Гексан (C6H14) представляет собой летучую, легковоспламеняющуюся жидкость, которая входит в состав органических растворителей, широко используемых в производстве кожаных и резиновых изделий. Несоблюдение мер защиты при работе с н-гексаном приводит к отравлению с поражением сердца, легких, глаз, а также нервной системы [1].
Несмотря на то что поражение периферических нервов при отравлении н-гексаном описано более 50 лет назад [2], точные молекулярные механизмы развития неизвестны. Основные описания в литературе представлены крупными сериями клинических наблюдений или отдельными случаями развития хронической нейропатии [3—6].
Представлен анализ 3 клинических случаев развития хронической демиелинизирующей сенсомоторной нейропатии в результате отравления н-гексаном, содержавшимся в обувном клее. Все 3 пациента последовательно поступили в неврологическое отделение с жалобами на прогрессирующее развитие слабости в руках и ногах в течение 2 мес, черепные нервы не были поражены ни у одного из пациентов. Первоначальным диагнозом с учетом прогрессирующей слабости и изменений на ЭМГ в виде демиелинизирующего типа поражения нервов был синдром Гийена—Барре, по поводу чего пациенты получили плазмаферез, внутривенные иммуноглобулины без положительной динамики в виде сохранения тетрапареза. Из анамнеза известно, что все трое работали в обувной мастерской более 6 мес, но в разном режиме. Позже выяснилось, что у работавших 7 взрослых в этом же цехе развились аналогичные симптомы.
Всем пациентам был проведен клинический осмотр с оценкой мышечной силы по шкале MRC (Medical Research Council Weakness Scale), нарушение сенсорной функции оценивалось по нарушению болевой чувствительности, были выполнены люмбальная пункция с целью выявления белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), электронейромиография (ЭНМГ) для определения типа поражения периферических нервов на приборах Keypoint («Dantec», США) и Скайбокс («Нейрософт», Россия), биопсия нерва с окраской гематоксилином и эозином, по Массону и иммуногистохимическое исследование с антителом CD45. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов
| № пациента | Пол | Возраст, годы | Общее время контакта | Характер развития начала симптомов | Мышечная слабость в ногах (MRC), баллы | Мышечная слабость в руках (MRC), баллы | Онемение | ЭНМГ |
| 1 | М | 16 | 8 мес | Хроническое >8 нед | Проксимальные мышцы –2 Дистальные мышцы –0 | Проксимальные мышцы –3 Дистальные мышцы –4 | — | Демиелинизация Денервация |
| 2 | М | 16 | 11 мес | Острое 4 нед | Проксимальные мышцы –2 Дистальные мышцы –0 | Проксимальные мышцы –4 Дистальные мышцы –3 | — | Демиелинизация Денервация |
| 3 | М | 15 | 7 мес | Острое 4 нед | Проксимальные мышцы –4 Дистальные мышцы –1 | Проксимальные мышцы –5 Дистальные мышцы –3 | Руки Ноги | Демиелинизация Денервация |
Все пациенты имели выраженный вялый тетрапарез преимущественно со слабостью в дистальных мышцах конечностей, атрофиями и отсутствием сухожильных рефлексов. Только 1 больной отмечал нарушение болевой чувствительности в дистальных отделах рук и ног. Ни у одного из пациентов не было вовлечения черепных нервов. По данным ЭНМГ, проведенной в течение 1-й недели от развития слабости в конечностях и на 3-й месяц после начала болезни, у всех пациентов выявлено симметричное вовлечение сенсорных и моторных волокон нервов рук и ног с нарушением проведения по ним, игольчатым электродом тестированы проксимальные и дистальные мышцы рук и ног, а также паравертебральные мышцы на грудном уровне. Спонтанная активность в проксимальных мышцах рук и ног наблюдалась у всех больных с наличием спонтанной активности (денервации) и без перестройки потенциалов двигательных единиц. Выявленные изменения указывали на демиелинизирующий характер поражения нерва с вовлечением аксонального стержня. У всех пациентов, по данным ЭНМГ, обнаружены однонаправленные изменения. При сопоставлении данных первого и второго исследований проведения по моторным и сенсорным волокнам нервов рук и ног не выявлено значимых изменений в динамике.
На рис. 1 представлена ЭНМГ пациента №3.
Общеклинические и биохимические анализы крови у всех пациентов были без отклонений от нормы. Ни в одном случае не было выявлено повышения белка при анализе ЦСЖ.
Рис. 1. ЭНМГ пациента №3 с отравлением н-гексаном.
Пациентам проведено гистологическое исследование икроножного нерва, по результатам которого во всех 3 случаях выявлены интраневральный и периневральный отеки без воспаления и фиброза (рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 2. Результаты гистологического исследования у пациента №1. Интраневральный отек (красные стрелки).
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 20.
Суммарный результат морфологического исследования всех пациентов представлен в табл. 2.
Таблица 2. Результаты гистологического исследования икроножного нерва
| № пациента | Окраска гемотоксилином и эозином | Воспалительный инфильтрат | Фиброз |
| 1 | Интра- и периневральный отек | От 1 до 5 клеток воспаления в поле зрения | — |
| 2 | Интра- и периневральный отек | — | + |
| 3 | Интра- и периневральный отек | От 1 до 5 клеток воспаления в поле зрения | + |
Диагноз «токсическая нейропатия в результате хронического отравления н-гексаном» поставлен на основании анамнеза — наличия факта отравления группы лиц и исключения альтернативных диагнозов, прежде всего, воспалительных нейропатий.
Все пациенты получали симптоматическую терапию, так как специфического лечения (антидота при отравлении н-гексаном) не существует.
Наблюдение за пациентами составило 3 мес (6 мес от начала симптомов), только у 1 пациента (№1) отмечалось нарастание мышечной силы — пациент стал ходить с опорой на ходунки.
Обсуждение
При хроническом отравлении н-гексаном поражение нервной системы у большинства пациентов представлено сенсомоторной нейропатией, однако описаны случаи вовлечения только сенсорных волокон [7]. Степень поражения периферических нервов зависит от длительности воздействия отравляющего вещества и его концентрации [3, 8, 9]. Так, у наших пациентов №1 и №2, у которых длительность работы с клеем, содержащим н-гексан, составила 8 и 11 мес соответственно, наблюдался более выраженный двигательный дефицит.
В большинстве случаев течение болезни при отравлении н-гексаном хроническое, однако описаны случаи острого развития сенсомоторной нейропатии в течение 4 нед и менее [10], что приводит к необходимости дифференциальной диагностики с синдромом Гийена—Барре.
Особенностью представленных случаев является большее вовлечение моторных волокон периферических нервов по данным ЭНМГ по сравнению с сенсорными у всех пациентов, однако в клинической картине это нашло отражение только у 1 больного — при осмотре было выявлено снижение болевой чувствительности. Аналогичные результаты описаны в работе X. Zhang и соавт. [6], и высказано предположение, что моторные нейроны более чувствительны к воздействию 2,5-HD, чем сенсорные. При этом по данным ЭНМГ тип поражения нервных волокон — демиелинизирующий, что приводит к постановке первичного диагноза «воспалительная нейропатия» [5, 6, 10—12] и неэффективности стандартной терапии глюкокортикостероидами, иммуноглобулинами и плазмафереза. Все наши пациенты при первичном обращении получили либо плазмаферез, либо внутривенные иммуноглобулины без уменьшения двигательного дефицита. Наличие денервации, по данным игольчатой ЭНМГ, и отсутствие клинического улучшения после прекращения действия н-гексана у представленных больных в течение 3—4 мес характерно для таких пациентов и описано в литературе [11, 13, 14]. Несмотря на это, прогноз восстановления благоприятный, после прекращения воздействия н-гексана происходит медленно, в течение 1—2 лет [4, 6, 14].
Основным морфологическим проявлением повреждения нервов при отравлении н-гексаном считается отек аксонов в результате накопления агрегатов белка нейрофиламентов, что и было обнаружено у наших пациентов во всех случаях. Однако в моделях на животных показано, что накопление аксональных нейрофиламентов не является основным механизмом аксональной дегенерации при отравлении н-гексаном [15], в то время как его промежуточный метаболит 2,5-гександион (2,5-HD), взаимодействуя с транспортными белками — кинезином и денеином, а также с белками цитоскелета, приводит к повреждению аксонального транспорта [16, 17], обусловливая длительность восстановления двигательной функции.
Ограничением нашего исследования было то, что ни у одного из пациентов не определялся уровень 2,5-гександиона (2,5-HD) в моче. Однако отсутствие воспалительной инфильтрации, по данным гистологического исследования, нормальный уровень белка в общем анализе ЦСЖ, а также массовый характер заболевания (7 взрослых и 3 детей) позволили верифицировать именно токсический генез нейропатии.
Заключение
Несмотря на выраженный двигательный дефицит, обусловленный аксональной дегенерацией при токсической нейропатии, вызванной н-гексаном, исход заболевания благоприятный. При этом данные ЭНМГ и гистологии отражают патофизиологические изменения при данной токсической нейропатии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.