Посмертная диагностика черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и установление ее механизма по особенностям выявленных повреждений является одним из наиболее важных вопросов судебно-медицинской экспертизы [1]. Особую сложность представляют случаи ЧМТ с формированием диффузного аксонального повреждения (ДАП) в условиях внезапного поступательного и/или ротационного смещения головы относительно туловища. ДАП возникает как при отсутствии прямого контакта головы с травмирующим предметом, так и при наличии контакта, формирующего дальнейшее высокоамплитудное движение головы, являющееся доминирующим в механогенезе ДАП.

Экспериментальными, клиническими и морфологическими исследованиями установлено, что при ДАП в 90% случаев повреждается мозолистое тело (МТ) [2—3]. Существующие общепринятые методы секционного исследования головного мозга [4] не включают всестороннее анатомо-топографическое изучение МТ. Так, методы по Громову, Буяльскому, Свешникову, Попову не предусматривают поисковые разрезы МТ. Используют наиболее распространенный метод Фишера, а также метод Курвиля, при которых МТ исследуют только на 4 срезах, при методе Питре — на трех, а методом Снесарева — на одном поперечном разрезе во фронтальной плоскости. Метод Остертага предусматривает один косопоперечный разрез толщи МТ. При методе Науменко-Грехова после трех основных разрезов, один из которых проходит через ствол МТ, производят множество последующих фронтальных серийных срезов головного мозга с шагом 1—2 см. П.О. Ромодановский [5] рекомендует продольный разрез МТ в сагиттальной плоскости и последующие множественные поперечные разрезы во фронтальной плоскости разделенных больших полушарий мозга с половинами МТ.

Таким образом, ни один из традиционных методов секционного исследования головного мозга не предусматривает визуализацию МТ как целостной структуры с сохранением на разрезах анатомо-топографических соотношений отделов (колено, ствол и валик) и поверхностей — дорсальной и вентральной.

По мнению П.О. Ромодановского [5], особо важное диагностическое значение для обоснования механогенеза и экспертной объективизации обстоятельств причинения травмы головного мозга имеет выявление конкретных зон повреждений МТ, их морфологии и локализации.

При проведении судебно-медицинской экспертизы трупа пострадавших с ДАП отсутствуют унифицированная методика секционного исследования МТ. Нет рациональной схемы забора его зон для гистологического исследования с целью выявления изменений в нем с учетом особенностей анатомической архитектоники, что необходимо для объективизации механогенеза данного вида ЧМТ.

Цель работы — установить наиболее рациональный и эффективный способ секционного исследования МТ при ДАП и схему забора его зон для микроскопического исследования с целью определения анатомо-топографической локализации повреждений, их морфологической характеристики для объективизации ДАП.

Материал и методы

Изучили головной мозг 41 мужчины и 15 женщин в возрасте от 21 года до 75 лет, умерших в стационаре в период от 2 до 16 сут после травмы от ДАП, установленного клинически и инструментальными методами.

Все случаи характеризовались клинически длительным коматозным состоянием с момента травмы и в различной степени выраженными стволовыми симптомами.

Для установления анатомо-топографической локализации повреждений МТ, определения их морфологических характеристик изучаемые случаи разделили на две равные группы: в 1-й группе МТ изучали традиционными методами секционного исследования головного мозга (Фишера, Курвиля, Питре, Науменко-Грехова), во 2-й группе — предлагаемым нами способом.

Результаты и обсуждение

В результате исследований в 1-й группе наблюдений повреждения в МТ в виде мелкоочаговых кровоизлияний выявили макроскопически в 14 (50%) случаях, микроскопически — в 18 (64%), а во 2-й группе в 25 (89%) и 28 (100%) случаях соответственно.

Полученные статистические данные свидетельствуют о целесообразности и эффективности использования предлагаемого нами оригинального способа исследования МТ. Суть способа заключается в следующем. После извлечения головного мозга из полости черепа отсекают стволовой отдел мозга на уровне его ножек одним поперечным плоскостным разрезом. Большой мозг укладывают базальной поверхностью на препаровальный столик затылочными долями к прозектору. Полушария большого мозга разводят в стороны, расширяя срединную щель мозга и обнажая МТ. Оценивают состояние мягкой оболочки мозга в пределах срединной щели мозга и дорсальную поверхность МТ. Располагают лезвие большого ампутационного ножа вдоль срединной щели, вплотную прижимая его плоскость к поверхности поясной извилины одного из полушарий для сохранения центрально расположенной прозрачной перегородки. Одним режущим движением производят срединный разрез головного мозга в сагиттальной плоскости, проходящий продольно через МТ и все подлежащие анатомические структуры. Поверхности разреза визуализируют срединные структуры мозга, в том числе МТ, с сохранением их целостности и анатомо-топографических соотношений и наличие в них кровоизлияний. Разделенные полушария укладывают латеральными поверхностями на препаровальный столик базальными поверхностями к прозектору. Затем на медиальной поверхности каждого полушария производят 3 разреза на глубину 1,0±0,2 см, П-образно соединяющиеся друг с другом: 1-й разрез тотчас кверху от МТ вдоль оси его ствола; 2-й — спереди от колена мозолистого тела поперечно оси его ствола; 3-й — тотчас позади валика МТ поперечно оси его ствола. Удерживая лезвие ампутационного ножа в глубине последнего разреза, поворачивают нож на 90° вокруг своей оси, устанавливая плоскость лезвия параллельно медиальной поверхности полушария с режущей кромкой, направленной ко 2-му разрезу. Режущими движениями по плоскости на уровне дна разрезов отделяют прямоугольные фрагменты срединных структур мозга с МТ от полушарий большого мозга в виде пластов толщиной 1,0±0,2 см (рис. 1, на цв. вклейке). Прямоугольные маркированные фрагменты помещают в фиксирующую жидкость (10% раствор забуференного формалина) на 24—48 ч.

Рис. 1. Схема разрезов для выделения прямоугольного фрагмента срединных структур головного мозга, включая мозолистое тело.

Объяснение в тексте.

Далее из каждого фрагмента выделяют ствол МТ с сегментацией его на 2 участка: D1 — ствол до зоны перехода в колено правого фрагмента МТ; D2 — ствол до зоны перехода в валик правого фрагмента МТ; L1 — ствол до зоны перехода в колено левого фрагмента МТ; L2 — ствол до зоны перехода в валик левого фрагмента МТ (рис. 2, на цв. вклейке). Маркированные кусочки направляют на гистологическое исследование.

Рис. 2. Схема сегментации ствола мозолистого тела для гистологического исследования.

Объяснение в тексте.

В случаях прижизненно установленного клинически и по данным инструментальных исследований ДАП макро- и микроскопически в стволе МТ обнаруживают мелкоочаговые кровоизлияния в количестве не менее трех. На сагиттальном срезе МТ эти кровоизлияния преимущественно линейные и полосчатые, ориентированы с различным наклоном от вентральной к дорсальной поверхности (рис. 3, на цв. вклейке).

Рис. 3. Визуализация сагиттального разреза мозолистого тела. Линейно направленные кровоизлияния (указаны стрелками).

Анализ результатов проведенных исследований, сравнительная оценка частоты выявления признаков ДАП различными методами исследования показали, что предлагаемые оригинальный способ секционного исследования МТ и рациональная схема его сегментного забора для гистологического исследования наиболее эффективны в диагностике ДАП.

Заключение

Секционное исследование МТ предложенным нами оригинальным способом является наиболее эффективным методом диагностики ДАП. Это обусловлено возможностью исследования отделов, структур и собственно ткани МТ на всем его протяжении при сохранении анатомо-топографических ориентиров. Предложенная рациональная схема сегментного забора зон МТ для гистологического исследования, основанная на технике секционного способа, позволит подтвердить, а при сложности макроскопического выявления установить признаки ДАП с учетом особенностей архитектоники МТ.

Таким образом, использование предложенного нами оригинального способа секционного исследования МТ с рациональной схемой сегментного забора для гистологического исследования повысит объективность и доказательность судебно-медицинского исследования. Данный способ может быть рекомендован для исследования головного мозга трупов лиц с подозрением на ДАП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.