Правильное установление причины наступления смерти человека является одной из важнейших задач, постоянно решаемых патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами при исследовании тел умерших. На практике далеко не всегда однозначно удается определить этапы и механизм танатогенеза (последовательность патологических процессов, ведущих к смерти) и правильно сформулировать судебно-медицинский или патологоанатомический диагноз (ПАД). Это в первую очередь относится к случаям сочетания различных видов насильственной смерти с различными заболеваниями, в том числе с туберкулезом. Судебно-медицинским экспертам приходится все чаще встречаться c не диагностированными при жизни различными формами туберкулеза, которые могут выступать в роли основной причины смерти, а также фонового или сопутствующего заболевания [1, 2].

Встречаемость данной патологии в повседневной экспертной практике танатологических подразделений некоторых ГСМЭУ Российской Федерации часто влечет соответствующие дефекты секционных и лабораторных исследований, сложности при формулировании диагноза и, как следствие, ошибочные экспертные выводы [3]. Таким образом, неправильно полученная статистическая информация от ГСМЭУ о причинах смерти становится основой ошибочного демографического анализа, что неблагоприятно сказывается на эффективности планирования, управления и организации как регионального здравоохранения, так и на федеральном уровне [4, 5].

За последние годы в нашей стране отмечается резкое увеличение как впервые выявленных случаев, так и смертности от туберкулеза, который в современных условиях протекает более «агрессивно». Растет количество остро прогрессирующих форм, увеличивается смертность во всех группах населения, в большей степени среди лиц мужского пола, трудоспособного возраста, среди безработных и асоциальных категорий граждан. Основная причина неуклонного роста доли туберкулеза заключается не только в ухудшении эпидемиологической обстановки по данному заболеванию, но и в том, что значительная часть таких больных умирает, оставаясь неизвестными противотуберкулезной службе при жизни. Это обстоятельство можно объяснить мощными миграционными процессами, происходящими в нашем обществе, достаточно высокой степенью распространения алкоголизма и наркоманий, приводящих к асоциальному образу жизни, потери постоянного места жительства и социальной деградации части населения. Определить причину смерти лиц указанного контингента правоохранительные органы поручают судебно-медицинской службе, прежде всего для исключения возможных насильственных ее причин [1, 2].

По данным системы эпидемиологического мониторинга ГКУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранени Москвы (ДЗМ)», на территории Москвы в 2013  г. зафиксировано 409 случаев смерти от туберкулеза. Медицинские свидетельства о смерти — форма № 106/у-08 (далее Свидетельства) заполнялись чаще всего медицинскими специалистами противотуберкулезных учреждений (63,3%) и «Бюро судебно-медицинской экспертизы» ДЗМ (31%). На долю прозектур городских клинических больниц Москвы пришлось 5,7% случаев.

Исследование указанных документов показало, что при формулировании ПАД и заполнении Свидетельства судебно-медицинскими экспертами и врачами-патологоанатомами нередко допускались ошибки. Так, из 358 умерших в 2013 г. от туберкулеза органов дыхания, у 59 (16,5%) при оформлении Свидетельства не была указана клиническая форма туберкулеза легких. Нельзя исключить, что в такие формулировки, как «туберкулез», «туберкулез легких» вошли и так называемые малые формы туберкулеза — очаговый туберкулез легких, туберкулема легких, которые не являются основным заболеванием, а также инфильтративный туберкулез легких — первоначальная причина смерти только в случаях массивного легочного кровотечения. Информация о фазе туберкулеза, отражающая активность процесса, упоминалась в ПАД менее чем в половине случаев (43,9%). Кроме того, обнаружены Свидетельства с указанием одновременно нескольких форм туберкулеза, а также случаи некорректного применения шифра заболевания при кодировании основных разделов п. 19 Свидетельств (раздел I. Причина смерти; раздел II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней).

Цель исследования — унификация ПАД и кодировок причин смерти от туберкулеза, а также больных туберкулезом от прочих причин.

Для корректного построения ПАД необходимо руководствоваться двумя основными принципами: подходить к формулировке диагноза с нозологических позиций согласно требованиям Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, МКБ-10 и соблюдать рубрификацию.

Общепринятые разделы ПАД:

— «основное» заболевание (первоначальная причина смерти), которое может быть как комбинированным по типу сочетанных, так и конкурирующих между собой заболеваний;

— осложнения «основного» заболевания (в том числе смертельное осложнение — непосредственная причина смерти);

— «сопутствующие» заболевания [6—8].

Туберкулез в структуре ПАД может соответствовать как самостоятельному «основному» заболеванию, так и входить в состав основного комбинированного заболевания (как конкурирующая или сочетанная патология). Кроме того, в ряде случаев туберкулез может быть отнесен к рубрике «сопутствующих» заболеваний. Независимо от того, является туберкулез основным заболеванием или сопутствующей патологией, в ПАД обязательно должны быть отражены его форма, локализация, распространенность процесса; фаза течения; наличие или отсутствие микобактерий туберкулеза (МБТ) в мокроте и выделениях.

Морфологическими проявлениями прогрессирования патологического процесса соответствуют клинические фазы инфильтрации, распада и обсеменения. Этап заживления или организации отражают клинические фазы рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления.

Наружным бактериовыделением считается прижизненное обнаружение МБТ в выделяемых больным во внешнюю среду жидкостях и экскретах: мокроте, смывах бронхов, моче, кале, раневом отделяемом, в том числе из наружных свищей, выделениях из половых путей. Как правило, эти данные отражены в медицинской документации (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного). Данные об обнаружении МБТ в ПАД представляют с указанием их вида, номера и даты исследования.

К наружному бактериовыделению не относится посмертное выявление возбудителя при цитологическом исследовании в мазках-отпечатках внутренних органов, плевральной или асцитической жидкости (с окраской препарата по методу Циля—Нильсена или при люминесцентной микроскопии), а также гистобактериоскопическом исследовании гистологических препаратов, иммуногистохимических исследованиях — реакции с антителом МБТ или выявление в нативных тканях ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Обнаружение перечисленными методами этиологического фактора процесса (МБТ или кислотоустойчивые бактерии) подтверждает факт наличия туберкулеза, но не является доказательством наружного бактериовыделения.

Кодирование нозологических форм в Свидетельствах необходимо проводить в строгом соответствии с указаниями МКБ-10. Например, фиброзно-кавернозному туберкулезу легких, казеозной пневмонии, цирротическому туберкулезу легких, очаговому туберкулезу легких, туберкулеме, инфильтративному туберкулезу легких присваивается код А15 — туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически или код А15.2 — туберкулез легких, подтвержденный гистологически. Туберкулезная эмпиема плевральной полости (туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически) имеет код А15.6, туберкулезный спондилит (туберкулез костей и суставов) — А18.0, туберкулез почек (туберкулез мочеполовой системы) — А18.1, диссеминированный туберкулез (острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации) — А19.0, генерализованный туберкулез (острый милиарный туберкулез множественной локализации) — А19.1. Остаточные туберкулезные изменения в зависимости от их локализации имеют код В90 [9—12].

Приводим примеры правильного формулирования ПАД и заполнения I и II разделов п. 19 Свидетельства при различных формах туберкулеза.

Пример 1

«Основное» заболевание — фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования: хроническая гигантская каверна в верхней доле правого легкого, множественные локальные и сливные лобулярные очаги-отсевы во всех отделах легких, средние острые каверны верхних апикальных сегментов (S6) обоих легких, плевропневмосклероз. Наличие МБТ в мокроте (бактериологический посев №, дата), множественная лекарственная устойчивость (по клиническим данным).

Осложнения: отек легких, анемия (указать данные общего анализа крови), кахексия, хроническое легочное сердце (масса сердца 340 г, дилатация полостей правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка 0,7 см, желудочковый индекс 0,8).

«Сопутствующие» заболевания: железистая гиперплазия предстательной железы, хронический атрофический гастрит.

Заключение: смерть больного З., 58 лет, последовала от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Непосредственная причина смерти — прогрессирование туберкулеза.

Медицинское свидетельство о смерти (п. 19. I):

а) прогрессирование туберкулеза;

б) фиброзно-кавернозный туберкулез легких (код А15.2).

При исходной макроскопической картине в случае обнаружения при гистологическом исследовании хронической туберкулезной каверны типичного трехслойного строения с признаками прогрессирования цирротического туберкулеза легких патологический процесс следует расценивать как фиброзно-кавернозный туберкулез на фоне выраженных цирротических изменений легкого.

Пример 2

«Основное» заболевание — диссеминированный туберкулез легких, подострое течение: инкапсулированные и петрифицированные нодозные очаги в верхушках легких, ацинозные и ацинозно-лобулярные фокусы казеозного некроза в средней доле правого легкого и нижних долях, симметричные подострые малые каверны в верхушках легких. Наличие в мокроте МБТ (бактериологический посев №, дата), множественная лекарственная устойчивость.

Осложнения: хроническое легочное сердце (масса сердца 380 г, дилатация правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка 0,9 см, желудочковый индекс 1,1), общее хроническое венозное полнокровие (мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки), анасарка, двусторонний гидроторакс (справа 800 мл транссудата, слева 1000 мл), гидроперикард (120 мл), отек легких.

«Сопутствующие» заболевания: хронический пиелонефрит вне обострения.

В данном случае смерть пациента последовала от диссеминированного туберкулеза легких подострого течения, что привело к формированию хронического легочного сердца с декомпенсацией в финале патологического процесса.

Медицинское свидетельство о смерти (п. 19. I):

а) легочно-сердечная недостаточность;

б) хроническое легочное сердце;

в) диссеминированный туберкулез легких (код А19.0).

В ПАД и Свидетельстве может быть указана только одна форма туберкулеза, при этом приоритет отдается хронической, деструктивной форме (например, фиброзно-кавернозному туберкулезу легких перед казеозной пневмонией и диссеминированным туберкулезом легких) или более тяжелому распространенному процессу (например, казеозной пневмонии перед диссеминированным туберкулезом легких).

Представляем ошибочные и правильные формулировки раздела «основное заболевание» в ПАД.

Пример 3

Не следует писать: фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого, диссеминированный туберкулез левого легкого.

Следует записать: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования — хроническая большая туберкулезная каверна верхней доли правого легкого с бронхогенной диссеминацией в нижнюю долю и в контралатеральном легком.

Пример 4

Не следует писать: казеозная пневмония нижней доли правого легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого.

Следует записать: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования — хронические туберкулезные каверны верхней доли правого легкого, сливающиеся ацинозные и лобулярные очаги диссеминации в нижней доле с формированием обширных фокусов по типу казеозной пневмонии.

Пример 5

Не следует писать: казеозная пневмония правого легкого, диссеминированный туберкулез левого легкого.

Следует записать: казеозная пневмония правого легкого с бронхогенной диссеминацией в левом легком.

Смертельные осложнения при одном и том же «основном» заболевании могут быть различными. Наиболее частыми смертельными осложнениями (непосредственная причина смерти) являются прогрессирование туберкулеза, декомпенсация хронического легочного сердца, легочное кровотечение. Реже отмечаются такие смертельные осложнения, как уремия, в случаях хронически текущего туберкулеза, осложненного амилоидозом почек, отек головного мозга при туберкулезном менингите или менингоэнцефалите, а также разлитой перитонит при перфорации туберкулезной язвы кишечника.

К «сопутствующим» заболеваниям при данной патологии относят очаговый туберкулез, туберкулему легкого (так называемые малые формы туберкулеза), инфильтративный туберкулез легких, за исключением случаев с формированием полостей распада и развившимся смертельным легочным кровотечением. Эти формы туберкулеза могут сопровождаться наружным бактериовыделением, что не является поводом для отнесения их к рубрике «основное заболевание».

Вынесение «малых» форм туберкулеза в рубрику «основное» заболевание (в том числе в качестве сочетанной, конкурирующей или фоновой патологии) является грубой ошибкой. В таких случаях во II раздел п. 19 Свидетельства (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней) вносится информация о выявленной на вскрытии «малой» форме туберкулеза, хотя наличие его не сыграло ведущей роли в танатогенезе. Это необходимо для правильного учета случаев смерти больных с туберкулезом, но не от туберкулеза.

Пример 6

«Основное» заболевание: центральный рак правого легкого (гистологический вариант — плоскоклеточный умеренно дифференцированный) с метастазами в левом легком, внутригрудных лимфатических узлах, в правом ребре, печени, левом надпочечнике.

Осложнения: отек легких, печеночная недостаточность (иктеричность кожного покрова, слизистых и серозных оболочек; указать данные печеночных проб и биохимического анализа крови); анемия (указать данные общего анализа крови); кахексия.

«Сопутствующие» заболевания: средняя солитарная туберкулема верхнего апикального сегмента (S6) левого легкого в фазе прогрессирования; наличие в мокроте МБТ (люминесцентная бактериоскопия №, дата).

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) раковая кахексия;

б) рак легкого с метастазами (код С34);

II. Туберкулема легкого (код А15.2).

«Малая» форма туберкулеза может быть вынесена в качестве фонового заболевания при развитии острой токсической дистрофии печени, развившейся в результате проведения противотуберкулезной терапии.

Пример 7

«Основное» заболевание: острая токсическая дистрофия печени (масса печени 740 г).

Фоновое заболевание: очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе организации после противотуберкулезной полихимиотерапии.

Осложнения: паренхиматозная желтуха (иктеричность кожного покрова, слизистых и серозных оболочек, билирубин общий 295 мкмоль/л, билирубин прямой 162,1 мкмоль/л); асцит (2000 мл); реактивный плеврит (слева 800 мл, справа 500 мл); отек легких; набухание и отек головного мозга.

«Сопутствующие» заболевания: узловой смешанный зоб правой доли щитовидной железы; малые субсерозные фибромиомы тела матки.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) печеночно-почечная недостаточность;

б) острая токсическая дистрофия печени (код К71);

II. Очаговый туберкулез легких (код А15.2).

К остаточным туберкулезным (посттуберкулезные, метатуберкулезные) изменениям относятся фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, пневмоцирроз, состояние после хирургического вмешательства, рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств. После перенесенного туберкулеза их относят к рубрике «сопутствующие» заболевания во II раздел п. 19 Свидетельства с кодом В90.

Исключение составляют случаи с большими посттуберкулезными изменениями, которые могут сыграть ведущую роль в танатогенезе и поэтому вынесены в рубрику «основное» заболевание, например, обширный посттуберкулезный цирроз легких (основная причина смерти) с формированием хронического легочного сердца, декомпенсация которого может привести к смерти больного; последствия перенесенного туберкулезного спондилита с формированием кифосколиоза, кифосколиотического сердца с декомпенсацией и развитием в финале патологического процесса сердечно-сосудистой недостаточности.

В случае комбинированного «основного» заболевания при прочих равных условиях на первое место выносят то заболевание, которое на момент смерти имело наибольшее значение в танатогенезе. Инфекционные и эпидемические заболевания имеют предпочтение перед неинфекционными. Нозологические формы из группы острых ишемических болезней сердца (внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда) в комбинированном «основном» заболевании занимают первое место как имеющие медико-социальный и танатогенетический приоритет, а туберкулез занимает второе место даже в случае наличия активного прогрессирующего течения. При ургентной хирургической патологии, которая сама по себе или через свои осложнения может привести к смерти больного (язва желудка с массивным желудочно-кишечным кровотечением и геморрагическим шоком), данную нозологическую форму также следует поставить на первое место в комбинированном «основном» заболевании. Если активный туберкулез является одной из двух и более болезней, входящих в его состав, в качестве смертельного осложнения может выступать не прогрессирование туберкулеза, а осложнение другой болезни комбинированного заболевания. Например, острая левожелудочковая недостаточность при комбинации с острым инфарктом миокарда, отек головного мозга при инфаркте мозга, геморрагический шок при массивном желудочно-кишечном кровотечении при язвенной болезни желудка, легочно-сердечная недостаточность при сочетании активного туберкулеза с хронической обструктивной болезнью легких с развитием хронического легочного сердца и его декомпенсацией и пр. В таких случаях при заполнении Свидетельства во II раздел п. 19 выносят туберкулез, что необходимо для статистического учета смерти пациентов с туберкулезом.

Пример 8

Комбинированное «основное» заболевание по типу сочетанных:

1) острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка; атеросклероз коронарных артерий с поражением 50% поверхности интимы и стенозом до 70%;

2) диссеминированный туберкулез легких в фазе прогрессирования — ацинозные, сливные ацинозные, лобулярные очаги казеозного некроза; малые и средние острые каверны во всех долях легких, наличие в мокроте МБТ (люминесцентная бактериоскопия №, дата).

Осложнения: пустые полости сердца и крупных сосудов; выраженный отек легких.

«Сопутствующие» заболевания: камень желчного пузыря; хронический атрофический гастрит.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) острая левожелудочковая недостаточность;

б) острый инфаркт миокарда (код I21);

II. Диссеминированный туберкулез легких (код А19.0).

В случае смерти от прогрессирующего туберкулеза, развившегося на фоне гормональной терапии, проводимой по поводу какой-либо другой болезни (бронхиальная астма, системная красная волчанка, склеродермия, идиопатический фиброзирующий альвеолит, псориаз и пр.), туберкулез выставляют на первое место. Если для лечения использовались гормоны, то болезни будут относиться к фоновым заболеваниям (с указанием дозировок препаратов и сроков лечения гормонами), которые также фиксируются во II разделе п. 19 Свидетельства. Если наступление смерти происходит от прогрессирующего туберкулеза, развившегося на фоне противоопухолевой терапии, такой случай расценивается аналогично.

Пример 9

«Основное» заболевание: милиарный туберкулез множественной локализации в фазе прогрессирования с поражением легких, почек, печени, селезенки, надпочечников.

Фоновое заболевание: системная красная волчанка, леченная стероидными гормонами (гормональный препарат, доза, длительность получения препарата).

Осложнения: отек легких, отек головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) прогрессирование туберкулеза;

б) туберкулез множественной локализации (код А19.1);

II. Системная красная волчанка (код М32).

Формулировка ПАД при туберкулезе в каждом случае требует индивидуального подхода с сопоставлением клинических данных и результатов патологоанатомического исследования. Необходимым условием является правильная оценка активности и распространенности туберкулезного процесса с определением роли туберкулеза в танатогенезе. Глубокий анализ каждого секционного случая способствует правильной трактовке данной патологии, верному определению места туберкулеза в структуре ПАД, что позволяет обеспечить корректной информацией подразделения медицинской статистики, эпидемиологическую и фтизиатрическую службы.