора.

Рис. 4. Полуретенция зуба 38, горизонтальный наклон зуба (а) и дислокация фрагмента медиального корня в челюстно-язычный желобок (б).

Клинический случай № 3, пациент К.

Fig. 4. Semi-denture of tooth 38, horizontal inclination of the tooth (a) and dislocation of a fragment of the medial root into the maxillofacial groove (b).

Clinical case No. 3, patient K.

Заключение

На основании лечения осложнений, возникших при удалении третьих моляров, авторы статьи дают следующие рекомендации для практикующих специалистов:

1. Пациент должен быть информирован о возникшем осложнении и его причинах. Важно оформить медицинскую документацию.

2. Безотлагательно следует направить пациента в специализированное учреждение. В сопроводительном направлении указать размер инородного тела, его предположительную локализацию.

3. Во всех случаях осложненного внутриротового доступа (ограничение открывания рта, макроглоссия, выраженные жировые комки щеки, дислокация корня в подчелюстное и парафарингеальное пространство) рекомендовано направление пациента в стационар челюстно-лицевой хирургии.

4. В случае, если операция осуществляется в амбулаторных условиях, в целях обезболивания необходимо применять комбинацию методик: мандибулярная анестезия, инфильтрационная анестезия с щечной стороны, анестезия инфильтрационная внутриротовая ниже/выше челюстно-подъязычной мышцы в зависимости от глубины дислокации корня.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.