Юридическая (уголовная) ответственность за лишение возможности реализации права граждан (больных) Российской Федерации на оказание помощи регламентирована статьей 124 (неоказание помощи больному) главы 16 (Преступления против жизни и здоровья) действующего Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ):
«1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается штрафом в размере до 40 тыс. руб. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 3 мес, либо обязательными работами на срок до 360 ч, либо исправительными работами на срок до 1 года, либо арестом на срок до 4 мес.
2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается принудительными работами на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового либо лишением свободы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового» [1].
Право граждан на оказание медицинской помощи закреплено действующей Конституцией Российской Федерации и федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 [2, 3].
Важно, что формулировка статьи 124 УК РФ не устанавливает единственный специальный субъект преступления — лицо, имеющее медицинское образование, и/или медицинского работника и не определяет меру наказания за неоказание именно медицинской помощи больному, а предусматривает уголовное преследование за «неоказание помощи» в целом любого «лица, обязанного ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом» [1].
Таким образом, неоказание медицинской помощи больному медицинскими работниками является только частью из многообразия субъектов и видов помощи, в которых может нуждаться больной.
Указание в данной статье на отсутствие помощи именно «больному» в первую очередь обращает внимание правоприменителей на бездействие именно медицинских работников. Учитывая формулировку статьи 124 УК РФ, а также компетенцию врачей судебно-медицинских экспертов, считаем, что в судебно-медицинской экспертной деятельности может быть дана оценка неоказанию только медицинской помощи, а оценка неоказания иных видов помощи больным не будет являться компетенцией врачей судебно-медицинских экспертов (либо будет рассматриваться в рамках проведения комплексных судебно-медицинских экспертиз).
Также считаем необходимым обратить внимание на отсутствие определения категории «больной» в нормативных правовых актах, в том числе в документах, регламентирующих деятельность системы здравоохранения.
В настоящее время одним из базовых нормативных правовых законодательных документов, регламентирующих и регулирующих медицинскую деятельность в Российской Федерации, является федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 (далее — федеральный закон № 323-ФЗ), который в статье 2 дает определение заболеванию: «заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушения деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма» [3].
В настоящей статье мы будем исходить из того, что «больным» является человек с «заболеванием»/травмой и в соответствии с федеральным законом № 323-ФЗ нуждающийся в первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной), скорой помощи (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи соответственно регламентированным формам оказания медицинской помощи (экстренной, неотложной, плановой) [3]. По нашему мнению, вопрос об установлении категории «больной» требует отдельного, детального рассмотрения и закрепления в нормативно-правовых документах.
В практической работе государственных экспертных учреждений Российской Федерации, осуществляющих судебно-медицинскую экспертную деятельность, число экспертиз, проводимых по вопросам ненадлежащего оказания или неоказания медицинской помощи, имеет стойкую тенденцию к увеличению. Причин и условий, способствующих снижению указанной тенденции в ближайшие годы, не усматривается. Четкий алгоритм проведения данного вида судебно-медицинских экспертиз не установлен и является одним из самых дискутабельных вопросов в судебно-медицинском сообществе.
Для унификации подхода, разграничения юридических и медицинских понятий считаем, что в судебной медицине необходимо разработать единую классификацию случаев неоказания медицинской помощи.
При множестве вариантов предлагаемых классификаций видов и условий ненадлежащего оказания медицинской помощи неоказание медицинской помощи без установления ее видов и характеристик рассматривают преимущественно как составляющую часть ненадлежащего оказания медицинской помощи или просто игнорируют.
Исходя из того что вопрос о неоказании помощи больному можно рассматривать как с юридической (правовой), так и с медицинской точки зрения, предлагаем следующую классификацию видов неоказания помощи больному.
I . По сфере деятельности:
1) неоказание помощи больному медицинскими организациями и их сотрудниками, как обладающими медицинским образованием (высшим, средним специальным), так и без такового (младший медицинский персонал);
2) неоказание помощи больному иными организациями и их сотрудниками (не подведомственными Минздраву России), как обладающими медицинским образованием (высшим, средним специальным), так и без такового (например, медицинские работники учреждений, подведомственных Главному военно-медицинскому управлению Минобороны России — ГВМУ МО РФ и другим федеральным органам исполнительной власти; сотрудники полиции, сотрудники пожарной службы).
II . По виду оказываемой помощи:
1) неоказание медицинской помощи больному (например, отказ выезда бригады скорой медицинской помощи на место вызова к больному);
2) неоказание немедицинских видов помощи больному (например, не освобождение из-под завала, из очага пожара).
III . По наличию умысла:
1) умышленное неоказание помощи больному;
2) неумышленное неоказание помощи больному.
IV . В соответствии с действующим законодательством:
1) неоказание помощи больному в случаях, предусмотренных (разрешенных) действующим законодательством (например, в случаях отказа от медицинской помощи пациентом, законным представителем пациента или его родителями, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством);
2) неоказание помощи больному в случаях, обязывающих действующим законодательством оказывать помощь (например, отказ в медицинском осмотре при подозрении у больного особо опасной инфекции).
V . По причинам:
1) неоказание помощи больному по объективным причинам (например, констатация биологической смерти больного на момент прибытия медицинского работника, отсутствие технической возможности освобождения больного из-под завалов);
2) неоказание помощи больному по субъективным причинам (опьянение лица, обязанного оказывать помощь больному, отсутствие лица, обязанного оказать помощь, на рабочем месте в рабочее время).
VI. В соответствии с обязанностями (функциями) лица, обязанного оказывать помощь больному:
1) неоказание помощи больному должностным лицом;
2) неоказание помощи больному недолжностным лицом.
VII . По возможности установления события:
1) наличие возможности установить факт неоказания помощи больному;
2) отсутствие возможности установить факт неоказания помощи больному (например, ввиду отсутствия необходимой документации или объема записей в имеющихся документах, свидетелей, а также иных доказательств, позволяющих установить или опровергнуть факт неоказания помощи).
Общая схема изложенной классификации представлена в табл. 1.
Предложенная классификация видов неоказания помощи больному, с нашей точки зрения, раскрывает многоплановость рассматриваемого вопроса с одной стороны, а с другой — демонстрирует, что оценка большинства ее видов не входит в компетенцию врачей судебно-медицинских экспертов и является прерогативой судебно-следственных органов либо специалистов или экспертов иных (немедицинских) специальностей.
В свою очередь оценка медицинской помощи (одного из вида помощи, в котором нуждается больной) является компетенцией врача судебно-медицинского эксперта (комиссии экспертов). Исходя из этого, считаем целесообразным и необходимым отдельно структурировать неоказание именно медицинский помощи больному.
Следует подчеркнуть, что предлагаемая классификация неоказания медицинской помощи больному будет включать не только медицинские ее характеристики, оценка которых также не будет входить в компетенцию врачей судебно-медицинских экспертов.
I . По виду медицинской помощи:
1) неоказание первичной медико-санитарной, включая первичную доврачебную, врачебную и специализированную медико-санитарную помощь;
2) неоказание специализированной (в том числе в период беременности, родов и послеродовый период), в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;
3) неоказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
4) неоказание паллиативной медицинской помощи.
II . По формам оказания медицинской помощи:
1) неоказание экстренной медицинской помощи;
2) неоказание неотложной медицинской помощи;
3) неоказание плановой медицинской помощи.
III . По условиям оказания медицинской помощи:
1) неоказание медицинской помощи вне медицинских учреждений/организаций (например, на месте вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, в транспортном средстве при медицинской эвакуации/транспортировке);
2) неоказание амбулаторной медицинской помощи (при условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения/лечения);
3) неоказание стационарной медицинской помощи (при условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение/лечение).
IV . По мероприятиям:
1) неоказание профилактической медицинской помощи;
2) неоказание диагностической медицинской помощи;
3) неоказание лечебной медицинской помощи;
4) неоказание реабилитационной медицинской помощи (включая санаторно-курортное лечение);
5) неоказание санитарно-эпидемиологической (санитарно-гигиенической) медицинской помощи;
6) неоказание косметической медицинской помощи;
7) неоказание страховой медицинской помощи.
V. В соответствии с обязанностями (функциями) лица, обязанного оказывать медицинскую помощь:
1) неоказание медицинской помощи должностным лицом (например, главным или дежурным врачом);
2) неоказание медицинской помощи недолжностным лицом (например, врачом отделения, медицинской сестрой палатной).
VI . По профессиональным квалификационным группам:
1) неоказание медицинской помощи врачом;
2) неоказание медицинской помощи средним медицинским персоналом;
3) неоказание медицинской помощи младшим медицинским персоналом.
VII . По наличию медицинского образования у лица, оказывавшего медицинскую помощь:
1) неоказание медицинской помощи лицом, имеющим медицинское образование;
2) неоказание медицинской помощи лицом, не имеющим медицинского образования.
VIII . В соответствии с действующим законодательством:
1) неоказание медицинской помощи в случаях, предусмотренных (разрешенных) действующим законодательством (например, в случаях отказа от медицинской помощи пациентом, законным представителем пациента или его родителями, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством);
2) неоказание медицинской помощи в случаях, обязывающих действующим законодательством оказывать помощь (например, пассивная эвтаназия, особо опасные инфекции).
IX . По причинам:
1) объективные причины неоказания медицинской помощи (например, поздняя транспортировка, констатация биологической смерти больного, симуляция заболевания или травмы);
2) субъективные причины неоказания медицинской помощи (например, алкогольное или иное опьянение лица, обязанного оказывать медицинскую помощь; отсутствие медицинского работника в рабочее время на рабочем месте).
Х. В зависимости от уровня:
1) неоказание медицинской помощи на уровне учреждения;
2) неоказание медицинской помощи подразделением медицинского учреждения (например, отделение одно или несколько);
3) неоказание медицинской помощи конкретным лицом, лицами (сотрудником/сотрудниками) медицинского учреждения.
Х I . По возможности установления события:
1) наличие возможности установить факт неоказания медицинской помощи;
2) отсутствие возможности установить факт неоказания медицинской помощи (например, отсутствие или недостаточный объем имеющихся материалов — отсутствие документации или записей в имеющихся документах).
XII . По наличию умысла:
1) умышленное неоказание медицинской помощи;
2) неумышленное неоказание медицинской помощи.
Общая схема изложенной классификации представлена в табл. 2.
Кроме всего перечисленного, неоказание медицинской помощи может быть абсолютным или являться частью (этапом) ненадлежащего оказания медицинской помощи больному.
Примером указанной ситуации может явиться случай верной своевременной госпитализации больного в соответствующую медицинскую организацию и назначения ему в данном учреждении необходимого объема соответствующих лечебных мероприятий, но при этом установление полного невыполнения назначений средним медицинским персоналом.
Как видно из представленной классификации, отдельные виды неоказания медицинской помощи могут быть оценены только судебно-следственными органами (например, установление субъективных и объективных причин неоказания медицинской помощи, или оценка соблюдения правил оформления отказа от медицинской помощи пациентом, законным представителем пациента или его родителями, или неоказание медицинской помощи должностным лицом), а также квалифицированы иными статьями (кроме статьи 124 УК РФ) действующего УК РФ [1].
Предложенные нами классификации видов неоказания помощи больному и видов неоказания медицинской помощи больному являются этапом для решения вопроса о неоказании помощи больному в судебно-медицинской практике, раскрывают многоплановость этой темы и позволяют акцентировать внимание экспертов на медицинской составляющей вопроса о неоказании помощи больному.
Наша дальнейшая работа в указанном направлении предусматривает возможность перегруппировки, дополнения или исключения составляющих предложенных классификаций в зависимости от полученных результатов исследования вопроса о неоказании помощи больным.