Удаление третьих моляров нижней челюсти является хирургической манипуляцией, сопряженной с риском развития как интра-, так и послеоперационных осложнений [1, 2].
К воспалительным осложнениям после удаления ретенированных третьих моляров нижней челюсти относятся альвеолит, абсцедирование в раннем послеоперационном периоде, отсроченное воспаление [3].
Альвеолит — частое послеоперационное осложнение, развивается на 2—4-е сутки после удаления зуба и характеризуется разрушением/отсутствием кровяного сгустка, нарушением заживления лунки, выраженным болевым синдромом [4, 5].
Профилактика альвеолита может осуществляться тампонадой лунки йодоформной турундой [6]. Йодоформ обладает антисептическими свойствами, но при этом некоторые микроорганизмы резистентны к его действию. В своей работе L. Shen и соавт. (2019) [7] отмечают, что при использовании йодоформных турунд в микробиоте лунки преобладают Actinomyces, Streptococcus, являющиеся антагонистами для Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella, которые ассоциируются с развитием альвеолита. Несмотря на простоту и доступность метода, тампонада лунки йодоформной турундой для профилактики альвеолита имеет недостатки: аллергические реакции на йодоформ и другие компоненты турунды, дискомфорт из-за органолептических свойств.
Другим методом профилактики альвеолита является глухое ушивание лунки. Однако ушивание в зоне третьих моляров нижней челюсти не всегда позволяет достичь герметичности особенно в области дистальной поверхности второго моляра из-за высокого натяжения слизистой оболочки на данном участке. Все это приводит к попаданию остатков пищи в лунку, расхождению швов и развитию альвеолита или абсцедирования [8].
Отсроченное воспаление в области удаленного третьего моляра нижней челюсти — сравнительно редкое осложнение, характеризуется отеком мягких тканей, нагноением в области вмешательства. Данное состояние развивается в среднем через 1 мес. после удаления. По данным литературы, встречается в 0,5—3,7% случаев удалений третьих моляров нижней челюсти. Факторами риска являются женский пол — у женщин развивается чаще; дистопия, мезиальный наклон зуба [9]. В ходе микробиологических исследований выявлено, что микробиота в области абсцедирования представлена Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus в ряде случаев бактерии обладали резистентностью к амоксициллину, амоксициллину/клавулановой кислоте, метронидазолу [10].
Цель исследования — ретроспективный сравнительный анализ глухого ушивания лунки и тампонады лунки йодоформной турундой в качестве профилактики воспалительных осложнений после удаления ретенированных третьих моляров нижней челюсти.
Материал и методы
Выполнен ретроспективный анализ 273 медицинских карт пациентов, проходивших лечение в объеме удаления ретенированных третьих моляров нижней челюсти в отделении амбулаторной хирургической стоматологии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России (Москва) в период с января 2018 г. по декабрь 2020 г. Дизайн исследования — ретроспективное когортное исследование. При планировании исследования использовали чек-лист для наблюдательных исследований STROBE.
Критериями включения служили (по данным медицинской карты): возраст старше 18 лет; заполненная анкета здоровья пациента; отсутствие жалоб на боли в области третьего моляра нижней челюсти; диагноз по МКБ-10: К01.0 Ретенированные зубы (дистопия, полная ретенция третьего моляра нижней челюсти); наличие данных рентгенологического исследования либо описание рентгенологического исследования рентгенологом; по данным рентгенологического исследования/описания — третий моляр нижней челюсти полностью ретенирован, имеет медиальный наклон, корни сформированы.
Критериями отказа от включения служили данные медицинской карты/анкеты здоровья пациента: общесоматические заболевания в стадии декомпенсации, беременность, период лактации, прием бисфосфонатов; жалобы на боли в области третьего моляра нижней челюсти; диагнозы по МКБ-10: К05.22 Острый перикоронит, К05.23 Хронический перикоронит в области третьего моляра нижней челюсти; удаление третьих моляров нижней челюсти под седацией.
Включение пациентов в исследование с диагнозом К01.0, отказ от включения пациентов с диагнозами К05.22, К05.23 исключает влияние острого/хронического воспаления на развитие воспалительных осложнений в области третьего моляра нижней челюсти после его удаления.
На этапе планирования исследования был выполнен расчет необходимого минимального объема выборки относительно показателя распространенности альвеолита. С учетом данных литературы ожидаемый максимальный показатель распространенности альвеолита выбран на уровне 37% [5, 11, 12]. Минимальный показатель распространенности альвеолита принят за 10%. При уровне статистической значимости 95% и статистической мощности исследования 80% минимальный необходимый объем выборки составил 35 пациентов в каждой подгруппе. Для расчета использовали формулу для сравнения двух долей [13]:
,
где N — число участников в одной подгруппе; p1 и p2 — значения двух сравниваемых долей; PI — индекс мощности (при статистической значимости 95%, статистической мощности 80% равен 7,9); Δ — разность между двумя долями.
Первичный анализ медицинской документации осуществляли с использованием программного обеспечения МЕДИАЛОГ («Post Modern Technology», Россия). Всего проанализировано 273 медицинские карты. Из них критериям включения соответствовали 139 (в 89 случаях послеоперационное ведение осуществлялось с использованием йодоформной турунды, в 50 случаях выполнено только наложение швов). Объем выборки в подгруппах «Турунда», «Швы» решено сохранить в объеме до 50 в каждой. Для исключения 39 случаев из подгруппы «Турунда» выполнена рандомизация методом последовательных номеров. Таким образом, сформирована когорта (n=100), включающая подгруппу «Турунда» (n=50), подгруппу «Швы» (n=50) (рис. 1).
Рис. 1. Блок-схема включения пациентов в исследование и распределения по подгруппам.
Статистическая обработка полученных данных и построение диаграмм проведены с использованием пакета OriginPro 9.5 («OriginLab», США). Для определения нормальности распределения количественных непрерывных данных использованы графический анализ, критерий асимметрии и эксцесса, критерий Д’Агостино. Для описательной статистики качественных данных использовали проценты и исходные данные, в виде: %(n/N), где n — число описываемых случаев, N — общее число случаев. Количественные непрерывные данные при нормальном распределении описывались в виде: M±m (S), где M — среднее значение параметра в выборке, m — стандартная ошибка среднего, S — среднеквадратическое отклонение по выборке. В случае ненормального распределения данные описывались в виде Me [Q1; Q3], где Me — медиана, Q1 — нижний квартиль, Q3 — верхний квартиль. Учитывая, что выборки в исследовании являлись независимыми, при проверке статистических гипотез в случае качественных бинарных данных использовали тест хи-квадрат Пирсона (при уровнях ожидаемых значений в четырехпольной таблице сопряженности более 10); точный критерий Фишера двусторонний (при уровнях ожидаемых значений в четырехпольной таблице сопряженности менее 10). Критерий t Стьюдента с проверкой условия равенства дисперсий (тест Левена) применяли при нормально распределенных непрерывных количественных данных, при ненормальном распределении использовался критерий U Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Данные, полученные в ходе исследования, отражены в таблице.
Основные характеристики подгрупп обследованных пациентов
| Показатель | Подгруппа «Турунда» (n=50) | Подгруппа «Швы» (n=50) | –p |
| Пол, n (%) | |||
| Мужчины | 24 (48) | 25 (50) | 0,159 |
| Женщины | 26 (52) | 25 (50) | 0,159 |
| Прием пероральных контрацептивов, n (%) | 4 (15) | 2 (8) | 0,677 |
| Возраст, годы (M±m (S)) | 36,2±0,95 (6,70) | 38,4±0,86 (6,06) | 0,085 |
| Номер зуба, n (%) | |||
| 38 | 22 (44) | 23 (46) | 0,544 |
| 48 | 28 (56) | 27 (54) | 0,544 |
| Диагноз | |||
| K01.0, n (%) | 50 (100) | 50 (100) | |
| Показания к удалению, n (%) | |||
| ортодонтические | 50 (100) | 50 (100) | |
| Инфильтрационная анестезия, n (%) | |||
| артикаин 4% с адреналином 1:100 000 | 38 (76) | 36 (72) | 0,648 |
| Артикаин 4% с адреналином 1:200 000 | 12 (24) | 14 (28) | 0,648 |
| Антибиотики в послеоперационном периоде, n (%) | 50 (100) | 50 (100) | |
| Число посещений после удаления зуба, Me [Q1; Q3] | |||
| при альвеолите | 5 [4,5; 5] | 5 [5; 5] | 1,0 |
| без альвеолита | 3 (3; 4) | 3 (3; 3) | 0,005 |
| Протяженность реабилитации, дни (Me [Q1; Q3] | |||
| при альвеолите | 40 [23,5; 45,5] | 36 [24; 40] | 0,420 |
| без альвеолита | 8 [7; 31] | 7 [7; 8] | 0,003 |
| Альвеолит, n (%) | 4 (8) | 17 (34) | 0,003 |
| Отсроченное воспаление, n (%) | 0 | 1 (2) | 1,0 |
В подгруппе «Турунда» альвеолит был выявлен у 4 (8%) пациентов, в подгруппе «Швы» — у 17 (34%; p=0,003). Это можно связать с антисептическим действием йодоформа, отсутствием выраженной задержки пищи в лунке в связи с объемом турунды. Основными недостатками послеоперационного ведения с использованием только швов, являются невозможность герметичного ушивания лунки, что обусловливает попадание пищи и ротовой жидкости в лунку зуба; подвижность язычной или вестибулярной слизистой, не имеющей костной основы, что приводит к разрушению кровяного сгустка и, как следствие, альвеолиту.
В случаях с альвеолитом в послеоперационном периоде медиана числа посещений после удаления зуба в подгруппе «Турунда» составило 5 [4,5; 5] дней, в подгруппе «Швы» — 5 [5; 5] (p=1,0). В отсутствие альвеолита аналогичный показатель в подгруппе «Турунда» составил 3 [3; 4] дня, в подгруппе «Швы» — 3 [3; 3] (p=0,005). Это объясняется тем, что для 17 (34%) пациентов подгруппы «Турунда» потребовалось 4 послеоперационных посещения, в связи с этим значение верхнего квартиля равняется 4 суткам. Данные о распределении послеоперационных перевязок по времени отражены на рис. 2.
Рис. 2. Схема послеоперационных посещений.
п1 — первый послеоперационный осмотр; п2 — второй послеоперационный осмотр; п3 — третий послеоперационный осмотр
Медиана периода реабилитации при возникновении альвеолита в группе «Турунда» составила 40 [23,5; 45,5] дней, в группе «Швы» — 36 [24; 40] дней. Нулевая гипотеза об отсутствии статистически значимых различий принимается (p=0,420). Это связано с тем, что при возникновении альвеолита «Швы» снимались, в лунку укладывалась «Турунда», таким образом заживление происходило вторичным натяжением.
В отсутствие альвеолита медиана периода реабилитации составила 8 [7; 31] дней в подгруппе «Турунда», в подгруппе «Швы» — 7 [7; 8] дней (p=0,003; рис. 3). У 17 пациентов подгруппы «Турунда» период реабилитации составлял 20—45 сут (рис. 4). Это можно связать с тем, что после удаления турунды через 7—10 дней стенки лунки остаются защищенными грануляционной тканью, таким образом в последующем заживление происходит за счет аппозиционного роста костной ткани со стороны стенок лунки. При этом в течение примерно 1 мес. на месте лунки имеется углубление, в котором задерживаются остатки пищи. В ряде случаев появляется дискомфорт, который пациент связывает с развитием осложнения после удаления, что заставляет его повторно прийти на осмотр к стоматологу.
Рис. 3. Длительность периода реабилитации.
Рис. 4. Период реабилитации в подгруппе «Турунда» без альвеолита.
Заключение
Удаление ретенированных третьих моляров нижней челюсти часто выполняется в амбулаторной хирургической стоматологии. Одной из актуальных проблем является выбор способа заживления лунки — первичным либо вторичным натяжением, от чего во многом зависит развитие воспалительных осложнений, интенсивность послеоперационного отека, болей, период нетрудоспособности, длительность заживления, пародонтологический статус в области второго моляра. По данным исследований, заживление вторичным натяжением является оптимальным в большинстве клинических ситуаций с точки зрения послеоперационного отека, болевого синдрома, развития осложнений в послеоперационном периоде.
Данное исследование показывает, что для профилактики воспалительных осложнений оптимальным вариантом является заживление лунки вторичным натяжением. При использовании турунды альвеолит выявлен у 4 (8%) пациентов, в случае ушивания наглухо — у 17 (34%; p=0,003). Однако период реабилитации при глухом ушивании, без альвеолита в послеоперационном периоде, составлял 7 [7; 8] сут., при использовании турунды в случаях без альвеолита — 8 [7; 31] сут. У 17 пациентов подгруппы «Турунда» период реабилитации составил 20—45 сут., с этим связано выраженное смещение значения верхнего квартиля. Различия статистически значимы (p=0,003).
В ситуациях, когда альвеолит не развивался, заживление происходило значительно быстрее при глухом ушивании лунки, в то же время использование турунды снижало риск воспалительных развития осложнений в послеоперационном периоде. Это обосновывает разработку альтернативного способа ведения лунки зуба, совмещающего преимущества заживления первичным и вторичным натяжением.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.