В первой части настоящей серии статей нами были представлены осложнения, связанные с нарушением показаний к пластике уздечек языка и техники операции у младенцев [1]. Однако есть еще один аспект, который следует рассмотреть при обсуждении темы осложнений после операций на мягких тканях полости рта. Разрез тканей при пластике уздечек языка и губ можно выполнить как скальпелем, так и «тепловыми» методами — электрокоагулятором, радиоволновым скальпелем и, наконец, различными видами лазеров [2—24].
Пластика уздечки языка как лазером, так и скальпелем позволяет добиться одинаково хороших функциональных результатов [4, 5, 13]. Операции лазером, однако, имеют большое количество сторонников из-за доказанных преимуществ данной методики, а именно:
— Меньшая болезненность как во время, так и после процедуры. В связи с относительной безболезненностью манипуляций некоторые авторы призывают отказаться от анестезии или выполнять операцию под аппликационной анестезией [5, 7]. Стоит иметь в виду, что в этом отношении не все типы лазеров одинаковы. Так, исследование M.H. Aras и соавт. (2010) показало, что диодный лазер вызывает значительно больше болевых ощущений, чем Er:YAG-лазер [6]. В любом случае речь идет если не о полном отказе от местной анестезии, то о сокращении объема вводимого анестетика [12].
— Меньшая кровоточивость тканей во время операции. Гемостатический эффект также по-разному выражен у разных видов лазеров: он наибольший у диодного и неодимового лазера, и наименьший — у эрбиевых лазеров [4].
— Отсутствие необходимости наложения швов, что также сокращает время вмешательства. При пластике уздечки языка лазером на ее месте остается ромбовидная рана, покрытая струпом, которая затем заживает вторичным натяжением. Высокие температуры лазерного луча стерилизуют поверхность раны, что значительно уменьшает риски инфицирования [3].
— Более быстрое заживление раны. Испаряя ткани в зоне соприкосновения с ними, в краях раны лазерное воздействие вызывает так называемый эффект биомодуляции — улучшение циркуляции и усиление дифференцировки фибробластов. Этот эффект, наиболее выраженный у диодных лазеров, приводит к более быстрому заживлению раны по сравнению с пластикой уздечек скальпелем. Парадоксальным образом именно эффект биомодуляции является причиной самого частого осложнения после операции лазером — патологического рубцевания (рис. 1). Быстрое заживление и усиленное образование рубцовой ткани деформирует подъязычную область, усугубляя, а не облегчая анкилоглоссию.
Рис. 1. Пациентка В., 12 лет. В анамнезе пластика уздечки языка лазером в возрасте 5 лет. Обратилась в связи с наличием незаживающей язвы в области уздечки языка.
а — при поднятом языке на месте уздечки виден грубый рубец с изъязвлением покрывающей его слизистой оболочки (проявление синдрома Риги—Феде [1]); б — через 6 мес после коррекции рубцовой деформации подъязычной области. Рецидива синдрома Риги—Феде нет.
По некоторым данным, патологическое рубцевание, связанное с эффектом биомодуляции, тем более выражено, чем младше пациент. Так, A. Mazzoni и соавт. (2022), анализировавшие результаты лазерных пластик уздечки языка у новорожденных, обнаружили рецидив анкилоглоссии с патологическим рубцеванием и необходимостью повторной операции в 58,8% случаев, в то время как B. Kalakonda и соавт. (2016), оперировавшие лазером преддверие рта у взрослых пациентов, отмечают значительно более редкое образование грубых рубцов по сравнению с группой пациентов, оперированных с помощью скальпеля.
Образование грубых рубцов, связанное с эффектом биомодуляции, следует отличать от последствий непосредственного ожога тканей, связанных с неверным выбором длины волны, мощности и режима работа лазера, а также нарушением операционной техники (рис. 2).
Рис. 2. Пациентка Я., 8 лет. Состояние после пластики уздечки верхней губы лазером 2 нед назад.
а — открытая рана, дном которой является костная ткань альвеолярного отростка верхней челюсти; б — то же через месяц. Отмечается секвестрация части альвеолярного отростка (фрагмент подвижен). В данном случае диагностирован остеомиелит верхней челюсти, связанный с термической травмой.
На рис. 2 представлен случай остеомиелита из-за перегрева костной ткани. Важно заметить, что риски подобного осложнения зависят от типа используемого лазера (в данном случае тип установить не удалось). Риски перегрева кости и твердых тканей высоки для лазеров, в которых излучение хорошо поглощается гидроксиапатитом, — углекислотного и эрбиевого. Для лазеров, основным хромофором которых являются тканевые пигменты (меланин, гемоглобин), таких как аргонового или диодного, более типичен перегрев и даже обугливание именно мягкотканных краев раны, что возможно при нарушении техники и неверном выборе режима и параметров работы.
К важнейшим особенностям техники работы лазером при операциях на мягких тканях в полости рта относится прерывистость движений. Один участок тканей не должен обрабатываться более 1 с, в противном случае аккумуляция термической нагрузки может привести к перегреву тканей. Также следует своевременно обрабатывать рабочую часть лазера для удаления с нее скоплений коагулированных тканей.
Правильный подбор характеристик работы лазера может значительно улучшить результаты лечения. Как подчеркивают в своей работе E.F. Sant’Anna и соавт. (2017) для работы с мягкими тканями полости рта следует выбирать минимально возможную мощность, дающую эффект испарения тканей [10]. При максимально возможной мощности диодного лазера 9В A. Mazzoni и соавт. (2022) для пластики уздечки языка у детей грудного возраста выбирают мощность 1,5В при длине волны 808 нм и непрерывном режиме работы. При этом нельзя недооценивать значимости других характеристик — при использовании того же типа лазера в группе пациентов того же возраста и при одинаковой мощности, но длине волны 1064 нм в пульсовом режиме B.A. Ghaheri и соавт. (2016) получили значительно лучший результат в плане частоты возникновения патологического рубцевания [11].
В таблице представлены данные исследований, в ходе которых были получены статистически достоверные выраженные улучшения функции после пластик уздечки языка различными видами лазеров, с указанием рекомендуемых авторами режимов работы, а также особенностей анестезии и миофункциональной терапии.
Особенности ведения пациентов при пластике уздечки языка лазером по данным литературы
| Автор | Возраст пациентов | Вид лазера | Параметр работы | Анестезия | Миофункциональная терапия |
| Tripodi и соавт. [14] | 6—12 лет | Диодный | 4В, волокно 320 мкм | Инфильтрационная (артикаин с эпинефрином 1:200 000) | Занятия с логопедом в течение 3 мес после вмешательства |
| Baxter и соавт. [15] | 1—13 лет | CO2 | 2В, 29 Гц, пульсовой режим | Инфильтрационная (лидокаин с эпинефрином 1:200 000) | Назначались упражнения, а также мануальное вытягивание языка 2—3 раза в день |
| Hand и соавт. [16] | В среднем 43 дня | Диодный | 1470 нм, 3,5 В, волокно 300 мкм. 980 нм, 4 В, волокно 300 мкм | Нет данных | Не назначалась |
| Olivi и соавт. [17] | 8—18 лет | Er:YAG | 120—160 мДж, наконечник 600 мкм, 15 Гц, пульсовоый режим 600—300 мкс, водное охлаждение 10 мл/мин | Инфильтрационная (артикаин с эпинефрином 1:200 000, 0,6 мл) | Назначался курс упражнений |
| Ghaheri и соавт. [11] | 0—12 нед | Диодный | 1064 нм, 0,47—0,53 В, волокно 30 мкм | Аппликационная анестезия | После процедуры рекомендовано приподнимать язык и массировать подъязычную область 4—6 раз в день |
| Komori и соавт. [18] | Средний возраст 5,2 года | CO2 | 2—5 В | Инфильтрационная анестезия или общая анестезия | Назначался курс упражнений |
| Aras и соавт. [6] | 18—27 лет | Er:YAG, диодный | 808 нм, 1В, 2В | Инфильтрационная анестезия (не у всех пациентов) артикаин, 2 мл | Нет данных |
| Saccomanno и соавт. [19] | 10—26 лет | Диодный | 660 нм | Нет данных | Назначался курс упражнений 3 раза в день по 5 мин в течение месяца до и 3 месяцев после операции |
| Puthussery и соавт. [20] | 3—30 лет | CO2 | 4В, 25 Дж/см2, непрерывный режим | Инфильтрационная (2% лидокаин с эпинефрином 1:80 000) | Нет данных |
| Kato и соавт. [21] | 1—15 лет | CO2 | 3В, наконечник диаметром 1 мм | Местная анестезия | Нет данных |
| Fioravanti и соавт. [22] | 4—13 лет | Диодный | Пиковая мощность 7,5В, до 25 Гц, непрерывный режим | Местная анестезия | Назначен курс упражнений на 3 мес после операции, занятия по 1 ч (!) в день |
| Fiorotti и соавт. [23] | 2—15 лет | CO2 | 6В, интенсивность 191В/см2 | Инфильтрационная (2% лидокаин без вазоконстриктора, 1,8 мл) | Назначен курс упражнений |
Важно понимать, что операция лазером не отменяет необходимости миофункциональной терапии в послеоперационном периоде. Напротив, наличие открытой раны, заживающей вторичным натяжением, требует еще более активных занятий гимнастикой для увеличения подвижности языка и предупреждения спаечного процесса (рис. 3) [24].
Рис. 3. Пациент Д., 10 лет. Пластика уздечки языка (френулоэктомия) была проведена ребенку в 4 года лазером по рекомендации логопеда.
Однако, в послеоперационном периоде ни гимнастика, ни занятия с логопедом не проводились. В настоящее время ребенок занимается с логопедом более четырех лет без эффекта. Жалобы на резкое ограничение подвижности языка. Вид уздечки до операции при максимальном подъеме языка (форсированный подъем на лигатуре после местной анестезии) — видны мощные рубцовые тяжи, фиксирующие язык ко дну полости рта.
Возможные варианты упражнений (начинают на 1—3 сутки, а зависимости от выраженности болевого синдрома):
1. Вытянуть язык вперед, затем потянуться кончиком вверх к носу, после этого вниз к подбородку. Расслабиться, повторить упражнение несколько раз (вначале достаточно до пяти повторений, постепенно количество повторений необходимо увеличивать, доводя их до двадцати).
2. Упражнение выполняется по аналогии с предыдущим, совершая движения языком влево и вправо. Количество повторов так же постепенно доводить до двадцати.
3. Рот широко открыть. Кончиком языка коснуться верхних резцов и стараться надавливать на зубы изо всех сил, не давая рту закрыться. Во время каждого выполнения мысленно считать до десяти. Количество повторов аналогично предыдущим.
4. Упражнение выполняется перед зеркалом. Рот широко открыт. Выполняя упражнение, важно следить за движениями языка. Проговаривать слоги «дар-дар-дар», «нар-нар-нар», «тар-тар-тар» и т.д.
5. Максимально высунув язык вперед, поочередно «облизывать» верхнюю и нижнюю губы.
6. Закрыв рот, двигать языком справа налево и обратно, с силой наживая на щеки изнутри кончиком языка.
Для младенцев, как показывает анализ данных литературы, возможна замена активных упражнений пассивным вытягиванием языка и массажа подъязычной области.
Заключение
Пластика уздечки языка как лазером, так и скальпелем позволяет добиться одинаково хороших функциональных результатов. Пластика лазером имеет ряд преимуществ (менее выраженный дискомфорт во время операции и в раннем послеоперационном периоде, сокращение объемов местного анестетика, меньшее время операции), однако работа с ним требует знания особенностей конкретного вида лазера и технических навыков. В противном случае осложнения от операции могут быть значительно тяжелее, чем после «неудачной» пластики по традиционной методике.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.