Целью настоящего обзора литературы является разработка новой клинической классификации тесного прилегания нижнечелюстного канала к корням третьих моляров, которая объединяла бы в себе рентгенологические критерии ортопантомографии (ОПТГ) и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), давала бы возможность прогнозировать вероятность развития травмы нерва при удалении ретинированного зуба и позволяла бы выбирать тот или иной способ хирургического доступа и послеоперационного ведения раны.
В результате анализа литературы на тему классификаций видов ретенции третьих моляров и их взаиморасположения с нижнечелюстным каналом были выделены три отдельных направления в разработке таких материалов. К первому следует отнести классификации положения третьего моляра по отношению ко второму моляру, ветви и телу нижней челюсти; ко второму — классификации взаиморасположения третьих моляров и нижнечелюстного канала; к третьему — классификации анатомических вариаций строения нижнечелюстного канала на уровне третьего моляра.
Впервые классификацию расположения ретинированных третьих моляров предложил G.B. Winter в 1926 г. Эта классификация описывает положение зуба на рентгенограмме или ОПТГ как медиоангулярное, дистоангулярное, вертикальное, горизонтальное, другие положения. Классификация Winter характеризует наклон зуба, но при этом не учитывает глубину ретенции зуба и близость других анатомических структур [1].
Достаточно популярна и не теряет своей актуальности классификация G.J. Pell и G.T. Gregory (1933), которая оценивает размер ретромолярной ямки и характеризует перспективы прорезывания и функциональности зуба, учитывает расстояние от дистального края третьего моляра до угла нижней челюсти. Выделено три класса положения третьего моляра: класс I — расстояние от дистального края коронки равняется ее ширине или превышает ее; класс II — расстояние до угла нижней челюсти меньше ширины коронки третьего моляра; класс III — третий моляр контактирует дистальным краем с ветвью нижней челюсти [2].
В 1998 г. в своей монографии L.J. Peterson несколько модернизировал классификацию Pell и Gregory. Помимо объема ретромолярной ямки автором предложена градация глубины ретенции зуба на 9 классов, среди них: класс IA — зуб прорезался, за зубом есть достаточно места до угла нижней челюсти; класс IIIC — зуб ретинирован, расположен глубоко в альвеолярной части и теле нижней челюсти, ниже уровня пришеечной области второго моляра, ретромолярная ямка отсутствует, на снимке зуб проецируется на область ветви нижней челюсти [3].
В зависимости от глубины ретенции зуба предложена классификация рисков послеоперационных осложнений. В частности, S.K. Chuang и соавт. (2008) проанализировали 8748 случаев удаления третьих моляров и предложили оценку степени риска развития послеоперационных осложнений по критериям: возраст старше 25 лет, глубина ретенции, признаки инфекции и пародонтального кармана у зуба, факторы общесоматической патологии [4].
R.W. Carvalho и соавт. (2011) предложили оценку сложности операции удаления ретинированных третьих моляров, исходя из критериев: контактного расположения с коронкой или корнями второго моляра (оценивается глубина ретенции зуба), радиоопаковость периодонтальной щели третьего моляра (имеется в виду вероятность анкилоза зуба и остеосклероза), выпуклость коронки ретинированного зуба. Указанные факторы напрямую влияют на длительность операции удаления зуба и вероятность развития послеоперационных осложнений [5].
Попытку создать всеобъемлющую классификацию по степени сложности удалении ретинированного зуба, исходя из положения трехмерной плоскости, осуществили G. Juodzbalys и соавт. (2011) [6]. Авторами выделено 4 степени сложности удаления зуба. Выделено 24 варианта ретенции третьего моляра в зависимости от: взаиморасположения второго и третьего моляра, положения по отношению к ветви нижней челюсти (аналогия с классификацией Pell и Gregory), апикально-коронарного расположения зуба (аналогия с классификацией Peterson), взаиморасположения с нижнечелюстным каналом (аналогия с классификацией J.P. Rood и B.A. Shehab), положения зуба между язычной и щечной кортикальными пластинками, пространственного положения (классификация Winter). Создание такой «единой» классификации представляется довольно бесперспективной идеей для практической медицины, так как она излишне подробна и громоздка. Более целесообразно классифицировать ретенцию третьих моляров, исходя из наибольших рисков для конкретного зуба, юридически обосновывая тем самым предоперационную особенность анатомии пациента: фактор угрозы травмы нерва (классификация Rood), фактор нагноения раны из-за глубины ретенции зуба (классификация Peterson), фактор травмы второго моляра (классификация Ye и Yang).
С внедрением в клиническую стоматологию КЛКТ-диагностики стало возможным проводить оценку положения зуба в щечно-язычном направлении. Заслуживает внимания классификация толщины язычной костной стенки в области ретинированного зуба, предложенная J. Ge, JW. Zheng и соавт. (2016) [7]. Авторами выделено три варианта положения третьих моляров: щечное — толщина щечной стенки 3,76±0,13 мм, язычной стенки — 2,82±0,71 мм; центральное — толщина язычной и щечной кортикальных пластинок одинаковая; язычное — толщина язычной стенки меньше щечной (1,54±0,59 мм) [7].
Некоторые классификации ретенции третьих моляров тематически привязаны к авторской методике удаления зуба. В частности, Z.X. Ye и C. Yang (2008) предложили удалять горизонтально расположенные зубы целиком, проводя широкую остеотомию от коронки до верхушки корня. Глубину ретенции зуба рассчитывают по длине корня второго моляра, условно корень второго моляра разделяют на три части, соответственно, выделено три уровня горизонтального положения ретинированного третьего моляра [8].
Следующая группа классификаций раскрывает варианты взаиморасположения третьих моляров и нижнечелюстного канала. Впервые J.P. Rood и B.A. Shehab (2003) описали 9 рентгенологических признаков «контактного» расположения третьего моляра и нижнечелюстного канала по данным ОПТГ 1560 пациентов. Среди них выделены такие диагностические признаки тесного прилегания корней к нижнечелюстному каналу, как: затенение корня, дефлекция корня, сужение корня, затенение раздвоенного апекса корня, прерывание белой линии канала, проникновение корней в канал, сужение просвета канала на уровне зуба [9]. Данные рентгенологические признаки сегодня общеприняты и патогномоничны. Так, прерывание белой линии и затенение корня встречается у большинства пациентов с послеоперационной парестезией [10].
K. Rytkönen и I. Ventä (2018) проводили изучение 600 ОПТГ пациентов 20-летнего возраста. Авторами предложена классификация положения корней третьих моляров и нижнечелюстного канала: корень отстоит от канала, корень касается канала, корень наслаивается на канал, корень проецируется ниже канала [11]. Аналогичное исследование и составление классификации предложено турецкими специалистами C. Buyuk, N. Akkaya и соавт. [12].
Попытку систематизировать все варианты взаиморасположения нижнечелюстного канала и ретинированных третьих моляров осуществили M. Maglione и соавт. (2015), изучив 80 КЛКТ пациентов с ретенцией нижних третьих моляров [13]. Авторами предложено 14 вариантов взаиморасположения этих структур, однако стоит отметить общую громоздкость этой классификации и отсутствие четких критериев близости нерва к корню моляра. Если корень отстоит от канала на 3—5 мм, тогда не имеет смысла включать его в классификацию «тесного расположения с нижнечелюстным каналом».
А.В. Кузин и соавт. (2022) предложили выделять в отдельную нозологическую группу случаи тесного прилегания нижнечелюстного канала и корня третьего моляра, авторы передложили три критерия включения пациентов в группу повышенного риска развития парестезии: данные ОПТГ — корень зуба проецируется на нижнечелюстной канал; данные КЛКТ — нижнечелюстной канал прилежит к боковой поверхности корня, к апикальной или расположен между корнями, отсутствует кортикальный слой нижнечелюстного канала, примыкающий к зубу; визуальный осмотр лунки и удаленного зуба — в лунке определяется открытый участок сосудисто-нервного пучка, на поверхности корня удаленного зуба определяются вдавления в месте прилегания к нижнечелюстному каналу [14]. Данной классификации в настоящее время не хватает практических рекомендаций по выбору оперативного доступа и способа ведения раны в послеоперационном периоде.
N.M. Kuntz и R. Schulze (2021) предложили два варианта межкорневого прохождения нижнечелюстного канала: при interradicular (межкорневом) нижнечелюстной канал окружен прослойкой костной ткани, корни зуба расходятся в апикальной части; при intraradicular (внутрикорневом) нижнечелюстной канал кольцевидно охвачен корнями зуба, корни зуба сходятся в апикальной части, имеется высокий риск развития парестезии [15].
Помимо особенностей взаиморасположения корней третьих моляров и нижнечелюстного канала существуют анатомические вариации внутрикостного распространения сосудов и нервов по питательным отверстиям и каналам. Данные анатомические структуры не приняты международной анатомической терминологией, однако являются частой находкой при лучевом обследовании или в ходе операции.
Впервые факт наличия дополнительных отверстий и микроканалов на нижней челюсти описал N.S. Ossenberg в 1987 г. на основании анатомического исследования 2500 челюстей разных антропологических групп людей. Им выделены и классифицированы микроканалы и отверстия ретромолярной ямки — retromolar foramen, которые анатомически связаны с нижнечелюстным каналом [16].
Наиболее полную рентгенологическую классификацию анатомических вариаций ветвления нижнечелюстного канала описал R.P. Langlais и соавт. (1985). На основании 6000 ОПТГ-снимков выделены 4 типа ветвления нижнечелюстного канала. Применительно к практике удаления третьих моляров, заслуживают внимания варианты «двойных» нижнечелюстных каналов в области ретромолярной ямки и области альвеолярной части [17].
С появлением высокочувствительной КЛКТ-диагностики M. Naitoh и соавт. (2009) изучили топографию ответвлений нижнечелюстного канала на уровне третьего моляра. В частности описаны: восходящее ответвление от нижнечелюстного канала, микроканал распространяется на периапикальную область нижних зубов; букко-лингвальные каналы, идущие параллельно нижнечелюстному каналу, а также микроканалы ретромолярной ямки, открывающиеся отдельным отверстием в ретромолярном треугольнике [18]. Более систематизировано описаны микроканалы ретромолярного треугольника и ветви нижней челюсти T. von Arx и соавт. (2011). Авторами доказано, что, по данным КЛКТ, от нижнечелюстного канала в 25,6% случаев есть ответвления в ретромолярном треугольнике, которые имеют распространение на область вторых и третьих моляров [19].
Анализ литературы позволил выявить основные тенденции в изучении анатомических вариантов взаиморасположения нижнечелюстного канала и корней третьих моляров. Большинство предложенных классификаций являются частным описанием данных анатомического материала или рентгеновских исследований ОПТГ или КЛКТ. Описывать бесчисленные варианты ветвления нижнечелюстного канала вокруг третьего моляра представляется нам бесперспективным, поскольку такая громоздкая классификация не будет отвечать на вопрос выбора тактики операции удаления зуба. Большинство авторов уделяют недостаточно внимания микроанатомии корней ретинированных третьих моляров, хотя факт аномалии кривизны корней напрямую связан с близостью нижнечелюстного канала и его давлением на зону роста корней. Отсутствует описание гистологического материала зоны контакта сосудисто-нервного пучка и корня зуба. Научный интерес представляет разработка новой, клинически ориентированной классификации тесного прилегания нижнечелюстного канала к корням третьих моляров с рекомендациями по выбору вида оперативного доступа и методики удаления зуба (полное удаление зуба, неполное удаление зуба, коронэктомия).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.