Мышечный тонус определяется как остаточное напряжение мышц в состоянии покоя или сопротивление пассивному растяжению во время произвольного мышечного отдыха. Другими словами, это минимальное мышечное напряжение, которое сохраняется в покое [1]. Мышечные расстройства, связанные с жевательными мышцами, не отличают от нарушения скелетных мышц во всем теле. Однако новые исследования пролили свет на этиологию, клиническую картину, диагностику и лечение миофасциальной боли и нарушения функции жевательных мышц [2]. Повышение мышечного тонуса является одним из основных неврологических синдромов и расстройств нервной системы. Мозговые сигналы, передаваемые по нервному волокну, не достигают места назначения, что вызывает медленную реакцию мышц [3]. Гипертонус вызывают многие факторы: гормональный статус, диета, прием лекарств, травмы и некоторые нервно-мышечные заболевания. Это состояние может быть связано также с психологическим стрессом, тревогой, депрессией [4].
Для регулирования мышечного напряжения и уменьшения мышечной боли используют различные техники. Одной из таких техник является метод компьютерного самоуправления, базирующийся на универсальном принципе биологической обратной связи (БОС) [5]. Это метод предоставления пациентам в режиме реального времени биологической информации, которая в противном случае была бы неизвестна. Эта информация иногда может называться дополненной или внешней обратной связью, т.е. обратной связью, которая предоставляет пользователю дополнительную информацию сверх той, которая доступна ему естественным образом, в отличие от сенсорной (или внутренней) обратной связи, которая обеспечивает самостоятельную связь, генерирует информацию пользователю от различных внутренних сенсорных рецепторов [6]. С помощью технологии биоуправления удается достичь понимания пациентом интегративной связи между физиологическими реакциями человека, а также его мыслями, эмоциями, представлениями [7].
БОС — это метод инструментальной терапии, который позволяет осознавать пациентам единство и взаимосвязь их мыслей, образов, чувств и физиологических реакций, которые предшествовали, сопровождали и следовали за физиологическим ответом, наблюдаемым на мониторе, понять, какими психологическими проблемами спровоцировано болевое расстройство, и научиться управлять вегетативными реакциями, бороться с болью.
В рамках БОС-терапии пациенты учатся понимать и осуществлять контроль над реакциями собственного тела. Примером таких реакций могут быть интенсивность мышечного напряжения, частота сердечных сокращений и т.д.
В исследовании М.Н. Пузина и соавт. (2017) БОС-терапия рассматривается при лечении расстройств височно-нижнечелюстного сустава, которые довольно часто (70—80%) обнаруживаются у взрослого населения и включают в себя такие симптомы, как: боли в мышцах, осуществляющих движения нижней челюсти, боли в структурах, связанных с височно-нижнечелюстным суставом [8]; ограничение диапазона подвижности челюсти; щелканье или «запирание» сустава [9]. Начальным этапом всех этих патологий является повышенный тонус жевательных мышц [10]. Еще одним важным фактором, который может модулировать терапевтическую эффективность БОС, является хронический стресс. В исследовании M. Schmitter и соавт. (2019) [11] был сделан вывод, что связанный с работой хронический стресс вызывает повышенный уровень активности мышц во время сна. Следовательно, если стресс может влиять на активность жевательных мышц, его устранение может повысить терапевтическую эффективность БОС.
При этом единого стандарта при проведении БОС-терапии во время лечения повышенного тонуса жевательных мышц не существует. В большинстве отмеченных исследований данная методика используется с незначительными вариативными дополнениями и различной степенью эффективности, что требует дальнейших уточнений. Это обусловливает актуальность исследования в данном направлении.
Цель исследования — оценить эффективность БОС-терапии с миорелаксирующими шинами в комплексной реабилитации пациентов с гипертонусом жевательных мышц и высоким уровнем тревожности.
Материал и методы
Обследованы 50 пациентов в возрасте от 20 до 32 лет с патологией прикуса по МКБ-10: К07.0 «Несоответствие размеров челюстей» и К07.3 «Аномалии положения зубов» и наличием гипертонуса височных и жевательных мышц. Обследование проведено на базе кафедры детской, профилактической стоматологии и ортодонтии института им. Е.В. Боровского (Сеченовского Университета). С диагностической целью использовали медицинский фотопротокол (внутриротовые фотографии, фотографии лица) для оценки наличия асимметрий и фасетки стираемости зубов. Для определения типа смыкания и наличия преждевременных контактов изготавливали контрольно-диагностические модели верхней и нижней челюстей, с последующей гипсовкой их в артикуляторе. Определение тонуса височных и жевательных мышц в покое и при сжатии проводили с помощью электромиографии.
Оценку психоэмоционального статуса пациентов и эффективность предложенной терапии проводили по шкалам тревожности Спилберга-Ханина, депрессии Бека, алекситимии и оценки качества жизни SF-16.
Критерии исключения: прием лекарственных препаратов, снижающих тонус скелетной мускулатуры; заболевания эндокринной системы.
После комплексной диагностики в группу исследования включены 40 пациентов с жалобами на усталость и неприятные ощущения в области жевательных мышц, сжатие зубов в дневное время, ночной бруксизм, скученность зубов. У всех лиц отмечали фасетки стираемости на жевательных зубах и режущих краях фронтальной группы зубов, рецессию десны или клиновидные дефекты, отсутствие функциональных контактов. Все пациенты отмечали мышечное напряжение в жевательной области и периодические головные боли.
Далее пациенты были разделены случайным образом на 2 группы: группа исследования составила 25 пациентов и проходила миорелаксирующую шинотерапию в сочетании с тренингами БОС-терапии. Группа контроля составила 15 пациентов и получила лечение с помощью миорелаксирующей шинотерапии без применения БОС-терапии.
Данные описательной статистики для количественных переменных были представлены в виде медиан и межквартильных размахов, для номинативных переменных — в виде частот встречаемости и долей в выборке. Сравнение групп по количественным показателям производили с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Анализ номинативных показателей осуществлялся с помощью критерия χ2. Оценка влияния типа прикуса на показатели электромиографии в покое и при сжатии производилась с помощью дисперсионного анализа ANOVA, в котором зависимой переменной выступал показатель IMPACT (отдельно в покое и при сжимании челюсти) до ортодонтического лечения, а независимой — тип прикуса. Для оценки эффективности БОС-терапии был использован анализ ковариации ANCOVA для каждой регистрируемой конечной точки. Различия между группами считались достоверными при величине уровня значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
Оценка влияния БОС-терапии на уровень тревожности, депрессии, алекситимии и качества жизни в группе исследования показала повышение уровня качества жизни (p<0,05) и стабилизацию эмоциональной чувствительности в отношении других людей, эмоциональной вовлеченности в обыденной жизни (p<0,05), при снижении тревоги (p<0,05) и депрессии (p<0,05) со статистически достоверной разницей по сравнению с группой контроля (табл. 1).
Таблица 1. Результаты оценки влияния БОС-терапии на уровень тревожности, депрессии, алекситимии и качества жизни
| Параметр (баллы) | Группа контроля | Группа исследования | Характеристика регрессионной модели (F-статистика, значение p) | Коэффициент параметра (стандартная ошибка), значение p для БОС-терапии | ||
| до терапии, Me (IQR) | после терапии, Me (IQR) | до первого визита, Me (IQR) | после второго визита, Me (IQR) | |||
| Шкала Бека | 23 (17,7; 28,2) | 13,5 (10; 16,2) | 19 (14,7; 25,5) | 7,5 (2,7; 11,5) | F=8,31 p<0,05 | –6,7 (1,8) p<0,05 |
| Шкала тревоги Спилберга—Ханина | 34 (31; 39,2) | 30 (28; 34,2) | 36 (34; 39) | 28,5 (25; 32) | F=5,4 p<0,05 | –2,8 (1,2) p<0,05 |
| Шкала алекситимии | 67 (64,7; 70,2) | 63,5 (59,5; 67) | 69,5 (67; 72,2) | 49,5 (45,7; 63,2) | F=4,24 p<0,05 | –7,8 (2,8) p<0,05 |
| Опросник качества жизни | 41 (30,7; 44,5) | 54,5 (51,0; 56) | 39,5 (25,7; 46,5) | 61,5 (56,7; 64) | F=5,9 p<0,05 | 6,7 (2) p<0,05 |
Примечание. Me — медиана, IQR — межквартильный размах.
У пациентов, прошедших БОС-терапию, наблюдали более выраженное (p<0,05) динамическое снижение уровня депрессии по шкале Бека; тревоги по шкале тревожности Спилберга—Ханина уровня алекситимии. Также у пациентов группы исследования отмечено значимое повышение показателя уровня качества жизни по сравнению с группой контроля. Проведенное исследование свидетельствует об эффективности применения метода БОС по сравнению с изолированным использованием классической методики миорелаксирующей терапии (рис. 1—4), что отражено и в статистически значимом влиянии БОС-терапии на динамику электромиографического показателя IMPACT в покое и при сжатии.
Рис. 1. Влияние БОС-терапии на уровень депрессии (по шкале Бека).
По шкале X — момент оценки, по шкале Y — количество баллов по шкале. Точка на графике соответствует среднему значению, отрезок — стандартной ошибке среднего (M±se).
Рис. 2. Влияние БОС-терапии на состояние тревожности (по шкале Спилберга-Ханина).
По шкале X — момент оценки, по шкале Y — количество баллов по шкале. Точка на графике соответствует среднему значению, отрезок — стандартной ошибке среднего (M±se).
Рис. 3. Влияние БОС-терапии на алекситимию.
По шкале X — момент оценки, по шкале Y — количество баллов по шкале алекситимии. Точка на графике соответствует среднему значению, отрезок — стандартной ошибке среднего (M±se).
Рис. 4. Влияние БОС-терапии на оценку качества жизни
По шкале X — момент оценки, по шкале Y — количество баллов по шкале. Точка на графике соответствует среднему значению, отрезок — стандартной ошибке среднего (M±se).
При сравнении данных электромиографических исследований в покое и при сжатии зубов установлено, что у пациентов группы исследования показатели были ниже, чем в группе контроля. В группе пациентов, проходящих БОС-терапию, параметры электромиографии в покое снизились статистически значимо больше, чем в группе сравнения (p<0,05) (табл. 2). Это свидетельствует о влиянии БОС-терапии на электромиографические показатели жевательных и височных мышц на фоне применения миорелаксирующей терапии (рис. 5, 6).
Таблица 2. Результаты оценки влияния БОС-терапии на динамику параметров электромиографии
| Параметр | Группа контроля | Группа исследования | F-статистика, p-value для модели | Коэффициент параметра (стандартная ошибка), значение p для БОС-терапии | ||
| до лечения, Me (IQR) | после лечения, Me (IQR) | до лечения, Me (IQR) | после лечения, Me (IQR) | |||
| IMPACT, покой | 1356,7 (1270,2; 1464,3) | 1184 (1087,5; 1259,1) | 1377,8 (1308,3; 1429,3) | 1017,2 (948,4; 1071,6) | F=17,66 p<0,05 | –161,6 (27,8) p<0,05 |
| IMPACT, сжатие | 2715,4 (2644,5; 2767,2) | 2497,6 (2430; 2520,6) | 2697,8 (2635; 2761,) | 2375,1 (2333,2; 2443,1) | F=8,04 p<0,05 | –93 (23,5) p<0,05 |
Рис. 5. Динамика показателя IMPACT (покой) при проведении БОС-терапии.
По шкале X — момент оценки, по шкале Y — значение показателя в мВ. Точка на графике соответствует среднему значению, отрезок — стандартной ошибке среднего (M±se).
Рис. 6. Влияние БОС-терапии на миографическую активность жевательных мышц.
По шкале X — момент оценки, по шкале Y — значение показателя в мВ. Точка на графике соответствует среднему значению, отрезок — стандартной ошибке среднего (M±se).
Анализ результатов исследования показал, что у пациентов с гипертонусом жевательных мышц одним из важнейших факторов, влияющих на возникновение данной патологии, является психоэмоциональный фактор.
Анализ отечественной и зарубежной научной литературы позволяет сделать вывод — лечение пациентов с гипертонусом жевательных мышц является одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии, так как гипертонус может быть основным осложнением преждевременной стираемости твердых тканей зубов. Диагностика и выявление причин возникновения мышечных патологий затруднены из-за многообразия клинической симптоматики. Кроме того, известно, что лицо имеет высокую персональную значимость, вследствие чего патологические процессы в этой области, даже незначительно выраженные, нередко приобретают сверхценное значение и «обрастают» невротическими проявлениями, что является усугубляющим фактором. Большинство пациентов не подозревают о наличии связи между тревожностью и возникновением гипертонуса жевательных мышц.
Показатели электромиографической активности у пациентов группы сравнения после лечения свидетельствовали о неизменности или незначительном уменьшении биопотенциалов IMPACT в покое и при сжатии зубов, что указывает на низкую эффективность стандартного лечения пациентов с повышенным тонусом жевательных мышц на фоне психоэмоционального напряжения.
Результаты комплексного лечения пациентов обеих групп имели значительные отличия, указывающие на нормализацию показателей электромиографической активности височных и жевательных мышц у проходящих БОС-терапию, что свидетельствует о благоприятном влиянии ортодонтического и психотерапевтического лечения на зубочелюстную систему пациентов с генерализованной повышенной стираемостью твердых тканей зубов на фоне патологии прикуса.
Заключение
Проведенные исследования позволили установить эффективность БОС-терапии на начальном этапе ортодонтического лечения с помощью шин, проявляющуюся снижением активности жевательных мышц на фоне снижения симптомов алекситимии, тревоги и депрессии, повышения качества жизни пациентов анализируемой группы. Включение БОС-терапии может улучшить результаты стоматологических вмешательств и повысить их эффективность. Это дает основание рекомендовать применение БОС-терапии для лечения пациентов с гипертонусом жевательных мышц и повышенным уровнем тревожности в анамнезе.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.