Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД ВНЧС) — одна из самых тяжелых и неоднозначных патологий в практической деятельности врача-стоматолога [1, 2]. Разнообразие названий также вносит соответствующие диагностические расхождения в трактовку некоторых клинических проявлений синдрома разными специалистами. Нет целостного представления о природе этого заболевания. Замечается закономерность, при которой приверженцы одной этиологической гипотезы игнорируют или недооценивают роль остальных многочисленных аспектов. Отсутствие единой теории причины расстройства ведет к недостаточному осознанию этиопатогенетических процессов, что формирует трудности при диагностике, усложняет процесс лечения и профилактики.
Данные литературных источников говорят о весьма высокой встречаемости СБД ВНЧС и многообразии его названий (болевая дисфункция ВНЧС, болевой дисфункциональный синдром, миофасциальный болевой дисфункциональный синдром, краниомандибулярная дисфункция и др). СБД ВНЧС — одно из наиболее часто встречающихся патологических состояний в стоматологической практике. По данным М.Н. Пузина, А.Я. Вязьмина (2002) отдельные проявления расстройств ВНЧС обнаруживают у взрослого населения России в 70—89% случаев [3]. За последние 10 лет распространенность функциональных нарушений ВНЧС невоспалительного характера в России составляет от 24 до 76% [4].
Известно, что сегодня у 60—70% населения имеется по крайней мере один из симптомов СБД ВНЧС: боль, крепитация, нарушение движений нижней челюсти, напряжение мышц и периартикулярных тканей [5]. Однако только около 5% из таких пациентов обращаются к врачам-специалистам [6]. Помимо орофациальных болей и изменений в движении челюсти пациенты демонстрируют повышенную общую болевую чувствительность и психологическую дисфункцию из-за нарушения регуляторных процессов в центральной нервной системе [7].
Эпидемиологические исследования показывают, что симптомы СБД ВНЧС встречаются в детском и подростковом возрасте. Заболевание отмечается у 14—29% детей и подростков [8, 9]. Распространенность этой патологии самая низкая у детей, подростков и пожилых людей, а максимальная приходится на возрастную группу 20—40-летних. Боль в области ВНЧС диагностируется примерно у 10% населения старше 18 лет и считается, что СБД ВНЧС — заболевание людей молодого и среднего возраста. Причем субъективные признаки и симптомы заболевания имеют тенденцию к уменьшению с возрастом. S. Vimpari (1995) из 1012 обследованных лиц в возрасте 55 лет выявили симптомы СБД ВНЧС только у 12% [10], а у молодых финнов в возрасте 15, 18 и 23 лет он диагностируется в 6—28% случаев [11]. Из 230 лиц в возрасте от 19 до 28 лет признаки СБД ВНЧС обнаружены у 45% [12], а при обследовании бразильских студентов в возрасте от 19 до 25 лет — у 68% [13].
Роль пола в развитии СБД ВНЧС широко обсуждается в литературе. По данным ряда авторов, распространенность дисфункции у женщин в 1,5—2 раза выше, чем у мужчин [11, 13—15].
Изучение распространенности СБД ВНЧС в этническом аспекте у жителей Забайкалья выявило, что у русских женщин заболевание встречается достоверно чаще, чем у буряток, у которых не наблюдались изменения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов [15].
Считается, что СБД ВНЧС — мультифакторное заболевание. Однако относительная важность отдельных факторов этиопатогенеза остается недостаточно ясной [16]. Из-за сложности строения жевательной системы симптомы СБД ВНЧС могут быть вызваны различными физиологическими и (или) психосоциальными факторами, такими как неправильный прикус, изменения в жевательных мышцах, травмы челюстей или ВНЧС, микротравмы из-за парафункциональных привычек или изменений, вызванных стрессом [17]. Многие авторы подчеркивают важность психологических факторов в этиологии СБД ВНЧС, при этом отмечая, что они предрасполагают к хроническому течению патологии.
Психофизиологическая теория дисфункции ВНЧС впервые была упомянута L. Schwartz в 1968 г. [18].
Стресс, по данным литературы, является одним из главных этиологических факторов функциональных расстройств жевательной системы [19]. Более половины пациентов страдает от постоянного стресса [20]. Авторы указывают на возможность отсутствия у больных СБД ВНЧС адекватных навыков преодоления стресса на физиологическом уровне [21].
Статистически значимую связь между симптомами СБД ВНЧС и стрессом выявили в своем исследовании многие авторы [22—25]. Некоторые исследования показывают, что тревожность также играет важную роль в развитии СБД ВНЧС, выступая в качестве предрасполагающего фактора [23, 24]. Беспокойство может быть важным фактором в восприятии боли: тревожные пациенты уделяют больше внимания боли, тем самым усиливая ее интенсивность. Полученные результаты также свидетельствуют о важности психологического скрининга молодых людей с подтвержденным диагнозом СБД ВНЧС [22].
Умеренные и тяжелые депрессии являются очень распространенными психическими расстройствами в общей популяции, причем женщины имеют большую предрасположенность к ним [25]. Распространенность депрессии в популяции больных с хронической болью при СБД ВНЧС оценивается в 30—54% [26], в то время как в общей популяции достигает лишь 10% [27].
Депрессивное настроение является одним из существенных факторов, способствующих появлению симптомов СБД ВНЧС у работающего населения. Физические симптомы: боль в области головы и шеи, напряжение глаз и хроническая боль в спине могут быть вызваны монотонной работой в вынужденном положении, работой за компьютером и другими вредными условиями труда. Это может повысить уровень стресса, тревоги и депрессии и предрасполагать к развитию или осложнению СБД ВНЧС [28].
В некоторых исследовательских работах отмечалось наличие острых психоэмоциональных трудностей, ухудшение качества сна и большего числа стрессовых факторов у пациентов с мышечной дисфункцией ВНЧС [17, 24, 29, 30]. Была обнаружена достоверная корреляция признаков СБД ВНЧС (миофасциальные боли) с расстройствами настроения, страхом открытых пространств и скопления людей [29].
Стресс, депрессия и тревога меняют болевой порог пациента через преобразование ноцицептивных импульсов со стороны центральной нервной системы и освобождение нейромедиаторов [30]. Также эти психологические проявления увеличивают частоту, амплитуду и длительность парафункциональных привычек (скрежетание зубами, их сжатие и т.п.), вызывая мышечный спазм и перегрузку височно-нижнечелюстного сустава [24, 31].
Боль и стресс, которые связаны с СБД ВНЧС, оказывают отрицательное воздействие как на общее самочувствие, так и на качество жизни человека, что ставит под угрозу обыденную социальную активность, аффективное и когнитивное равновесие, сон и физическую активность [32—40]. Также эти факторы могут отрицательно влиять на мотивацию пациентов к терапии СБД ВНЧС [21].
Качество жизни должно оцениваться по личному восприятию собственного состояния здоровья, включая общие аспекты жизни и благополучия, а также субъективные переживания в культурном контексте. Эта информация подчеркивает важность диагностики социально-психологических факторов, которые могут быть вовлечены в заболевание [33].
Частота аффективных расстройств в виде депрессии и тревоги, алекситимии, снижении психической активности и общего самочувствия при дисфункции ВНЧС, по данным разных авторов, колеблется от 25 до 58% [25, 37, 38].
При нейропсихологическом обследовании Р.А. Пшепий (2002) выявил у пациентов с СБД ВНЧС наиболее высокие показатели социальной фрустрированности, такие как подавленное настроение, низкая самооценка, чувство нереализации и т.д.; ведущим фактором, провоцирующим развитие СБД ВНЧС, является алекситимия [39]. По результатам исследования в 2016—2017 гг. в Нижнем Новгороде была установлена прямая значимая взаимосвязь между выраженностью клинических симптомов СБД ВНЧС и показателем психологического напряжения [36].
К.Г. Караков и соавт. в ходе обследования 145 человек выявили, что в группе больных основным симптомом был нейромускулярный синдром [41]. 40% пациентов пребывали в психоэмоциональном напряжении, их отличали приверженность к угнетению негативного аффекта, сверхконтроль аффективных реакций, невозможность к позитивному мышлению и поведению.
О психическом генезе и психосоматической природе дисфункции ВНЧС говорят и многие зарубежные исследователи [42—45]. Так, в Японии в 2015 г. проводилось исследование среди студентов с целью выявления связи между типом поведения и риском развития дисфункции ВНЧС. Была обнаружена статистически значимая зависимость между дисфункцией ВНЧС и эмоциональным стрессом и бруксизмом, также обнаружена слабая зависимость между дисфункцией и типом поведения [43]. Высокую взаимосвязь между естественным сокращением жевательных мышц и симптомами дисфункции ВНЧС отмечали и V. Motghare и соавт. [44]. В 2014 г. в Корее также выявлено влияние индивидуальной психологической характеристики человека на выраженность симптомов расстройств ВНЧС [42].
Результаты приведенных исследований указывают на потенциальную связь между эмоциональной сферой и дисфункцией ВНЧС.
Однако A. Yap и соавт. в своих исследованиях не выявили достоверной разницы между коморбидностью депрессии у пациентов с дисфункцией ВНЧС по сравнению с пациентами, не имеющими симптомы дисфункции [46, 47]. Данное исследование показало также, что женщины в 75% случаев были более подвержены стрессу и депрессии, чем мужчины. Это согласуется с исследованиями S. Auerbach и соавт. [17], обнаружившими, что женщины с дисфункцией ВНЧС значительно более подавлены, чем мужчины.
При эпидемиологическом исследовании, проводившемся в Иране, связь между клиническим проявлением депрессии, неспецифическими физическими симптомами и дисфункцией ВНЧС не была статистически значимой [48], что может быть обусловлено культурными и этническими особенностями в описании и оценке симптомов депрессии и тревоги.
Биопсихосоциальные факторы, такие как повышенный уровень тревожности, депрессии, соматизации, психологический стресс играют важную роль в развитии и прогрессировании дисфункции ВНЧС. Следовательно, эти факторы необходимо учитывать при лечении таких пациентов, чтобы иметь лучший прогноз и исход лечения [49].
Пациенты с СБД ВНЧС часто дают низкую оценку своему эмоциональному состоянию, что влияет на течение болезни, иной раз является причиной патологии, и может усугубить течение заболевания. Учитывая важность психосоциологических проблем в развитии СБД ВНЧС, рекомендуется включить в клинический протокол при лечении пациентов оценку психосоциологического профиля больных [50].
Определение психоэмоционального статуса пациента, адекватная его коррекция (при необходимости), терапия, назначенная на ранних стадиях заболевания, позволяют уменьшить сроки лечения и реабилитации больных с дисфункцией ВНЧС [41].
Таким образом, анализ литературы свидетельствует о наличии значительного уровня стресса и депрессии у пациентов с СБД ВНЧС и о значительной роли социально-психологических факторов в развитии заболевания. Следовательно, пациенты, страдающие СБД ВНЧС, нуждаются в мультидисциплинарном индивидуальном подходе к обследованию и лечению. Это требует разработки новых эффективных схем диагностики психологических нарушений при дисфункциях ВНЧС и методов терапии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interests.