Конусно-лучевая компьютерная томография является важным методом дополнительного исследования при диагностике и планировании ортодонтического лечения [1—3]. Тем не менее в ежедневной ортодонтической практике большее внимание уделяется анализу зубоальвеолярных дуг, а не анализу скелетных параметров челюстно-лицевой области пациента [4]. Оценка скелетных параметров верхней челюсти является ключевым фактором при выборе методики лечения пациентов с сужением верхней челюсти как на зубоальвеолярном, так и на скелетном уровнях [5—7]. Изучение таких параметров, как степень сужения верхней челюсти по отношению к нижней челюсти, наклон боковых зубов, толщина и плотность кортикальной пластинки, стадия формирования срединного небного шва позволяют выбрать оптимальный метод лечения вне зависимости от биологического возраста пациента [8]. Доктор F. Angelieri и соавт. в 2013 г. предложили методику оценки степени формирования срединного небного шва, выделив 5 стадий. Этот метод обеспечивает надежные цефалометрические параметры для выбора метода лечения для подростков и взрослых пациентов [9].
— На стадии A срединный небный шов представляет собой почти прямую линию высокой плотности с отсутствием разобщения или небольшим разобщением (рис. 1).
Рис. 1. Стадия формирования срединного небного шва «A».
— На стадии B срединный небный шов принимает неправильную форму и выглядит как зубчатая линия высокой плотности. На этой стадии также могут наблюдаться некоторые небольшие участки, где видны 2 параллельные зубчатые линии высокой плотности, близкие друг к другу и разделенные небольшими пространствами низкой плотности (рис. 2).
Рис. 2. Стадия формирования срединного небного шва «B».
— На стадии C срединный небный шов выглядит как 2 параллельные зубчатые линии высокой плотности, расположенные близко друг к другу, разделенные небольшими промежутками низкой плотности верхнечелюстной кости (между резцовым отверстием и небноверхнечелюстным швом и сзади от небно-верхнечелюстного шва). Шов может быть расположен либо в виде прямой линии, либо в виде прерывистой линии (рис. 3).
Рис. 3. Стадия формирования срединного небного шва «C».
— На стадии D происходит сращение срединного небного шва, причем оссификация прогрессирует от заднего отдела твердого неба к переднему. Срединный небный шов на этой стадии визуализировать невозможно, и плотность кости увеличивается по сравнению с плотностью верхнечелюстной кости в парамедиальной области. В переднем отделе срединного небного шва оссификация еще не произошла, и шов все еще можно увидеть в виде 2 линий высокой плотности, разделенных небольшими промежутками низкой плотности (рис. 4).
Рис. 4. Стадия формирования срединного небного шва «D».
— На стадии E происходит полное сращение срединного небного шва верхней челюсти. Сам шов не визуализируется и плотность костной ткани такая же, как и в других областях неба (рис. 5).
Рис. 5. Стадия формирования срединного небного шва «E».
Цель исследования — повышение эффективности комплексного ортодонтического лечения пациентов с сужением и деформацией верхней челюсти в период постоянного прикуса на основании анализа данных конусно-лучевой компьютерной томографии.
Материал и методы
Было пролечено 70 пациентов с сужением и деформацией верхней челюсти. Пациенты были поделены на группы в соответствии со стадией формирования срединного небного шва. 1-я группа — 40 пациентов со стадией «A» и «B» формирования шва (средний возраст 11,5 года). 2-я группа — 15 пациентов со стадией «C» формирования шва (средний возраст 20,5 лет). 3-я группа — 15 пациентов со стадией «D» и «E» формирования шва (средний возраст 24,5 года). Ортодонтическое лечение проводили с использованием небных расширителей с назубным и внутрикостным типом фиксации. Всем пациентам проводили рентгенологические исследования (конусно-лучевую компьютерную томографию) до и после проведенного расширения верхней челюсти.
Критериями включения были: несимметричная деформация челюстей (верхняя ретромикрогнатия, нижняя промакрогнатия, нижняя ретрогнатия); перекрестная окклюзия зубных рядов; несоответствие ширины верхней челюсти относительно нижней челюсти не более 5 мм в трансверсальном направлении; мезиальная, дистальная окклюзия боковых зубов; пациенты с сужением и деформацией верхней челюсти в трансверсальной плоскости; подростки; взрослые пациенты; скелетный II класс по Энглю (ANB +3), более 1 мм соотношения по первым молярам; скелетный III класс по Энглю (ANB –1), более 1 мм соотношения по первым молярам.
Критериями исключения были: пациенты, страдающие системными заболеваниями; патология костной ткани; неудовлетворительная гигиена.
По предложенному цефалометрическому анализу проводили оценку степени сужения верхней челюсти, наклона боковой группы зубов, степени стадии формирования срединного небного шва:
Наружная ширина верхней челюсти:
HPE — линия, проходящая параллельно нижней границы конусно-лучевой компьютерной томографии изображения на уровне твердого неба;
BAB — линия, проходящая на уровне щечного альвеолярного гребня;
EWr, EWl — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей по поверхности между наиболее близкими точками по экватору коронок боковой группы зубов;
PFr, PFl — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей на уровне между наиболее глубокими точками продольных фиссур боковых зубов.
Внутренняя ширина верхней челюсти:
HPI — ширина твердого неба;
ArAl — ширина между верхушками небных корней боковых зубов;
PAB — линия, проходящая на уровне небного альвеолярного гребня;
PWr, PWl — линия ширины внутренней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области небной поверхности боковой группы зубов;
BFr, BFl — вертикальная ось зуба, проходящая через область бифуркации корней и наиболее глубокими точками продольных фиссур боковых зубов;
Рис. 6. Способ цефалометрического расчета степени сужения верхней челюсти на уровне первых моляров по предложенным параметрам.
а — расчет по внешним параметрам верхней челюсти, б — расчет по внутренним параметрам верхней челюсти.
На основании анализа данных конусно-лучевой компьютерной томографии и степени формирования срединного небного шва пациентам было предложено 3 варианта ортодонтического лечения. При стадии формирования срединного небного шва «A» и «B» — интенсивное расширение верхней челюсти без хирургических вмешательств (рис. 7, а, б); при стадии формирования срединного небного шва «C» — малоинвазивное хирургическое вмешательство с применением пьезокортикотомии, лазерной кортикотомии и индивидуальный протокол расширения аппарата (рис. 8, а—в); при стадии формирования срединного небного шва «D» и «E» — комбинированное ортодонто-хирургическое лечение с хирургически ассистированным быстрым небным расширением (рис. 9, а, б).
Рис. 7. Стадия формирования срединного небного шва «A» и «B» — интенсивное расширение верхней челюсти без хирургических вмешательств.
а — фиксация небного расширителя; б — степень расширения после завершения полной активации аппарата.
Рис. 8. Стадии формирования срединного небного шва «C» — интенсивное расширение верхней челюсти с применением пьезокортикотомии, лазерной кортикотомии и индивидуального протокола расширения аппарата.
а — фиксация небного расширителя; б — пьезокортикотомия для снижения плотности кости в области контрфорсов верхней челюсти; в — степень расширения после завершения полной активации аппарата.
Рис. 9. Стадии формирования срединного небного шва «D» и «E» — комбинированное ортодонто-хирургическое лечение с хирургически ассистированным быстрым небным расширением.
а — фиксация небного расширителя; б — степень расширения после завершения полной активации аппарата после хирургически ассистированного быстрого небного расширения.
Результаты и обсуждение
В группе пациентов со стадией формирования срединного небного шва «A» и «B» произошли следующие изменения: анализ рентгенограмм небного шва до и после расширения показал, что у всех пациентов произошло раскрытие срединного небного шва; было достигнуто расширение зубоальвеолярного ряда по трансверзали с гиперкоррекцией для дальнейшей коррекции положения боковых зубов нижней челюсти и создания множественных фиссуро-бугорковых контактов; было создано место для прорезывания постоянных зубов верхней челюсти; было устранено скученное положение зубов во фронтальном отделе верхней челюсти (рис. 10, а—д).
Рис. 10. Ортодонтическое лечение в период стадии формирования срединного небного шва «A» и «B».
а — окклюзия пациента до лечения; б — фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти; в — клиническая картина после завершения активации расширителя; г — клиническая картина в аксиальной плоскости; д — клиническая картина после завершения ортодонтического лечения.
В данной группе пациентов скорость активации аппарата имела незначительную роль, т.к. срединный небный шов находился на начальной стадии минерализации и достижение расширения как на дентальном, так и на скелетном уровне произошло у всех пациентов (табл. 1).
Таблица 1. Результаты расширения верхней челюсти у пациентов 1-й группы
| Признак | Статистические оценки с 95%-ми ДИ | p-значение точное | |||
| Среднее значение (интервал) | Средняя разность, MD* | Стандартизированный эффект по Коэну, SES** | |||
| до лечения, MB | после лечения, MA | ||||
| HPE_K | 64,4 (62,9—65,9) | 65,5 (64,0—67,0) | 1,1 (0,7—1,4) | 1,4 (0,8—2,0) | 1,9⋅10–6 |
| 0,9 (0,7—1,2) | 1,0 (1,0—1,0) | 1,9⋅10–6 | |||
| BAB_K | 60,7 (59,3—62,1) | 62,2 (60,7—63,6) | 1,5 (1,3—1,6) | 4,1 (2,7—5,5) | 1,9⋅10–6 |
| EWr-EWI_K | 52,3 (51,4—53,2) | 62,26 (61,2—63,1) | 9,8 (9,5—10,2) | 13,7 (9,1—17,9) | 1,9⋅10–6 |
| PFr-PFI_K | 42,7 (41,9—43,6) | 51,3 (50,4—52,2) | 8,6 (8,2—9,0) | 10,3 (7,0—13,5) | 9,5⋅10–7 |
| HPI_K | 22,9 (21,6—24,0) | 24,3 (23,0—25,4) | 1,4 (1,3—1,6) | 4,6 (3,1—6,1) | 1,9⋅10–6 |
| Ar-AI_K | 32,3 (30,8—33,8) | 35,4 (33,8—36,9) | 3,1 (2,7—3,5) | 3,5 (2,3—4,6) | 9,5⋅10–7 |
| PAB_K | 28,71 (28,1—29,3) | 35,5 (34,8—36,2) | 6,7 (6,4—7,1) | 9,0 (6,1—11,7) | 9,5⋅10–7 |
| PWr_PWI_K | 29,7 (28,9—30,4) | 39,1 (38,5—39,8) | 9,4 (9,0—9,9) | 10,7 (7,3—14,0) | 2,9⋅10–21 |
| MSP-BFr_K | 93,2 (91,6—94,9) | 99,9 (98,1—101,7) | 6,65 (5,93—7,37) | 4,3 (2,9—5,8) | 1,9⋅10–6 |
| MSP-BFI_K | 93,7 (92,0—95,3) | 101,2 (99,4—102,9) | 7,50 (6,60—8,41) | 3,9 (2,6—5,2) | 1,9⋅10–6 |
Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с сужением верхней челюсти и стадией формирования срединного небного шва «A» и «B»
1. Фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти с назубным/гибридным/накостным типом фиксации.
2. Активация расширителя на 1 оборот в сутки, либо на 1 оборот раз в 2—3 дня в зависимости от субъективных ощущений пациента после активации аппарата (давление в области неба, зубов, болевые ощущения и т.д.).
3. Контрольный осмотр через 4 нед для клинической оценки степени активации аппарата.
4. Контрольное рентгенологическое исследование после завершения активного расширения верхней челюсти для оценки степени расширения.
5. Стабилизация расширяющего аппарата сроком на 6—8 мес для стабилизации достигнутого расширения.
6. Фиксация брекет-системы для нивелирования зубов с использованием круглых NiTi-проволочных дуг (0,014", 0,016"), прямоугольных проволочных CuNiTi-дуг (0,014"× 0,025", 0,016"×0,022", 0,018"×0,025").
7. Нормализация окклюзии, создание множественных фиссуро-бугорковых контактов с использованием прямоугольных TMA-дуг, стальных проволочных дуг большого сечения, межчелюстных эластичных тяг.
8. Эстетическое реконтурирование бугров боковой группы зубов для снижения риска рецидива патологии и контрольное рентгенологическое исследование.
9. Ретенционный период с использованием несъемных ретейнеров и ретенционных аппаратов (эластокорректор/ретенционные пластиночные аппараты).
В группе пациентов со стадией формирования срединного небного шва «C» по данным цефалометрического анализа произошли следующие изменения на уровне первых моляров: расстояние, проходящее на уровне щечного альвеолярного гребня, в среднем увеличилось на 6,03±2,01 мм. Расстояние, проходящее по поверхности между наиболее выраженными точками по экватору коронок моляров, в среднем увеличилось на 5,94±2,03 мм, расстояние, проходящее на уровне между наиболее глубокими точками продольных фиссур боковых зубов, — на 6,30±1,74 мм. Ширина твердого неба в среднем увеличилась на 7,22±2,32 мм, расстояние между верхушками небных корней — на 6,40±2,41 мм, расстояние, проходящее на уровне небного альвеолярного гребня — на 7,38±2,33 мм, ширина внутренней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области небной поверхности — на 6,24±1,69 мм, угол наклона вертикальной оси зуба 1.6 к сагиттальной плоскости — на 5,080±2,07°, угол наклона вертикальной оси зуба 2.6 к сагиттальной плоскости — на 4,75±3,70°. Наблюдали параллельное расширение на протяжении всего срединного небного шва. Было создано место для устранения вестибулярного положения клыков, небного положения резцов, премоляров. Нормализован наклон зубов верхней челюсти и достигнуты множественные фиссуро-бугорковые контакты с зубами-антагонистами (рис. 11, а—г, табл. 2).
Рис. 11. Ортодонтическое лечение в период стадии формирования срединного небного шва «C».
а — окклюзия пациента до лечения; б — фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти; в — клиническая картина в аксиальной плоскости; г — клиническая картина после завершения ортодонтического лечения.
Таблица 2. Результаты расширения верхней челюсти у пациентов 2-й группы
| Признак | Статистические оценки с 95% ДИ | p-значение точное, фактор Байеса | |||
| Среднее значение (интервал) | Средняя разность, MD | Стандартизированный эффект по Хеджесу | |||
| до лечения, MB | после лечения, MA | ||||
| HPE_T_1 | 62,93 (60,42—65,46) | 67,54 (63,27—71,95) | 4,60 (1,17—8,03) | 1,4 (0,3—0,7) | 0,008 BF10=4,6 |
| BAB_T_1 | 57,90 (61,31—54,47) | 62,88 (59,83—65,83) | 4,98 (3,95—6,02) | 0,9 (0,7—1,3) | 0,008 BF10=2044 |
| EWr-EWI_T_1 | 53,37 (51,06—55,77) | 59,70 (57,24—62,22) | 6,33 5,79—6,87 | 1,6 1,0—2,6 | 0,004 |
| PFr-PFI_T_1 | 43,50 (40,83—46,50) | 49,53 (46,97—52,41) | 6,02 (5,07—6,98) | 1,3 (0,8—3,2) | 0,008 BF10=9680 |
| HPI_T_1 | 22,69 (19,79—25,92) | 29,79 (27,18—32,63) | 7,10 (5,09—9,12) | 1,5 (1,0—2,2) | 0,004 |
| Ar-AI_T_1 | 34,02 (31,56—36,44) | 40,05 (36,90—42,89) | 6,03 (4,61—7,45) | 1,3 (0,8—2,3) | 0,008 BF10=1005 |
| PAB_T_1 | 29,24 (27,26—31,17) | 35,60 (33,66—37,31) | 7,99 (4,72—6,35) | 2,0 (1,0—3,7) | 0,008 BF10=623 |
| PWr-PWI_T_1 | 31,36 (28,58—34,72) | 37,70 (35,13—40,73) | 6,34 (5,18—7,51) | 1,3 (0,7—3,8) | 0,008 BF10=4097 |
| MSP-BFr_T_1 | 96,50 (91,13—102,00) | 96,00 (90,63—102,00) | 1,55 (–2,55 — –0,50) | 0,0 (–0,4—0,2) | 0,656 |
| MSP-BFI_T_1 | 90,75 (85,50—96,13) | 90,50 (84,50—96,75) | –0,25 (–2,52—2,02) | 0,0 (–0,4—0,2) | 0,906 |
В данной группе пациентов скорость и режим активации аппарата имела значительную роль, так как срединный небный шов находился в процессе минерализации и для достижения расширения на скелетном уровне необходимо было активировать аппарат по индивидуальному протоколу.
Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с сужением верхней челюсти и стадией «C» формирования срединного небного шва
1. Фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти с назубным/гибридным/накостным типом фиксации.
2. Активация расширителя по предложенному протоколу на 3 оборота в сутки в течение недели.
3. При наличии диастемы на верхней челюсти после недели активации аппарата продолжить активацию расширителя по предложенному протоколу (попеременное расширение/сужение аппарата).
4. При отсутствии диастемы на верхней челюсти после недели активации аппарата проведение контрольного рентгенологического исследования и проведение хирургических манипуляций, направленных на снижение плотности костной ткани.
5. Проведение кортикотомии (пьезокортикотомии, лазерной кортикотомии) для снижения плотности костной ткани в областях сопротивления верхней челюсти (в области перехода верхней челюсти в скуловую кость, между корнями зубов верхней челюсти). Выбор методики хирургического вмешательства зависит от анализа качества, толщины костной ткани, степени минерализации верхнечелюстных швов, степени зубоальвеолярной адаптации боковых зубов верхней челюсти.
6. Активация расширителя по предложенному протоколу.
7. Повтор протокола необходимое количество раз для достижения оптимального расширения верхней челюсти.
8. Контрольное рентгенологическое исследование после завершения активного расширения верхней челюсти для оценки степени расширения.
9. Стабилизация расширяющего аппарата сроком на 6—8 мес для стабилизации достигнутого расширения.
10. Фиксация брекет-системы для нивелирования зубов с использованием круглых NiTi-проволочных дуг (0,014", 0,016"), прямоугольных проволочных CuNiTi-дуг (0,014"× 0,025", 0,016"×0,022", 0,018"×0,025").
11. Нормализация окклюзии, создание множественных фиссуро-бугорковых контактов с использованием прямоугольных TMA-дуг, стальных проволочных дуг большого сечения, межчелюстных эластичных тяг.
12. Эстетическое реконтурирование бугров боковой группы зубов для снижения риска рецидива патологии и контрольное рентгенологическое исследование.
13. Ретенционный период с использованием несъемных ретейнеров и ретенционных аппаратов (эластокорректор/ретенционные пластиночные аппараты).
В группе пациентов со стадией формирования срединного небного шва «D» и «E» по данным цефалометрического анализа произошли следующие изменения на уровне первых моляров: расстояние, проходящее на уровне щечного альвеолярного гребня, в среднем увеличилось на 4,98±1,24 мм. Расстояние, проходящее по поверхности между наиболее выраженными точками по экватору коронок моляров увеличилось на 6,33±0,64 мм; расстояние, проходящее на уровне между наиболее глубокими точками продольных фиссур боковых зубов — на 6,02±1,14 мм; ширина твердого неба — на 7,10±2,41 мм; расстояние между верхушками небных корней — на 6,03±1,70 мм; расстояние, проходящее на уровне небного альвеолярного гребня, — на 6,35±1,96 мм; ширина внутренней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области небной поверхности — на 6,34±1,39 мм. Угол наклона вертикальной оси зуба 1.6 к сагиттальной плоскости в среднем уменьшился на 0,500±2,450°; угол наклона вертикальной оси зуба 2.6 к сагиттальной плоскости — на ,250±2,710 (рис. 12, а—г).
Рис. 12. Ортодонтическое лечение в период стадии формирования срединного небного шва «D», «E».
а — окклюзия пациента до лечения; б — фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти; в — клиническая картина после проведения хирургически ассистированного быстрого небного расширения; г — клиническая картина после завершения ортодонтического лечения.
Томографическое исследование показало значительное увеличение ширины верхней челюсти как на скелетном (7,10±2,41 мм), так и на зубоальвеолярном уровнях (6,35±1,96 мм). При этом расширение происходило параллельно вдоль срединного небного шва, со смещением челюсти вперед и книзу (табл. 3).
Таблица 3. Результаты расширения верхней челюсти у пациентов 3-й группы
| Признак | Статистические оценки с 95% ДИ | p-значение точное | |||
| Среднее значение (интервал) | Средняя разность, MD | Стандартизированный эффект по Хеджесу | |||
| до лечения, MB | после лечения, MA | ||||
| HPE_T_2 | 60,96 (59,36—62,61) | 63,63 (61,64—65,64) | 2,67 (1,07—4,27) | 0,8 (0,3—1,3) | 0,0002 |
| BAB_T_2 | 55,47 (54,06—57,02) | 58,51 (56,57—60,47) | 3,03 (1,76—4,31) | 0,9 (0,6—1,6) | 0,0005 |
| EWr-EWI_T_2 | 52,23 (50,63—51,43) | 57,37 (55,85—58,88) | 5,94 (4,65—7,23) | 2,5 (1,8—3,3) | 0,0005 |
| PFr-PFI_T_2 | 42,52 (40,99—43,94) | 48,82 (47,10—50,42) | 6,30 (5,19—7,41) | 2,1 (1,2—3,6) | 0,0002 |
| HPI_T_2 | 23,70 (1,87—25,46) | 26,92 (24,87—29,06) | 3,22 (1,75—4,69) | 0,8(0,5—1,2) | 0,0005 |
| Ar-AI_T_2 | 33,29 (30,59—36,05) | 36,69 (33,17—40,50) | 3,40 (1,86—4,93) | 0,5 (0,3—0,7) | 0,0002 |
| PAB_T_2 | 28,36 (27,39—29,30) | 32,74 (30,82—34,74) | 4,38 (2,91—5,86) | 1,5 (1,1—2,0) | 0,0002 |
| PWr-PWI_T_2 | 30,23 (29,06—31,44) | 36,48 (35,07—37,83) | 6,24 (5,17—7,32) | 2,5 (1,5—3,9) | 0,0002 |
| MSP-BFr_T_2 | 92,33 (89,08—95,58) | 97,42 (93,83—101,08) | 5,08 (3,77—6,40) | 0,8 (0,4—1,1) | 0,0005 |
| MSP-BFI_T_2 | 92,17 (89,92—94,33) | 96,92 (94,67—99,42) | 4,75 (2,40—7,10) | 1,1 (0,3—1,8) | 0,004 |
Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с сужением верхней челюсти, и стадией формирования срединного небного шва «D» и «E».
1. Фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти с назубным/гибридным/накостным типом фиксации.
2. Проведение хирургически ассистированного быстрого небного расширения.
3. Активация расширителя на 2 оборота в сутки под контролем лечащего челюстно-лицевого хирурга и врача-стоматолога-ортодонта.
4. Контрольное рентгенологическое исследование после завершения активного расширения верхней челюсти для оценки степени расширения.
5. Стабилизация расширяющего аппарата сроком на 6—8 мес для стабилизации достигнутого расширения.
6. Фиксация брекет-системы для нивелирования зубов с использованием круглых NiTi-проволочных дуг (0,014", 0,016"), прямоугольных проволочных CuNiTi-дуг (0,014"× 0,025", 0,016"×0,022", 0,018"×0,025").
7. Нормализация окклюзии, создание множественных фиссуро-бугорковых контактов с использованием прямоугольных TMA-дуг, стальных проволочных дуг большого сечения, межчелюстных эластичных тяг.
8. Эстетическое реконтурирование бугров боковой группы зубов для снижения риска рецидива патологии и контрольное рентгенологическое исследование.
9. Ретенционный период с использованием несъемных ретейнеров и ретенционных аппаратов (эластокорректор/ретенционные пластиночные аппараты).
Заключение
Выбор определенного алгоритма лечения на основе анализа клинико-рентгенологических данных в зависимости от степени оссификации срединного небного шва, степени сужения верхней челюсти необходим для достижения как функционально, так и эстетически качественных результатов. Анализ данных конусно-лучевой компьютерной томографии во время планирования лечения пациентов с сужением верхней челюсти позволяет достичь эффективных и стабильных результатов лечения, уменьшая риск рецидива патологии, и является обязательным методом для качественной диагностики и планирования ортодонтического лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.