Анализ специальной литературы выявил неуклонный рост интереса к диагностическим возможностям посмертной компьютерной томографии (КТ), а также магнитно-резонансной томографии (МРТ) в качестве альтернативы традиционному вскрытию [1]. Нередко это небольшие исследования — всего 15—25 случаев [2], но встречаются также фундаментальные работы: например, комплексное аналитическое исследование S. Lathrop и K. Nolte [3].
Примерно 20—30 лет назад данной темой занимались исследователи, пытавшиеся определить диагностические возможности КТ, так как множество вскрытий не проводили по религиозным соображениям [4]. В настоящее время многие специалисты руководствуются в основном научным интересом [3, 5].
В крупных городах Российской Федерации в клинической практике ведущую роль в диагностике сочетанной травмы тела (СТТ) играют ультразвуковые, рентгенологические и магнитно-резонансные способы визуализации.
Методом выбора в неотложной травматологии, сочетающим в себе доступность, высокую скорость исследования, большие диагностические возможности при костной травме, а также повреждениях головного мозга, органов грудной и брюшной полостей, в настоящее время продолжает оставаться КТ [6—8].
Как и иностранным коллегам, российским судебно-медицинским экспертам в повседневной работе приходится интерпретировать результаты КТ, которые часто являются единственным достоверным источником информации о морфологии травмы при обследовании живых лиц.
Большое внимание уделяется также данным рентгенографии. Так, В.В. Смирнов [9] пришел к выводу, что при травматических воздействиях тупых твердых предметов параметры соударяющей поверхности орудия при освидетельствовании и экспертизе живых лиц в ряде случаев могут быть успешно определены путем анализа рентгеновских изображений.
Морфологию повреждений на различных этапах посттравматического периода, предшествовавшего наступлению смерти, позволяют установить результаты К.Т. Отсюда особенно важно, чтобы этот метод исследования обладал высокими диагностическими возможностями: чувствительностью и специфичностью, а также точностью [10].
В европейском журнале опубликован обзор, посвященный диагностической точности посмертной КТ, основанный на анализе 2600 статей. В связи со значительной неоднородностью включенных в обзор исследований авторам не удалось оценить диагностическую точность метода. Осталась безуспешной попытка установить пользу посмертной КТ как отдельно, так и в сочетании с результатами вскрытий [11].
По данным одних авторов, при черепно-мозговой травме (ЧМТ) КТ — высокоспецифичный и высокочувствительный метод, позволяющий выявлять поврежде-ния костей черепа, головного мозга и его оболочек в большинстве случаев, а диагностические возможности обзорной рентгенографии (ОР) заметно ниже [12—14]. В сравнительном рентгенологическом, компьютерно-томографическом и морфологическом исследованиях установлено, что при рентгенографии диагностируется 47,37% повреждений, а при КТ — 76,32% от общего количества имеющихся в действительности повреждений костей таза у детей [15].
Французские радиологи и судебно-медицинские эксперты в совместной работе, посвященной возможностям посмертной КТ без применения контрастирования в случаях травм при насильственной смерти, пришли к выводу, что чувствительность и специфичность метода при повреждениях костей и органов грудной клетки значимо разнятся. Так, для костных структур, гемоторакса, пневмоторакса и гемо-пневмоторакса чувствительность и специфичность составляют 100%. Наиболее сложными для диагностики оказались аорта и сердце, при этом нередко возможны как гипердиагностика, так и ложноотрицательные результаты [16].
Высокие специфичность и чувствительность КТ при травмах подразумевают обнаружение на вскрытии в значительном большинстве случаев всех визуализированных при диа-гностическом исследовании изменений в костных структурах и внутренних органах, однако на практике это не так [4].
В работах одних авторов по сопоставлению посмертной КТ при ЧМТ отмечено практически полное совпадение результатов исследований [17]. В.К. Дадабаев [18] обнаружил полное сходство выявленных изменений, в том числе и при диффузном аксональном повреждении (ДАП), в то время как ряд других исследователей выявили низкую чувствительность КТ практически по всем компонентам ЧМТ (менее 50%), за исключением субдуральных гематом (66%) при их высокой специфичности — от 83 до 100% [19].
Установлено, что при КТ-диагностике наибольшие сложности возникают в обнаружении линейных переломов костей основания черепа (особенно переломов передней черепной ямки), точечных кровоизлияний в белом веществе мозга, отдаленных последствий ЧМТ в виде кист с ложноположительными и ложноотрицательными результатами [14, 17, 20—24].
Цель работы — определение диагностических возможностей посмертных КТ-исследований в судебно-медицинской практике при диагностике ЧМТ, закрытой травмы груди и таза.
Материал и методы
Проанализировали судебно-медицинские исследования и экспертизы (171) трупов 117 (68,4%) мужчин и 54 (31,6%) женщин, выполненные в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за 10 лет. Материал подбирали методом целенаправленного поиска. Критерии отбора: наличие полных протоколов результатов прижизненных КТ головного мозга и костей черепа, груди и таза в медицинской документации. Полный объем отобранного материала явился пригодным для сравнительного анализа (табл. 1).
Результаты и обсуждение
Сравнили данные КТ и результаты вскрытий о состоянии костей черепа, грудной клетки и таза. Оказалось, что расхождения при ЧМТ связаны в первую очередь с неполнотой диагностики объема повреждений, при этом чаще всего оставался незамеченным переход перелома на основание черепа. Из 17 ложноотрицательных результатов в 10 (58,8%) случаях оказались нераспознанными сочетания переломов костей свода и основания черепа, в то время как изолированные переломы основания и свода черепа не были визуализированы в 5 (29,4%) и 2 (11,8%) случаях соответственно. Неверная трактовка давности образования переломов заключалась в том, что «свежие» переломы принимали за консолидированные и наоборот (табл. 2).
В документах о закрытой травме груди (ЗТГ) доминировало в расхождениях также неполное описание объема переломов (нераспознанными остались несколько анатомических линий при фрагментарных переломах ребер, не распознаны переломы тела и рукоятки грудины). Не менее значимыми в структуре расхождений стали ложноотрицательные результаты (в одном случае пропущены 7 ребер с переломами с обеих сторон и грудина), а также ложноположительные результаты (указаны несуществующие переломы ребер и тел позвонков) и неверная трактовка давности переломов, как и при ЧМТ (табл. 3).
При повреждениях таза преобладали неверное определение локализации переломов, неполное описание объема травмы: остались незамеченными разрывы лобкового симфиза (лонное сочленение) и крестцово-подвздошных суставов, а в одном случае обнаруженный перелом седалищной кости. Не визуализированы, помимо разрывов всех сочленений, переломы верхних ветвей лобковых костей, а также противоположной седалищной кости. Отмечены ложноположительный результат и неверная трактовка давности переломов (табл. 4).
Сравнили данные КТ и результаты вскрытий о состоянии вещества головного мозга и его оболочек (табл. 5).
Обнаружены расхождения в оценке состояния вещества мозга и оболочек. Наиболее часто встречались два варианта ошибочной интерпретации результатов исследования: повреждение вещества мозга описано не в полном объеме и имела место гипердиагностика вещества мозга и оболочек. Так, при наличии субдуральной и/или эпидуральной гематомы нераспознанными остались очаги ушиба мозга при исследовании в день поступления. На повторных КТ после операции по удалению внутричерепных гематом они были визуализированы. Такие повреждения, как разрывы твердой оболочки головного мозга, ни разу не были обнаружены. Ложноположительные результаты заключались в визуализации очагов ушиба мозга, наличие которых не подтвердилось на вскрытии.
При ЗТГ гипердиагностика явилась ключевой в структуре расхождений. Выставленные диагнозы: ушиб сердца, легких и органов средостения, посттравматический пульмонит — не подтвердились при судебно-медицинских исследованиях. Практически безошибочно обнаружили газ и жидкость в плевральных полостях, газ в мягких тканях туловища, средостении.
Особая проблема при ЧМТ, как и при оценке состояния костей черепа, — сложность отличить внутричерепные повреждения по сроку их образования: бурые кисты, вторичные нарушения мозгового кровообращения принимались за «свежие» очаги ушиба. Срок образования повреждений важен при последующем длительном стационарном лечении. Повреждения органов грудной клетки по такому критерию не оценивали (табл. 6).
Неправильная интерпретация результатов КТ может привести к ошибочной тактике ведения больных и возможному неблагоприятному исходу в клинической практике. Кроме того, возможны определенные процессуальные последствия. В структуре расхождений оказалась значительной доля недиа-гностированных переломов костей свода и основания черепа, а также случаи занижения объема переломов костей грудной клетки, таза. Вследствие этого мог быть применен неверный квалифицирующий признак для оценки тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при освидетельствовании живого лица или в случае длительного пребывания в стационаре перед наступлением смерти. Ошибочная трактовка давности повреждений костей черепа и головного мозга при условии смерти пострадавших после длительных сроков гос-питализации и выраженных признаках заживления значительно затрудняет решение вопроса об объеме причиненных повреждений в конкретном случае и последовательности их образования, а следовательно, и о мере ответственности лица (лиц), нанесшего (нанесших) эти повреждения.
По нашим данным, чувствительность, специфичность и точность КТ при диагностике переломов костей черепа составили 83,2% (75,8—90,6% при доверительной вероятности 95%), 94,7% (83,9—100%) и 85% (78,4—91,6%) соответственно; при повреждениях головного мозга чувствительность 94,8% (90,7—98,9%), а точность 91,7% (86,7—96,7%).
Рассчитали чувствительность и специфичность КТ при диагностике переломов костей грудной клетки: 77,7 и 91%, при травме ее органов — 96,7 и 69,4% соответственно. Чувствительность при переломах таза составила 77,8%, а спе-цифичность — 100%.
Расхождения секционных и КТ-находок объясняются субъективными факторами: недоучет и переоценка данных анамнеза, невнимательное изучение полученных результатов, недостаточное использование всех диагностических возможностей техники, в том числе мультипланарной и трехмерной реконструкций. Установлены объективные причины: ограниченность метода КТ; наличие артефактов, зависящих от томографа и случайных движений пациента во время исследования; закономерные изменения выраженности повреждений с течением времени.
Заключение
КТ при СТТ — это метод высоких диагностических возможностей. При производстве судебно-медицинских экспертиз имеют значение не только диагностика травмы, но и выявление всего комплекса составляющих ее повреждений, подробная характеристика каждого из компонентов. Это необходимо для суждения о тяжести вреда, причиненного здоровью человека, а также о механизме, давности и последовательности образования повреждений. Именно поэтому метод КТ нельзя назвать достаточным и исчерпывающим; основываться только на его результатах при решении ряда судебно-медицинских вопросов нельзя. Важно учитывать, что характер и объем повреждений определяются особенностями воздействия травмирующего предмета на тело пострадавшего в определенных условиях окружающей среды (биомеханика травмы). Знание основ биомеханики травмы позволит специалисту, исходя из анамнеза, предположить характер и тяжесть травмы. В ходе производства судебно-медицинских экспертиз (по материалам дела, живых лиц, трупов лиц, проходивших длительное лечение) необходимо анализировать рентгенограммы и изображения, сохраненные на цифровом носителе, с привлечением высококвалифицированного специалиста. Даже соблюдение всех этих условий не гарантирует достоверной диагностики повреждений, установления их характера, давности и решения других вопросов, возникающих у органов следствия и суда.
КТ не может быть альтернативой традиционному судебно-медицинскому вскрытию. Только сочетание этих двух методов позволит повысить точность исследования, став новым «золотым стандартом», и сократит продолжительность работы в секционном зале в случаях насильственной смерти.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.